朱海，黃昕雯，楊榮源，李際強

1.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120；2.祈福醫(yī)院，廣東 廣州 511495

慢性阻塞性肺疾病臨床表型與中醫(yī)證型相關性研究

朱海1，黃昕雯2，楊榮源1，李際強1

1.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120；2.祈福醫(yī)院，廣東 廣州 511495

目的：探討慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的臨床表型與中醫(yī)證型的相關性。方法：收集于本院就診的513例COPD患者的病例資料，采用橫斷面調查研究法設計信息采集表，在對表型特征、證候特征分別進行聚類及描述性統(tǒng)計后，再進行二者的相關性分析。結果：氣道病變?yōu)槁灾夤苎?、有肺氣腫、炎癥反應至少1項為陽性、無二氧化碳潴留等在COPD患者中所占比例較高。慢性支氣管炎、肺氣腫均存在于4類臨床表型中，對區(qū)分不同類別的多維表型意義不大，而年齡、身高質量指數(shù)（BMI）、急性加重次數(shù)、COPD自我評估測試問卷（CAT）評分則有助于區(qū)分不同的多維表型。經(jīng)聚類分析后，中醫(yī)證型可劃分氣陰兩虛、痰熱瘀阻證，脾腎陽虛、痰濁阻肺證，脾腎氣虛、痰濁阻肺證，脾腎陽虛、痰濁瘀阻證4類。臨床表型2與氣陰兩虛，痰熱瘀阻證呈正相關（r=0.90，P=0.042），臨床表型4與脾腎陽虛、痰濁瘀阻證呈正相關（r=0.113，P=0.010）。氣陰兩虛，痰熱瘀阻證與吸煙指數(shù)呈正相關（r=0.133，P=0.010）；脾腎氣虛，痰濁阻肺證與支氣管壁增厚呈正相關（r=0.108，P=0.015）；脾腎陽虛，痰濁瘀阻證與肺氣腫呈負相關（r=-0.122，P=0.006）。結論：COPD患者某一臨床表型要素特征相同的患者，在其他要素方面可能存在明顯的差異。COPD臨床表型與中醫(yī)證型之間有一定的相關性，對制定中西醫(yī)結合個體化治療方案有一定的參考價值。

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）；臨床表型；中醫(yī)證型；相關性

DOI：10.13457/j.cnki.jncm.2016.10.022

一項多中心、大樣本的流行病學調查顯示，我國40歲以上人群中慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的患病率高達8.2%，每年約有幾百萬COPD患者反復發(fā)生急性加重（AECOPD），因COPD死亡的人數(shù)更是每年高達100萬［1］。隨著慢性阻塞性肺疾病全球倡議機構（GOLD）頒布的《慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預防全球策略》的不斷更新，人們已經(jīng)認識到COPD患者在臨床表現(xiàn)、生理學、影像學、對治療的反應、肺功能下降速度和死亡等方面均存在明顯的異質性。這就需要通過一定的方法對疾病進行細分，再對患者實施針對性治療。臨床表型概念的提出有助于闡明COPD患者之間的差異，輔助解決上述問題。另外，基于對表型整體觀、可塑性、異質性、個體化等特征的認識，本研究團隊已從理論層面分析了中醫(yī)證候與COPD臨床表型之間的聯(lián)系［2］。為進一步探討二者之間的相關性，筆者從臨床實踐出發(fā)，進行了歸納、分析和總結。結果報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取2013年1月—2014年2月于廣東省中醫(yī)院急診、呼吸科就診的513例COPD患者為研究對象。男399例，女114例；年齡48～94歲，平均（76.4±8.2）歲；病程3～15年，平均（9.62±4.37）年；身體質量指數(shù)（BMI）13.15～24.31。

1.2診斷標準符合《慢性阻塞性肺疾病全球倡議2011年修訂版解讀》［3］中COPD的診斷標準，肺功能檢查示吸入支氣管擴張劑后第1秒用力呼氣容積占預計值百分比（FEV1/FEV）＜70%，即可確診。若未行肺功能檢查，且年齡＞40歲，則結合呼吸困難、慢性咳嗽、接觸危險因素、COPD家族史等進行診斷。

1.3辨證標準參照《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)證候診斷標準》［4］中肺脾氣虛、肺腎氣虛、肺腎氣陰兩虛以及痰熱壅肺、痰濁阻肺、血瘀證等證候的辨證標準，進行單獨或兼夾證辨證。

1.4納入標準①符合以上診斷標準和辨證標準；②能配合完成調查問卷；③患者自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

1.5排除標準①有智力障礙、認知損害、精神或心理疾患等，不能對自身病史及癥狀進行合理表述者；②依從性差者。

2　研究方法

采用橫斷面調查研究法，設計信息采集表，內容包括臨床表型要素和中醫(yī)證候要素。臨床表型要素包括吸煙指數(shù)、改良版英國醫(yī)學研究委員會呼吸問卷（mMRC）評分、COPD自我評估測試問卷（CAT）評分、急性加重次數(shù)、COPD綜合評估、氣道病變、氣道高反應性、肺氣腫、炎癥反應狀況、機體缺氧狀況、二氧化碳潴留狀況、合并癥情況；中醫(yī)證候要素包括：望、聞、問、切四診信息。收集COPD患者上述各項相關信息并建立數(shù)據(jù)庫。

3　統(tǒng)計學方法

采用PASW Statisics 18.0統(tǒng)計學軟件建立數(shù)據(jù)庫并分析數(shù)據(jù)。采用K-mean聚類方法，分別對COPD的臨床表型及中醫(yī)證型進行聚類分析。計數(shù)資料以頻數(shù)及率表示，采用Pearson或Spearman相關性分析方法分析臨床表型與中醫(yī)證型之間的相關性。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

4　研究結果

4.1臨床表型要素的出現(xiàn)頻數(shù)與百分比見表1。氣道病變?yōu)槁灾夤苎?、有肺氣腫、炎癥反應至少1項為陽性、無二氧化碳潴留等在COPD患者中所占比例較高。

表1　臨床表型要素的出現(xiàn)頻數(shù)與百分比

（上接表1）

4.2臨床表型聚類分組頻數(shù)與表型要素統(tǒng)計見表2。選擇以上對多維表型有意義的要素作為變量，用K-mean聚類法反復進行分析，聚類數(shù)從2～8反復進行對比。最終選擇“全身炎癥反應、慢性支氣管炎、支氣管擴張、支氣管壁增厚、肺氣腫、支氣管哮喘、吸煙指數(shù)、BMI、mMRC評分、CAT評分、每年急性加重次數(shù)、機體缺氧、二氧化碳潴留、合并癥總數(shù)、年齡”作為變量且聚為4個表型分類。結果表明，慢性支氣管炎、肺氣腫均存在于4類臨床表型中，對區(qū)分不同類別的多維表型意義不大，而年齡、BMI、急性加重次數(shù)、CAT評分則有助于區(qū)分不同的多維表型。

表2　臨床表型聚類分組頻數(shù)與表型要素統(tǒng)計

4.3中醫(yī)證型聚類分組頻數(shù)與證候要素統(tǒng)計見表3。將中醫(yī)四診所得的94項中醫(yī)證候要素作為變量，剔除10例無可用中醫(yī)證候要素且未進行辨證的病例，對信息完整的503例患者的資料，采用K-mean聚類法反復進行分析，聚類數(shù)從2～8反復進行對比。由2名經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)生結合證候要素選擇聚為4類，并給出聚類證型，分別為氣陰兩虛、痰熱瘀阻證，脾腎陽虛、痰濁阻肺證，脾腎氣虛、痰濁阻肺證，脾腎陽虛、痰濁瘀阻證。

表3　中醫(yī)證型聚類分組頻數(shù)與證候要素統(tǒng)計

4.4臨床表型與中醫(yī)證型相關性分析見表4。臨床表型2與氣陰兩虛、痰熱瘀阻證呈正相關（r=0.90，P=0.042），臨床表型4與脾腎陽虛、痰濁瘀阻證呈正相關（r=0.113，P=0.010）。

表4　COPD臨床表型與中醫(yī)證型相關性分析

4.5臨床表型要素與中醫(yī)證型相關性分析見表5。氣陰兩虛、痰熱瘀阻證與吸煙指數(shù)呈正相關（r=0.133，P=0.010）；脾腎氣虛、痰濁阻肺證與支氣管壁增厚呈正相關（r=0.108，P= 0.015）；脾腎陽虛、痰濁瘀阻證與肺氣腫呈負相關（r=-0.122，P=0.006）。

5　討論

近年來，COPD臨床表型的研究在國內外受到廣泛關注，但因COPD患者病情復雜，多數(shù)情況下可能同時表現(xiàn)出幾種表型。若僅從單一表型角度進行判斷，必然不能滿足臨床診療的需求。由此，較多研究者已提出建立COPD多維表型的策略。本研究納入的COPD臨床表型要素主要包括年齡、BMI、吸煙指數(shù)、mMRC評分、CAT評分、急性加重次數(shù)、COPD綜合評估、氣道病變、氣道高反應性、肺氣腫、炎癥反應情況、機體缺氧狀況、二氧化碳潴留狀況及合并癥情況，體現(xiàn)了多維表型的概念。COPD臨床表型聚類分析結果表明，慢性支氣管炎、肺氣腫在COPD患者中的發(fā)生率均非常高，且均存在于4類臨床表型中，但對區(qū)分不同類別的多維表型意義不大，而年齡、BMI、急性加重次數(shù)、CAT評分則有助于區(qū)分不同的多維表型。

實際上，聚類分析應用于COPD多維表型的大樣本研究早已有研究報道，Burgel PR等［5］納入322例COPD病例，選取與疾病相關的8個變量（年齡、吸煙指數(shù)、FEV1%pred、BMI、急性加重次數(shù)、呼吸困難評分、健康狀態(tài)SGRQ評分、抑郁狀態(tài)評分）。應用聚類分析的方法分為4類：年輕/重度/低體重組、年輕/中度/正常體重組、老年/輕度/超重組、老年/中度/超重組。其結果與本研究結果具有共性，提示具有某一種相同表型要素特征的患者，在其他表型要素方面可能存在明顯的差異，故研究多維表型對于COPD的診治及評估具有重要意義。

另外，基于COPD的臨床表型與中醫(yī)證型的分類方法有相似之處，有研究者提出可以借鑒臨床表型研究的方法開展COPD的中醫(yī)證候研究，或者將表型研究與中醫(yī)證候研究相結合，探討二者之間的相關性。從本研究對COPD臨床表型與中醫(yī)證候證型的相關性分析可見，在同樣存在“慢性支氣管炎、肺氣腫、營養(yǎng)狀況良好”的患者中，“頻發(fā)急性加重、重度影響生命質量”的患者以“氣陰兩虛、痰熱瘀阻證”為多；“非頻發(fā)急性加重、輕度影響生命質量”的患者則以“脾腎陽虛、痰濁瘀阻證”為多。進一步分析中醫(yī)證型與臨床表型要素之間的相關性，發(fā)現(xiàn)COPD患者中吸煙者更常見氣陰兩虛、痰熱瘀阻證，肺氣腫患者少見脾腎陽虛、痰濁瘀阻證，支氣管壁增厚則有可能與脾腎氣虛、痰濁阻肺證相關。

表5　臨床表型要素與中醫(yī)證型相關性分析

以上研究結果對認識COPD臨床表型與中醫(yī)證型之間的相關性提供了有利依據(jù)，但受本研究納入病例的代表性及資料完整性等的影響，研究結果有待今后大樣本臨床研究的驗證。

［1］周新.慢性阻塞性肺疾病急性加重的診斷與治療進展［J］.上海醫(yī)學，2007，30（9）：649-651.

［2］楊榮源，李際強，劉云濤.淺議慢性阻塞性肺病表型研究中體現(xiàn)的中醫(yī)學辨證理論［J］.新中醫(yī)，2014，46（7）：3-4.

［3］陳建，王廣發(fā).慢性阻塞性肺疾病全球倡議2011修訂版解讀［J］.中國醫(yī)學前沿雜志：電子版，2012，4（1）：42-44.

［4］中華中醫(yī)藥學會內科分會肺系病專業(yè)委員會.慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)證候診斷標準（2011版）［J］.中醫(yī)雜志，2012，53（2）：177-178.

［5］ Burgel PR，Paillasseur JL，Caillaud D，et al.Clinical COPD phenotypes：a novel approach using principal component and cluster analyses［J］.European Respiratory Journal，2010，36（3）：531-539.

（責任編輯：吳凌，劉迪成）

R563

A

0256-7415（2016）10-0056-04

2016-06-17

廣東省科技計劃項目（2014KT1505）；國家中醫(yī)臨床研究基地業(yè)務建設科研專項項目（JDZX2012034）

朱海（1973-），女，副主任醫(yī)師，主要從事呼吸內科臨床與研究工作。

李際強，E-mail：lijiqiangjizhen@163.com。