李海霞

間斷并延緩撤離、直接撤離nCPAP對新生兒呼吸窘迫綜合征呼吸支持效果的比較

李海霞①

目的：比較間斷并延緩撤離、直接撤離經鼻持續(xù)氣道正壓通氣（nCPAP）對新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）的呼吸支持效果，旨在為NRDS的臨床治療提供參考。方法：選取NRDS患兒102例，隨機分入A、B組，每組各51例。經機械通氣并肺表面活性物質（PS）治療，患兒病情穩(wěn)定，且nCPAP參數達標并維持48 h，可考慮撤離nCPAP。A組予以間斷并延緩撤離nCPAP，B組予以直接撤離nCPAP。比較兩組撤離nCPAP失敗率、再插管率、氧療時間、住院時間、住院費用及治療過程中的并發(fā)癥。結果：A、B組撤離nCPAP失敗率分別為5.88%、19.61%，再插管率分別為3.92%、15.69%，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（ χ2=4.32、3.99，P＜0.05）。A組氧療時間、住院時間、住院費用均少于B組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（t=3.43～4.90，P＜0.05）。A、B組的并發(fā)癥發(fā)生率分別為52.94%、56.86%，兩組的VAP、敗血癥、肺出血、BPD發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（ χ2=0.00～0.18，P＞0.05）。結論：間斷并延緩撤離nCPAP對NRDS患兒具有較好的呼吸支持效果，適當延長了nCPAP的支持，降低了撤離nCPAP的失敗率和再插管率，并未增加并發(fā)癥的發(fā)生率，減少了對氧療的需求，縮短了住院時間，節(jié)省了住院費用，對NRDS的臨床治療具有一定的借鑒意義。

新生兒呼吸窘迫綜合征； 輔助通氣； 撤機； 肺表面活性物質

First-author's address：Mudan District's Maternal and Child Health Care Hospital，Heze 274000，China

新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress sydrome，NRDS）是新生兒科的常見病種，以孕周不足37周的新生兒最為常見，《歐洲早產兒呼吸窘迫綜合征管理指南（2013）》［1］推薦序貫“氣管插管-表面活性物質-拔管無創(chuàng)通氣”（Intubate-Surfactant-Extubate，INSURE）治療。對于病情穩(wěn)定的NRDS患兒，應盡早拔除氣管插管，改用無創(chuàng)的通氣方式［2］。目前，臨床普遍采用經鼻持續(xù)氣道正壓通氣（nasal continuous positive airway pressure，nCPAP）作為NRDS的初始呼吸支持模式［3］，截至目前關于nCPAP的撤離方式研究尚不多見。臨床實踐中，筆者比較了間斷并延緩撤離nCPAP、直接撤離nCPAP對NRDS患兒的呼吸支持效果，結果顯示間斷并延緩撤離的支持效果可能更佳，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年9月-2015年12月在菏澤市牡丹區(qū)婦幼保健院新生兒監(jiān)護室（NICU）符合條件的NRDS患兒102例，采用隨機數字表法將納入的患兒分為A、B組，每組各51例。A組中男27例，女24例；分娩時孕周（32.7±2.1）周，轉入NICU時間（27.5±5.6）h，體質量（2.3±0.4）kg，1 min Apgar評分（8.2±0.7）分，5 min Apgar評分（9.2±0.2）分。B組中男25例，女26例；分娩時孕周（32.5±2.2）周，轉入NICU時齡（26.9±5.4）h，體質量（2.4±0.3）kg，1 min Apgar評分（8.3±0.6）分，5 min Apgar 評分（9.2±0.1）分。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，所有患兒監(jiān)護人均自愿同意參加本研究，并簽署知情同意書。兩組患兒的性別構成、分娩時孕周、體質量等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2相關標準 （1）納入標準：①符合邵肖梅等［4］主編的《實用新生兒學》第4版關于NRDS的診斷標準，Ⅲ～Ⅳ度，經過治療目前已經符合應用無創(chuàng)通氣的指征；②出生≤28 d；③患兒家屬同意參加本研究。（2）排除標準：①由感染、胎糞吸入、濕肺或產時窒息、復雜性先天性心臟病、呼吸肌麻痹、其他先天畸形等明確原因導致的呼吸窘迫；②嚴重宮內感染、出血性疾病或出血傾向、遺傳代謝病，或其他嚴重的疾病或并發(fā)癥；③同期參與其他臨床試驗者。（3）脫落標準：①入院后24 h內死亡患兒；②中途轉院或退出研究者；③資料不全影響療效判斷者。

1.3方法 早期行常規(guī)治療措施使新生兒度過極期［5］，包括進入NICU后均接受經口氣管插管，連接瑞士哈美頓新生兒/小兒呼吸機給予正壓通氣支持，并早期給予豬肺磷脂混懸液（商品名：固爾蘇，意大利凱西制藥公司）治療，劑量200 mg/kg，經氣管導管一次性快速注入。應用美國GE多功能監(jiān)測儀持續(xù)監(jiān)測生命體征，監(jiān)測動脈血氣指標，及時調整機械通氣模式及參數，維持血氣指標基本正常和經皮血氧飽和度（SpO2）88%～95%。待臨床癥狀及胸部X線片改善，呼吸機參數達到：吸氣峰壓（PIP）14～15 cm H2O，呼氣末正壓（PEEP）4～5 cm H2O，呼吸頻率（RR）20次/min，吸入氧濃度（FiO2）0.21～0.30，此時中止機械通氣，改行nCPAP輔助通氣（英國EME公司Infant Flow System CPAP 呼吸機），參數設置：PEEP 5～6 cm H2O，依據上述SpO2目標范圍或動脈血氧分壓（PaO2）目標范圍（50～80 mm Hg）調節(jié)FiO2。當患兒病情穩(wěn)定，nCPAP參數降至：FiO20.21，PEEP 5 cm H2O，患兒自主呼吸平穩(wěn)，無呼吸暫停，血氣分析基本正常，SpO288%～95%，維持48 h，即可考慮撤離nCPAP［6］。（1）A組予以間斷并延緩撤離nCPAP［7］：①撤離第1天：試停nCPAP 1 h/次，3次/d，期間鼻導管吸氧，參數設置：FiO20.23，流量0.5 L/min；②撤離第2天：若撤離第1天后患兒病情穩(wěn)定，第2d改為每次試停nCPAP 2 h/次，3次/d，鼻導管吸氧，參數設置同第1d；③撤離第3天：若撤離第2天后患兒病情穩(wěn)定，第3天改為試停nCPAP 3 h/次，3次/d，鼻導管吸氧，參數設置同第1天；④撤離第4天：若撤離第3天后患兒病情穩(wěn)定，第4天直接撤離nCPAP。試停期間，若患兒病情不穩(wěn)定，則改為前1天方案，逐步延緩直至完全撤離nCPAP，上述延緩撤離允許在1周內完成，繼而完全改為鼻導管吸氧。（2）B組予以直接撤離nCPAP，改為鼻導管吸氧，參數設置同A組。

1.4觀察指標 （1）撤離nCPAP成功的標準：撤離nCPAP后，患兒鼻導管吸氧（FiO20.23，流量0.5 L/min），自主呼吸平穩(wěn)，無呼吸暫停，SpO288%～95%，血氣分析正常，至少維持7 d［7］。（2）撤離nCPAP失敗的標準：撤離nCPAP后7 d內，出現以下任一情況均考慮為撤離失敗，需要再行nCPAP治療，甚至接受再次氣管插管機械通氣治療：①患兒出現呼吸困難，如呼吸急促（持續(xù)＞60次/min）、三凹征陽性；②有頻繁呼吸暫停發(fā)生（＞2次/h）；③對需氧要求增加（FiO2＞0.40）才能維持SpO288%～95%，或血氣分析顯示PaCO2＞55 mm Hg，且pH＜7.25。（3）記錄兩組再插管患兒例數、氧療時間、住院時間、住院費用及治療過程中的并發(fā)癥，如呼吸機相關性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）、敗血癥、肺出血、支氣管肺發(fā)育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）、腹脹、死亡等。

1.5統(tǒng)計學分析 使用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數據處理，計量資料采用（±s）表示，正態(tài)分布資料的組間比較采用非配對t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組患兒的觀察指標比較 A、B組撤離nCPAP失敗率分別為5.88%、19.61%，再插管率分別為3.92%、15.69%，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（ χ2=4.32、3.99，P＜0.05）。A組氧療時間、住院時間、住院費用均少于B組，差異均有統(tǒng)計學意義（t=3.43～4.90，P＜0.05），見表1。

2.2兩組患兒的并發(fā)癥發(fā)生情況比較 治療過程中，兩組均無患兒死亡，并發(fā)癥主要包括VAP、敗血癥、肺出血、BPD等，未見顱內出血、早產兒視網膜?。≧OP）等其他嚴重并發(fā)癥，A、B組并發(fā)癥發(fā)生率分別為52.94%、56.86%，比較差異均無統(tǒng)計學意義（ χ2=0.00～0.18，P＞0.05），見表2。

表1　兩組患兒的觀察指標比較

表2　兩組患兒治療過程中并發(fā)癥比較 例（%）

3 討論

新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress sydrome，NRDS）又稱新生兒肺透明膜病，多見于孕周不足37周的新生兒，因患兒肺發(fā)育不成熟、肺表面活性物質（pulmonary surfactant，PS）合成與分泌不足［8］，由此導致肺順應性下降，肺泡萎陷，肺泡內通換氣功能不足，引發(fā)氧合功能不足及CO2潴留而致進行性呼吸窘迫，是早產兒最常見的呼吸危重癥，也是導致早產兒死亡的主要原因之一［9］。

良好的呼吸管理是NRDS治療成功的關鍵，也是決定早產兒近遠期預后的重要因素［10］。目前，臨床共識普遍推薦使用無創(chuàng)通氣聯(lián)合PS治療輕中度NRDS［11］，循證醫(yī)學（Evidence based medicine，EBM）證據表明該方案具有較好的臨床療效和較低的死亡率［12］。截至目前，關于nCPAP的撤離方式尚缺乏共識理念，國外報道有逐漸降低氣道壓力、逐漸增加脫離nCPAP時間（graded-time-off），或兩者的結合等［13-15］。國內臨床醫(yī)師多依據經驗或試探性撤離，如隨著患兒病情的好轉，逐漸降低相關參數直至撤離，進而改為高流量鼻導管吸氧，再切換到低流量鼻導管吸氧；也有直接改為低流量鼻導管吸氧，或直接不再予以吸氧?；谠绠a兒及NRDS的病理生理特點，并結合臨床實踐，本文認為由于NRDS患兒呼吸器官解剖結構及生理功能尚不成熟，呼吸肌力量薄弱，且出生后長時間內依賴呼吸機輔助呼吸，以及能量攝入不足［16］，一旦直接脫離nCPAP的支持，患兒呼吸系統(tǒng)可能難以滿足機體需要，而因此誘發(fā)呼吸暫停。間斷并延緩撤離nCPAP，在此過程中為患兒提供了一個漸進性的鍛煉呼吸肌做功的機會，逐步加大呼吸肌做功的強度，由此提高了患兒呼吸器官脫機后的適應性，有助于減少呼吸暫停的發(fā)生。間斷并延緩撤離nCPAP的目的在于降低撤離失敗率，縮短有創(chuàng)機械通氣和氧療時間。文獻［17］報道顯示，一旦nCPAP撤離失敗，患兒需要接受再插管行機械通氣和更長時間的氧療。

本文結果顯示，A組撤離nCPAP失敗率、再插管率，以及氧療時間、住院時間、住院費用均少于B組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這表明間斷并延緩撤離nCPAP可以有效降低撤離nCPAP的失敗，避免再次插管機械通氣，也縮短了氧療時間和住院時間，節(jié)省了住院費用。在并發(fā)癥方面，間斷并延緩撤離nCPAP并未增加VAP、敗血癥、肺出血等并發(fā)癥的發(fā)生率，這與類似文獻［18-20］研究結果是一致的。

綜上所述，可見間斷并延緩撤離nCPAP對NRDS患兒具有較好的呼吸支持效果，適當延長了nCPAP的支持，降低了撤離nCPAP的失敗率和再插管率，并未增加并發(fā)癥的發(fā)生率，減少對氧療的需求，縮短了住院時間，節(jié)省了住院費用，對NRDS的臨床治療具有一定的借鑒意義。

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Comparasion on Respiratory Support of Patients with Neonatal Respiratory Distress Syndrome by Interrupted and Delayed Evacuation or Direct Evacuation of nCPAP

LI Hai-xia.//Medical Innovation of China，2016，13（28）：137-140

Objective：To compare the respiratory support on neonatal respiratory distress syndrome（NRDS） by interrupted and delayed evacuation or direct evacuation of nasal continuous positive airway pressure（nCPAP）， to provide reference for NRDS’ clinical treatment. Method：102 cases with NRDS were selected，they were randomly divided into group A and B，51 cases in each group. After treatment by mechanical ventilation and pulmonary surfactant（PS），when the patients’ conditions were stable， and nCPAP's parameters reached the standard for 48 h，it was considered to withdrawal nCPAP.Patients in group A were given interrupted and delayed evacuation of nCPAP，and patients in group B were given direct evacuation of nCPAP.Failure rates of withdrawal nCPAP，re-intubation rate， duration of oxygen therapy， hospital stays， hospitalization expenses，and complications during treatment of two groups were compared.Result：Failure rates of withdrawal nCPAP in group A and B were respectively 5.88% and 19.61%，reintubation rate were respectively 3.92% and 15.69%，the differences were statistically significant（ χ2=4.32，3.99；P＜0.05）.Duration of oxygen therapy， hospital stays and hospitalization expenses in group A were all less than that in group B，the difference was statistically significant（t=3.43～4.90，P＜0.05）.Total complication rates in group A and B were respectively 52.94% and 56.86%，there were no statistical difference on total complication rates，the rates of VAP，septicemia，pulmonary hemorrhage and BPD（ χ2=0.00～0.18，P＞0.05）.Conclusion：It has better respiratory support effect on NRDS by interrupted and delayed evacuation of nCPAP，extends nCPAP's support time appropriately，reduces withdrawal nCPAP's failure rates and re-intubation rates，yet without increasing complications incidence，also decreases the oxygen therapy demand，shortens hospital stays，and saves hospitalization expenses，so it has some reference on NRDS’clinical treatment.

Neonatal respiratory distress syndrome； Assisted ventilation； Withdrawal ventilator；Pulmonary surfactant

①山東省菏澤市牡丹區(qū)婦幼保健院 山東 菏澤 274000

李海霞

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.28.039

（2016-07-15） （本文編輯：周亞杰）