江斌畢敏李劍鵬陳漢水張藝丹童綏君

AOP腦梗死臨床分析研究

江斌①畢敏①李劍鵬①陳漢水①?gòu)埶嚨あ偻椌?/p>

目的：研究Percheron動(dòng)脈（AOP）腦梗死的臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素和預(yù)后，同時(shí)與單側(cè)旁正中丘腦梗死進(jìn)行對(duì)照研究。方法：選取2010年3月-2015年6月本院收治的AOP腦梗死患者20例作為A組，另?yè)駟蝹?cè)旁正中丘腦梗死患者24例作為B組，通過(guò)臨床資料及磁共振明確診斷，比較兩組患者臨床表現(xiàn)、神經(jīng)功能缺損程度及治療90 d后預(yù)后情況。結(jié)果：AOP梗死特征性表現(xiàn)為雙側(cè)旁正中丘腦梗死伴或不伴中腦旁正中區(qū)梗死，臨床主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙、遺忘及眼肌麻痹；A組心房纖顫發(fā)生率高于B組，兩組24 h、3 d 美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分及治療90 d改良RANKIN量表（mRS）評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：AOP腦梗死是特殊類(lèi)型的丘腦梗死，臨床表現(xiàn)較單側(cè)旁正中丘腦梗死嚴(yán)重，預(yù)后差。

AOP梗死； 旁正中丘腦梗死； 栓塞性腦梗死； 危險(xiǎn)因素； 預(yù)后

First-author's address：The First Affiliated Hospital of Xiamen University，Xiamen 361003，China

丘腦是間腦中體積最大的灰質(zhì)團(tuán)塊，由獨(dú)立分化的神經(jīng)核組成，纖維聯(lián)系復(fù)雜，是運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)和感覺(jué)傳導(dǎo)皮質(zhì)下中樞，同時(shí)大腦皮層、上行網(wǎng)狀系統(tǒng)、邊緣系統(tǒng)也受其影響［1-2］。丘腦主要由4個(gè)血管進(jìn)行支配，其中旁正中動(dòng)脈起于大腦后動(dòng)脈P1段，主要供應(yīng)丘腦背內(nèi)側(cè)核群和丘腦中央髓核群［3-4］。丘腦旁正中動(dòng)脈血管變異多見(jiàn)，其閉塞引起腦梗死的臨床癥狀及影像表現(xiàn)形式多樣。Percheron研究提出，一側(cè)大腦后動(dòng)脈P1段的單支共干丘腦穿通動(dòng)脈供應(yīng)雙側(cè)旁正中丘腦伴或者不伴供給中腦旁正中區(qū)的動(dòng)脈稱(chēng)作AOP動(dòng)脈（Artery of Percheron）［5］。有研究于1973年首次報(bào)道了1例以“意識(shí)障礙、遺忘、垂直注視麻痹”為主要特征的女性患者［6］。但是Percheron動(dòng)脈腦梗死的臨床表現(xiàn)、影像特點(diǎn)、預(yù)后轉(zhuǎn)歸目前仍研究較少，它與單側(cè)旁正中丘腦梗死的區(qū)別尚無(wú)報(bào)道，本研究回顧性對(duì)本院2010年-2015年間收治的Percheron動(dòng)脈腦梗死及單側(cè)旁正中丘腦梗死病例進(jìn)行臨床分析研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年3月-2015年6月本院收治的Percheron動(dòng)脈腦梗死住院患者20例作為A組，經(jīng)顱腦MRI證實(shí)雙側(cè)旁正中丘腦梗死，伴或不伴中腦梗死，排除存在丘腦、中腦以外部位的梗死病灶及感染、腫瘤、代謝等因素所致丘腦病變，其中男12例，女8例，平均年齡（66.9±5.6） 歲。另?yè)駟蝹?cè)旁正中丘腦梗死住院患者24例作為B組，其中男14例，女10例，平均年齡（67.5±6.8）歲。兩組性別和平均年齡方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者均由神經(jīng)內(nèi)科與影像學(xué)醫(yī)師共同確定，臨床表現(xiàn)由2名神經(jīng)內(nèi)科專(zhuān)科醫(yī)師進(jìn)行確認(rèn)。本研究已通過(guò)本院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2方法 采用Siemens公司3.0 T超導(dǎo)磁共振進(jìn)行顱腦磁共振成像檢查，分別采集T1WI、T2WI、DWI掃描信號(hào)，并采用磁共振斷層血管成像三維時(shí)間飛越法（3D-TOF）進(jìn)行MRA掃描。血液生化、纖維蛋白原（FIB）及低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）檢測(cè)：采用8HITACHI（日立）7600-020型全自動(dòng)生化分析儀，留取患者清晨空腹血液進(jìn)行檢測(cè)。空腹血糖正常值為3.8～6.1 mmol/L；Fib 正常值為2～4 g/L；LDL-C 正常值為2.06～3.36 mmol/L。神經(jīng)功能評(píng)估：于發(fā)病24 h內(nèi)和發(fā)病第3天通過(guò)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）分別評(píng)定患者神經(jīng)功能缺損程度，NIHSS評(píng)分根據(jù)卒中后患者意識(shí)、眼球活動(dòng)、肢體活動(dòng)、語(yǔ)言、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)等情況進(jìn)行評(píng)分，總分31分，分值越高說(shuō)明損害程度越重。梗死90 d后進(jìn)行隨訪(fǎng)，采用改良RANKIN量表評(píng)分（mRS）評(píng)估患者預(yù)后，0～Ⅰ級(jí)為預(yù)后良好，Ⅱ～Ⅵ級(jí)為預(yù)后不良［7-8］。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較 兩組患者高血壓病、2型糖尿病、高纖維蛋白血癥及高脂血癥比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；A組心房纖顫例數(shù)高于B組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。A組患者臨床資料中可見(jiàn)AOP梗死特征性的雙側(cè)旁正中丘腦梗死伴或不伴中腦旁正中區(qū)梗死，符合Percheron動(dòng)脈支配區(qū)域。

表1　兩組患者一般資料比較 例

2.2兩組患者臨床表現(xiàn)比較 入院后對(duì)患者臨床癥狀體征進(jìn)行分析，A組意識(shí)障礙和遺忘均高于B組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組眼肌麻痹（垂直性）和情感變化比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2　兩組患者臨床表現(xiàn)比較 例（%）

2.3兩組患者NIHSS評(píng)分比較 A組24 h NIHSS評(píng)分為（24.14±0.81）分，高于B組的（7.14±0.35）分；A組治療3 d后NIHSS評(píng)分為（22.33±0.45）分，高于B組的（6.68±0.24）分，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明A組起病時(shí)癥狀較B組重，且治療后癥狀改善較B組差。

2.4兩組患者預(yù)后情況比較 患者治療90 d后進(jìn)行隨訪(fǎng)，A組改良mRS評(píng)分Ⅱ～Ⅴ級(jí)18例（90.0%），B組改良RANKIN量表評(píng)分0～I(xiàn)級(jí)為22例（91.7%），提示B組遺留生活能力及依賴(lài)程度輕于A組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3　兩組患者治療90 d后mRS評(píng)分比較 例

3 討論

AOP（Artery of Percheron）動(dòng)脈腦梗死是一種少見(jiàn)的特殊旁正中丘腦梗死，主要表現(xiàn)為雙側(cè)旁正中丘腦梗死伴或者不伴中腦旁正中區(qū)梗死。其中顱腦MRI出現(xiàn)“中腦V字征”對(duì)AOP具有重要提示意義［9］。Sehuster 于 1973 年首次報(bào)道Percheron動(dòng)脈梗死病例。相關(guān)報(bào)道1260例腦梗死中，AOP梗死也僅有9例［10］。Kumral等［11］報(bào)道Percheron動(dòng)脈梗死也僅占所有腦梗死的 0.6%。Lazzaro等［12］報(bào)道4089例腦梗死中也只有明確診斷37例AOP梗死，占0.8%，可見(jiàn)Percheron動(dòng)脈腦梗死在臨床中較為少見(jiàn)。

筆者研究發(fā)現(xiàn)，突發(fā)意識(shí)障礙19例（95.0%）是AOP梗死最常見(jiàn)癥狀，主要與丘腦雙側(cè)板內(nèi)核和中央正中核受損有關(guān)，導(dǎo)致網(wǎng)狀激活系統(tǒng)沖動(dòng)中斷，可表現(xiàn)為昏迷、昏睡、嗜睡等意識(shí)障礙表現(xiàn)。文獻(xiàn)［13］報(bào)道，AOP梗死引起的意識(shí)障礙程度較重，表現(xiàn)為波動(dòng)性。遺忘13例（65%）也是AOP梗死中常見(jiàn)癥狀，可表現(xiàn)為虛構(gòu)、順逆行性遺忘，可能與乳頭丘腦束、背內(nèi)側(cè)核及髓板內(nèi)核受損有關(guān)［14-15］。患者記憶障礙功能僅損害部分日常生活，影響較小，考慮這可能與大腦皮質(zhì)代償丘腦背內(nèi)側(cè)核團(tuán)相關(guān)功能有關(guān)。眼肌麻痹13例（65.0%）在AOP梗死中也較常見(jiàn)，中腦受損導(dǎo)致動(dòng)眼神經(jīng)損害可能與眼肌麻痹表現(xiàn)相關(guān)，有報(bào)道稱(chēng)垂直性眼肌麻痹是中腦頂蓋受累所致［16］。情感改變6例（30.0%）在AOP梗死中可見(jiàn)，情感變化多表現(xiàn)為反應(yīng)遲緩、情感冷漠等抑制性表現(xiàn)，可能與丘腦-邊緣系統(tǒng)環(huán)路中斷有關(guān)［17］。其他AOP梗死文獻(xiàn)［18］報(bào)道中，也可見(jiàn)丘腦性失語(yǔ)、肢體活動(dòng)障礙、瞳孔變化等其他臨床癥狀體征。本院AOP梗死患者中也可見(jiàn)3例肢體活動(dòng)障礙和2例瞳孔變化，這考慮與錐體束及中腦動(dòng)眼神經(jīng)核團(tuán)損害有關(guān)，這些患者未見(jiàn)相關(guān)責(zé)任病灶梗死，具體原因可能是因?yàn)樗[波及臨近組織導(dǎo)致。

兩組患者的24 h、3 d NIHSS評(píng)分及梗死90 d后隨訪(fǎng)mRS評(píng)分比較可見(jiàn)AOP梗死組均高于單側(cè)旁正中丘腦梗死組，考慮可能與兩組梗死面積不同或梗死后水腫、細(xì)胞毒性影響臨近組織有關(guān)。

比較兩組患者病因發(fā)現(xiàn)，AOP梗死組心房纖顫發(fā)生率高于單側(cè)旁正中丘腦梗死組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Weidauer等［19］認(rèn)為心源性栓塞為AOP梗死的主要病因，但文獻(xiàn)［10］認(rèn)為其主要病因是小血管病，其次才為栓塞性梗死。結(jié)合患者病史資料和特征性影像特點(diǎn)，考慮栓塞性腦梗死是AOP梗死主要發(fā)病病因，栓子來(lái)源可為心源性或動(dòng)脈-動(dòng)脈性。因腦血管DSA檢查為有創(chuàng)性檢查，本研究?jī)H僅對(duì)3例AOP梗死患者進(jìn)行腦血管DSA，但均未見(jiàn)到典型的Percheron動(dòng)脈變異改變，考慮可能是栓子閉塞血管導(dǎo)致，DSA影像的缺乏也是本研究不足之處。

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Clinical Analysis Research on AOP Cerebral Infarction

J IANG Bin，BI Min，LI J ian-peng，et al.// Medical Innovation of China，2016，13（28）：108-110

Objective：To study the clinical features，risk factors and prognosis of AOP infarction，then control study with unilateral paramedian thalamic infarction.Methed：From March 2010 to June 2015，20 cases of AOP infarction in our hospital were selected as the group A，another 24 cases of unilateral paramedian thalamic infarction were selected as the group B，clear diagnosis through clinical data and magnetic resonance，the clinical features，the degree of neurological deficits and the prognosis after 90 d of two groups were compared.Result：The characteristic of AOP infarction was bilateral paramedian thalamic infarction with or without the midbrain infarction. The main clinical manifestations were altered mental status，amnesia and ophthalmoplegia.The incidence of atrial fibrillation in group A was higher than group A，two groups of 24 h，3 d National Institutes of Health Stroke Scale（NIHSS） score and treatment 90 d modified RANKIN scale（mRS） scores had statistically significant differences（P＞0.05）.Conclusion：The AOP infarction is a special type of thalamic infarction.The AOP term is more serious in clinical manifestations and prognosis compared with unilateral paramedian thalamic infarction.

Artery of percheron infarction； Unilateral paramedian thalamic infarction； Embolic infarction； Risk factors； Prognosis

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.28.030

①?gòu)B門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院 福建 廈門(mén) 361003

童綏君

（2016-07-26） （本文編輯：李穎）