文艷梁健娜李芳蘭

臨床護(hù)理路徑對(duì)ICU重型顱腦損傷患者發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的影響

文艷①梁健娜①李芳蘭①

目的：觀察臨床護(hù)理路徑對(duì)ICU重型顱腦損傷患者發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的影響。方法：選取2013年1月-2015年10月本院ICU收治的重型顱腦損傷患者80例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組39例和對(duì)照組40例，其中觀察組有1例于試驗(yàn)過程中脫落。對(duì)照組給予一般護(hù)理，主要包括日常生活飲食、病情觀察、急救準(zhǔn)備及配合、執(zhí)行醫(yī)囑情況，觀察組按照臨床護(hù)理路徑表格內(nèi)容進(jìn)行護(hù)理，比較兩組患者住院時(shí)間、搶救時(shí)間、搶救費(fèi)用、應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率、患者及家屬滿意度。結(jié)果：觀察組住院時(shí)間、搶救時(shí)間、搶救費(fèi)用、應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率均低于對(duì)照組，患者滿意度高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：臨床護(hù)理路徑可以明顯降低患者的搶救時(shí)間、搶救費(fèi)用及應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率，縮短住院天數(shù)，提高患者及家屬的滿意度，值得在顱腦損傷患者中廣泛應(yīng)用和推廣。

臨床護(hù)理路徑； 重型顱腦損傷； 應(yīng)激性潰瘍； ICU

First-author's address：The Guangming New District People's Hospital of Shenzhen City，Shenzhen 518106，China

近年來，顱腦損傷的發(fā)生率逐年升高，其中重型顱腦損傷占18%～30%［1］。重型顱腦損傷病情復(fù)雜多變，病死率高，易并發(fā)應(yīng)激性潰瘍，嚴(yán)重者可出現(xiàn)上消化道大出血甚至休克，給社會(huì)與家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［2］。臨床護(hù)理路徑（Clinical Nursing Path way，CNP）是針對(duì)患者的具體病情，根據(jù)已經(jīng)制定好的護(hù)理計(jì)劃對(duì)患者進(jìn)行全程護(hù)理，包括嚴(yán)格制定的護(hù)理流程圖和詳盡的治療和護(hù)理計(jì)劃，這對(duì)規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量及降低醫(yī)療成本有很好的促進(jìn)作用［3］。為了觀察臨床護(hù)理路徑對(duì)ICU重型顱腦損傷患者發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的影響，本試驗(yàn)統(tǒng)計(jì)并分析就診于本院ICU的80例重型顱腦損傷患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年1月-2015年10月于本院ICU就診的重型顱腦損傷患者80例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組40例，其中觀察組中有1例于試驗(yàn)過程中脫落?；颊呷朐簳r(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）評(píng)分均為3～8分，其中4分12例，5分13例，6分16例，7分20例，8分19例；入院后均行頭顱CT及MRI檢查，其中蛛網(wǎng)膜下腔出血16例，顱內(nèi)血腫合并腦挫傷18例，顱底骨折21例，顱內(nèi)血腫14例，硬膜下血腫11例。對(duì)照組中男22例，女17例，平均年齡（43.68±5.51）歲，平均GCS（5.62±2.36）分；觀察組中男24例，女16例，平均年齡（44.75±5.58）歲，平均GCS（5.59±2.40）分。兩組患者在年齡、性別、GCS評(píng)分等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1觀察要點(diǎn) 對(duì)照組給予一般護(hù)理，主要包括日常生活飲食、病情觀察、急救準(zhǔn)備及配合、執(zhí)行醫(yī)囑情況等，觀察組按照臨床護(hù)理路徑表格內(nèi)容進(jìn)行護(hù)理。有研究表明，發(fā)生重型顱腦損傷后1周左右，最易并發(fā)應(yīng)激性潰瘍和肺部感染，故在此期間護(hù)士要密切觀察以下幾個(gè)方面：（1）監(jiān)測(cè)并詳細(xì)記錄患者的生命體征，密切觀察患者的意識(shí)和瞳孔大小。如果發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)嗜睡、昏迷等意識(shí)障礙，或者出現(xiàn)血壓迅速下降，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告并積極搶救；（2）定期詢問患者患者有無腹痛、腹瀉、便秘、腹脹、惡心、嘔吐等消化道癥狀，如出現(xiàn)腹痛，應(yīng)詳細(xì)詢問腹痛的部位、程度及持續(xù)時(shí)間；如出現(xiàn)嘔吐、腹瀉，應(yīng)觀察排泄物的性狀、質(zhì)地、顏色等，如發(fā)現(xiàn)有異常，應(yīng)及時(shí)送檢［4-5］。

1.2.2臨床護(hù)理路徑的制定 由科主任和護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)全科醫(yī)護(hù)人員，參照國(guó)內(nèi)外顱腦損傷護(hù)理常規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)共同制定［6］。包括患者的飲食指導(dǎo)、用藥情況、檢測(cè)指標(biāo)、檢查項(xiàng)目、心理指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練、出院隨訪等。具體內(nèi)容如下：（1）準(zhǔn)備好急救藥品、搶救設(shè)備及急救綠色通道，密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征、新發(fā)癥狀及病情變化，如發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)向醫(yī)生反應(yīng)并積極搶救。在急救過程由專門的護(hù)士填寫護(hù)理記錄并簽字，護(hù)士長(zhǎng)及主管護(hù)師定期檢查護(hù)理記錄。（2）編寫顱腦損傷相關(guān)普及知識(shí)，包括疾病發(fā)生的原因、機(jī)制、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)后情況。待患者病情穩(wěn)定后，由主管護(hù)士積極與患者或者家屬進(jìn)行交流，了解患者的心理狀態(tài)，對(duì)癥開導(dǎo)，消除患者內(nèi)心的焦慮，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信念和勇氣。（3）預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、肺部感染、泌尿系感染、褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生，護(hù)士應(yīng)密切觀察患者新發(fā)的癥狀與體征，詳細(xì)詢問并記錄，做好上述并發(fā)癥相關(guān)高危因素的評(píng)估，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，如出現(xiàn)上述并發(fā)癥應(yīng)積極治療，加強(qiáng)護(hù)理，減少患者的死亡率。（4）出院時(shí)，由專門的護(hù)士對(duì)患者家屬進(jìn)行康復(fù)期護(hù)理知識(shí)普及，主要包括用藥情況、日常防護(hù)、飲食禁忌、功能鍛煉、康復(fù)訓(xùn)練等情況，以使患者達(dá)到最大程度的康復(fù)。（5）出院后由專門的護(hù)士定期進(jìn)行電話隨訪。主要包括患者的康復(fù)狀況及恢復(fù)程度，用藥情況及病情變化。

1.2.3填寫臨床護(hù)理路徑表 在科主任、護(hù)士長(zhǎng)的帶領(lǐng)下，由2名主管護(hù)師、3名護(hù)師、3名護(hù)士共同完成。按照每個(gè)患者的具體情況，責(zé)任護(hù)士應(yīng)每日對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估并執(zhí)行，評(píng)價(jià)各項(xiàng)措施落實(shí)情況。在臨床護(hù)理路徑表格上，對(duì)已執(zhí)行的內(nèi)容進(jìn)行打勾并簽名，把沒有執(zhí)行的內(nèi)容作為下一階段工作中的重點(diǎn)，記錄并詳細(xì)交班。護(hù)士長(zhǎng)每日帶領(lǐng)主管護(hù)師進(jìn)行護(hù)理查房，檢查并監(jiān)督患者的各項(xiàng)護(hù)理措施是否落實(shí)，如發(fā)現(xiàn)不足之處應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理。出院前評(píng)價(jià)是否達(dá)到臨床路徑中的標(biāo)準(zhǔn)并記錄偏差。出院當(dāng)日由患者及家屬填寫“住院患者護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查表”并回收。

1.3觀察指標(biāo) 記錄并統(tǒng)計(jì)兩組患者的住院時(shí)間、搶救時(shí)間、搶救相關(guān)費(fèi)用及應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率。出院時(shí)分別對(duì)兩組患者及家屬進(jìn)行滿意度調(diào)查，根據(jù)患者的評(píng)分狀況將滿意程度分為十分滿意、基本滿意、不滿意3個(gè)等級(jí)，滿意度=十分滿意例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者搶救時(shí)間、搶救費(fèi)用及住院時(shí)間比較 觀察組住院時(shí)間、搶救時(shí)間及搶救費(fèi)用均低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

表1　兩組患者搶救時(shí)間、搶救費(fèi)用及住院時(shí)間比較（±s）

表1　兩組患者搶救時(shí)間、搶救費(fèi)用及住院時(shí)間比較（±s）

組別搶救時(shí)間（min）搶救費(fèi)用（元）住院時(shí)間（d）觀察組（n=39）18.31±5.16323.63±56.5418.21±5.48對(duì)照組（n=40）35.17±6.54475.07±57.1226.16±5.96 t值12.69911.8416.167 P值＜0.01＜0.01＜0.01

2.2兩組應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率比較 觀察組中發(fā)生應(yīng)激性潰瘍3例，未發(fā)生36例，發(fā)生率為7.69%；對(duì)照組中，發(fā)生應(yīng)激性潰瘍12例，未發(fā)生28例，發(fā)生率為30.00%，兩組應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ χ2=6.39，P＜0.05）。

2.3兩組患者及家屬滿意度比較 與對(duì)照組比較，觀察組患者及家屬滿意度明顯提高，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2　兩組患者及家屬滿意度比較

3 討論

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，顱腦損傷后患者交感神經(jīng)興奮性增加，胃黏膜血管劇烈收縮導(dǎo)致胃黏膜缺血，進(jìn)而促使應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，同時(shí)重型顱腦損傷后，若傷及下丘腦部位的神經(jīng)中樞，并使其處于興奮狀態(tài)，植物神經(jīng)中樞產(chǎn)生的刺激作用將進(jìn)一步通過腦干傳到胃腸，使得胃酸和胃蛋白酶的分泌增加，而發(fā)生消化道潰瘍［7-8］。國(guó)內(nèi)外研究均報(bào)道，重型顱腦損傷后發(fā)生應(yīng)激性潰瘍是臨床危急重癥，出血率及病死率高達(dá)40%～70%，故采取及時(shí)的措施預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生至關(guān)重要［9-10］。

臨床護(hù)理路徑是一種明確的護(hù)理模式，是為具有特定診斷和治療的患者群體而制定的，這種護(hù)理模式具有時(shí)間性和順序性，包含了護(hù)理學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、質(zhì)量保證、藥學(xué)等多種專業(yè)的先進(jìn)管理思想［11-12］。臨床護(hù)理路徑是護(hù)理工作的時(shí)刻表，按照臨床路徑表，護(hù)士能夠及時(shí)主動(dòng)地完成對(duì)患者的護(hù)理內(nèi)容，避免了人為的延遲和工作的遺漏［13-14］。此外，臨床護(hù)理路徑可以使宣教內(nèi)容量化、標(biāo)準(zhǔn)化，提高了患者及家屬對(duì)顱腦損傷疾病相關(guān)知識(shí)及預(yù)后、康復(fù)護(hù)理的認(rèn)知率，從而取得患者及家屬對(duì)于疾病治療護(hù)理的密切配合，有利于疾病的康復(fù)，縮短住院天數(shù)，減少醫(yī)療費(fèi)用，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)［15-17］。同時(shí)臨床護(hù)理路徑的實(shí)施，增加了護(hù)士與患者交流的機(jī)會(huì)，護(hù)士在工作過程中能給予患者更實(shí)用、更細(xì)致、更規(guī)范的指導(dǎo)，真正做到以患者為中心的服務(wù)理念，從而提高了患者及家屬的滿意度，減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生［18-20］。

綜上所述，臨床護(hù)理路徑可以明顯降低患者的搶救時(shí)間、搶救費(fèi)用及應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率，縮短住院天數(shù)，提高患者及家屬的滿意度，值得在顱腦損傷患者中廣泛應(yīng)用和推廣。

［1］劉偉，王惠萍，楊帆，等.降低重型顱腦損傷的死亡率和致殘率［J］.中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2008，15（1）：42-45.

［2］梁維幫，楊樹源，王明璐.顱腦損傷后早期上消化道出血及其發(fā)病和初步探討［J］.中華神經(jīng)外科，1994，10（2）：104.

［3］李明子.臨床路徑的基本概念及其應(yīng)用［J］.中華護(hù)理雜志，2010，45（1）：59-61.

［4］ Rhoney D H，Parker D J，F(xiàn)oNmea C M，et al.Tolerability of bolus versus continuous gastric feeding in brain-injured patients［J］.Neurol Res，2002，24（6）：613.

［5］李佳.重型顱腦損傷后應(yīng)激性潰瘍的監(jiān)測(cè)與護(hù)理［J］.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，29（4）：309.

［6］江基堯，朱誠(chéng).現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)［M］.上海：第一軍醫(yī)大學(xué)出版社，1999：387-397.

［7］ Kamada T，F(xiàn)usamoto H，Kawano S，et al.Acute gastroduodenal lesions in head injury：An endoscopic study［J］.Am J Gastroenterol，1977，68（3）：249-253.

［8］洛賽克臨床治療協(xié)作組.洛賽克治療消化性潰瘍多中心臨床觀察924例［J］.中華消化雜志，1991，11（5）：252.

［9］ Kamada T，F(xiàn)usamoto H，Kawano S，et al.Gastrointestinal bleeding following head injury： a clinical study of 433 cases［J］.J Trauma，1997，17（1）：44.

［10］李允關(guān)，紀(jì)淑琴.根據(jù)胃液pH值應(yīng)用抑酸劑對(duì)重癥患者應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防作用［J］.山東醫(yī)藥，2005，45（12）：57-58.

［11］劉曉輝，祖曉軍，趙元立.系統(tǒng)化護(hù)理管理在重型顱腦損傷中的應(yīng)用［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10（14）：131-132.

［12］湯生娥.臨床護(hù)理徑在冠心病患者中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2014，20（2）：174-176.

［13］ KwanJ，Sandercock P.Inhospital care pathway forstrokeJ［J］. Stroke，2003，34（2）：587-588.

［14］張曉明.臨床路徑是培養(yǎng)護(hù)理專家的重要途徑［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2002，17（6）：432.

［15］ Hudak A M，Caesar R R，F(xiàn)rol A B，et al.Functional outcome scales in traumalic brain injury：a comparison of the Glasgow outcome scale（extended） and the functional stalus Examination［J］.J Neurolmuma，2005，22（11）：1319-1326.

［16］劉彤.探討臨床護(hù)理路徑在急診救活、護(hù)理急危重患者中的應(yīng)用［J］.國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2013，32（11）：2609-2615.

［17］ Singh R，Venkaleshwara G，Kirkland J，et al.Clinical palhways in head injury： improving Lhe qualify of care wish early rehabilitation［J］.Disabil Rehabil，2012，34（5）：439-442.

［18］單君，丁敏，強(qiáng)瑩，等.單病種臨床路徑效果評(píng)價(jià)指標(biāo)的應(yīng)用現(xiàn)狀［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，201l，18（3A）：13-15.

［19］趙雪.臨床護(hù)理路徑在ICU患者健康教育中的應(yīng)用［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究（上半月版），2012，9（19）：142-143.

［20］張樺，張艷，錢霞.RICU氣管插管患者實(shí)施臨床護(hù)理路徑的探討［J］.當(dāng)代護(hù)士（中旬刊），2015，22（4）：134-136.

Effect of Clinical Nursing Pathway on Stress Ulcer in Patients with Severe Brain Injury Induced by ICU

WEN Yan，LIANG J ian-na，LI Fang-lan.//Medical Innovation of China，2016，13（28）：095-097

Objective：To observe the effect of clinical nursing pathway on stress ulcer in patients with severe traumatic brain injury by ICU.Method：From January 2013 to October 2015，80 cases of severe brain injury in our hospital ICU were selected as the research objects，they were randomly divided into the observation group of 39 cases and the control group of 40 cases according to the random number table method，there was 1 case dropped in the test process in the observation group.The control group

general nursing，including daily diet，observation of disease，first aid preparation and cooperation，executive orders.The observation group

nursing care according to the clinical nursing path table of contents，hospitalization time，rescue time，rescue expenses，stress ulcer incidence，satisfaction of patients and their families of two groups were compared.Result：The hospitalization time，rescue time，rescue expenses and stress ulcer incidence in the observation group were all lower than those of the control group，satisfaction of patients and their families were higher than those of the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Clinical nursing path can significantly lower hospitalization time，rescue time，rescue expenses and stress ulcer incidence improve，satisfaction of patients and their families，it is worth of wide range of application and promotion in craniocerebral injury patients.

Clinical nursing pathway； Severe brain injury； Stress ulcer； Intensive care unit

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.28.026

①廣東省深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院 廣東 深圳 518106

文艷

（2016-05-16） （本文編輯：李穎）