范彬黃芬梅贛紅張玉紅

腫瘤患者PICC置管并發(fā)上肢靜脈血栓的危險(xiǎn)因素分析

范彬①黃芬①梅贛紅①?gòu)堄窦t①

目的：研究PICC置管后合并PICC相關(guān)性上肢深靜脈血栓形成（upper extremity deep vein thrombosis，PICC-UEDVT）的發(fā)生率及危險(xiǎn)因素。方法：連續(xù)選取本院2014年6-11月PICC置管的177例實(shí)質(zhì)性腫瘤患者，采用彩色多普勒超聲診斷上肢深靜脈血栓，觀察PICC-UEDVT的發(fā)生率及影響因素。結(jié)果：177例患者共放置PICC177根，總置管時(shí)間為15 115 d，平均置管時(shí)間為85.4 d。腫瘤患者PICC-UEDVT的發(fā)生率為25.42%，其中癥狀性PICC-UEDVT的發(fā)生率為5.08%。Logistic回歸分析顯示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［OR=8.537，95%CI（2.447，29.781），P=0.001］、纖維蛋白原＞4.0 g/L［OR=6.578，95%CI（2.076，20.845），P=0.001］、D-二聚體＞2.0 ng/L［OR=4.873，95%CI（1.482，16.025），P=0.009］、置管期間感染［OR=6.069，95%CI（1.789，20.589），P=0.004］是影響DVT的危險(xiǎn)因素，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：腫瘤患者PICC-UEDVT發(fā)生率為25.42%，其中癥狀性PICC-UEDVT為5.08%。腫瘤患者置管時(shí)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、纖維蛋白原＞2.0 g/L、D-二聚體＞2.0 ng/L、置管期間感染發(fā)生PICC-UEDVT的風(fēng)險(xiǎn)增高。

腫瘤； PICC； 上肢深靜脈血栓形成

First-author's address：The Second Affiliated Hospital of Nanchang University，Nanchang 330006，China

經(jīng)外周中心靜脈置管（peripherally inserted central venous catheters，PICC）與常規(guī)中心靜脈置管相比，具有插入操作簡(jiǎn)單、放置時(shí)間長(zhǎng)、靜脈炎及靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，已被用作住院化療患者的靜脈輸液常用裝置。PICC相關(guān)性上肢深靜脈血栓形成（upper extremity deep vein thrombosis，PICC-UEDVT）是其最常見的并發(fā)癥之一，可引起患側(cè)肢體疼痛、腫脹，嚴(yán)重者甚至發(fā)生肢體壞死、栓子脫落，有可能導(dǎo)致腦栓塞、肺栓塞等后果，危及生命。其發(fā)生率高達(dá)35%～58%［1-2］，癥狀性DVT在不同置管人群中發(fā)病率不同，最高的人群為重癥患者及腫瘤化療患者，7%～8%［3-4］。腫瘤患者合并DVT風(fēng)險(xiǎn)增高，與高凝狀態(tài)及化療等因素有關(guān)［5］。目前腫瘤患者PICC置管并發(fā)PICC-UEDVT研究甚少，多數(shù)為癥狀性PICC-UEDVT的研究。本研究擬腫瘤患者PICC-UEDVT的發(fā)生率以及其危險(xiǎn)因素，以期為腫瘤患者PICC-UEDVT的防治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2014年6-11月213例腫瘤患者PICC置管，36例患者符合排除標(biāo)準(zhǔn)而未納入本研究，共納入177例患者。年齡28～88歲，平均（60.94±13.26）歲，男98例，女79例。共放置PICC 177根，177例患者的PICC管總置管時(shí)間為15 115 d，平均置管時(shí)間為85.4 d。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，所有實(shí)質(zhì)性腫瘤患者，自愿同意參加本研究并簽署PICC置管同意書和本研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）＜18歲患者；（2）血液系統(tǒng)惡性病變；（3）因非血栓因素于1周內(nèi)拔管者；（4）不同意參加本研究者。

1.2方法

1.2.1PICC置管及護(hù)理 由本院PICC小組成員置管，置管人員為經(jīng)過(guò)培訓(xùn)并考核合格的PICC?？谱o(hù)士。采用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式PICC，型號(hào)7745450，規(guī)格4 Fr的硅膠材質(zhì)PICC管，按靜脈輸液協(xié)會(huì)（INS）有關(guān)PICC操作規(guī)則和江西省PICC操作培訓(xùn)基地操作程序進(jìn)行PICC置管操作，置管完畢連接肝素帽輸液接頭，并統(tǒng)一采用生理鹽水作為封管液體。置管成功后胸片檢查核實(shí)導(dǎo)管位置，每次使用后采用采用脈沖式?jīng)_管，正壓封管。

1.2.2DVT診斷 采用彩色多普勒超聲診斷UEDVT，每例患者均于置管后1周行第一次超聲檢查，以后1次/30 d超聲檢查，拔管前再次超聲檢查。如果置管過(guò)程中出現(xiàn)置管上肢疼痛、腫脹、紅斑等現(xiàn)象，立即行超聲檢查。由超聲診斷室特定的3位醫(yī)師進(jìn)行檢查。UEDVT的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：超聲發(fā)現(xiàn)血栓，血管失去正常彈性，靜脈充盈不完全，隨呼吸靜脈血流變化消失［6］。符合上述一種情況即視為存在深靜脈血栓。當(dāng)1位超聲醫(yī)師不能確定時(shí)，另外一位超聲醫(yī)師獨(dú)立再次檢查，如2位醫(yī)師意見不一致時(shí)，征求第3位超聲醫(yī)師意見，得出結(jié)論。UEDVT定義為肱靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈血栓形成。出現(xiàn)上肢疼痛、腫脹、紅斑等現(xiàn)象定義為癥狀性UEDVT，否則為非癥狀性UEDVT。

1.3危險(xiǎn)因素 記錄患者的年齡，性別，體重，深靜脈血栓史，腫瘤發(fā)生的系統(tǒng)（呼吸、消化、泌尿生殖、其他），是否遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，置管時(shí)的置管次數(shù)，置管時(shí)血小板計(jì)數(shù)是否＞440×109/L、纖維蛋白原是否＞2.0 g/L、D-二聚體是否＞2.0 ng/L，留置導(dǎo)管期間感染、充血性心衰、化療、＞1 h手術(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布以中位數(shù)和四分位數(shù)表示并以Mann-Whitney U檢驗(yàn)比較，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 χ2檢驗(yàn)，危險(xiǎn)因素分析采用二元Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1DVT發(fā)生率 177例患者中，共45例發(fā)生PICC-UEDVT，發(fā)生率為25.42%，其中9例出現(xiàn)上肢疼痛、腫脹、紅斑等現(xiàn)象，發(fā)生率為5.08%。

2.2腫瘤患者PICC-UEDVT的相關(guān)因素分析 性別、DVT病史、腫瘤來(lái)源、置管期間手術(shù)在有DVT及無(wú)DVT間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩者的平均年齡及平均體重比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。PICC置管次數(shù)多者、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、血小板＞440×109/L、纖維蛋白原＞4.0 g/L、D-二聚體＞2.0 ng/L、置管期間感染、心衰出現(xiàn)PICC-UEDVT的風(fēng)險(xiǎn)增高，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；化療者出現(xiàn)PICC-UEDVT的風(fēng)險(xiǎn)增高，比較差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2危險(xiǎn)因素 對(duì)PICC-UEDVT的影響因素進(jìn)行二元Logistic回歸分析，是否遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［OR=8.537，95%CI（2.447，29.781），P=0.001］、纖維蛋白原＞4.0 g/L［OR=6.578，95%CI（2.076，20.845），P=0.001］、D-二聚體＞2.0 ng/L［OR=4.873，95%CI（1.482，16.025），P=0.009］、置管期間感染［OR=6.069，95%CI（1.789，20.589），P=0.004］是影響PICC-UEDVT的危險(xiǎn)因素，而年齡、體重、DVT病史、置管次數(shù)、血小板、心衰、手術(shù)、化療不是影響腫瘤患者PICC-UEDVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

3 討論

關(guān)于PICC-UEDVT發(fā)生率各研究報(bào)道不一，低至3.9%［7］，高至58%［2］。低PICC-UEDVT發(fā)生率的報(bào)道多為回顧性研究，僅為癥狀性PICC-UEDVT。然而，非癥狀性PICC-UEDVT的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于癥狀性PICC-UEDVT，前瞻性研究發(fā)現(xiàn)PICC-UEDVT高達(dá)35%～58%［1-2］。本研究采用前瞻性研究，以絕對(duì)多數(shù)研究者采用的彩色多普勒診斷PICC-UEDVT的方法，發(fā)現(xiàn)腫瘤患者PICC-UEDVT的發(fā)生率為25.42%，低于此前等的報(bào)道，造成各研究PICCUEDVT發(fā)生率差異的原因與DVT的定義、診斷方法、研究人群、使用導(dǎo)管的直徑、樣本量等有關(guān)。有研究證實(shí)4 F導(dǎo)管DVT的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于5、6 F導(dǎo)管［8］，Trerotola等［2］觀察到6 F導(dǎo)致PICC-UEDVT的發(fā)生率為58%，本研究所有患者均采用4F導(dǎo)管，避免了導(dǎo)管直徑對(duì)PICC-UEDVT發(fā)生率的影響，發(fā)現(xiàn)腫瘤患者PICC-UEDVT的發(fā)生率低于上述報(bào)道。本研究中癥狀性PICC-UEDVT的發(fā)生率為5.08%，與多個(gè)研究報(bào)道的發(fā)生率5.6%～8%類似［9-10］。

表1　腫瘤患者PICC-UEDVT的相關(guān)因素（±s）

表1　腫瘤患者PICC-UEDVT的相關(guān)因素（±s）

?

續(xù)表1

表2　腫瘤患者PICC-UEDVT危險(xiǎn)因素二元Logistic回歸分析結(jié)果

惡性腫瘤患者易發(fā)生血栓［11］，腫瘤患者凝血/纖溶系統(tǒng)通路被激活，腫瘤細(xì)胞能夠產(chǎn)生和釋放促凝物質(zhì)、炎癥因子，并與血管內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞、血小板等相互作用激活凝血系統(tǒng)。瘤細(xì)胞能夠作用于凝血系統(tǒng)的所有部分，產(chǎn)生凝血因子直接激活凝血系統(tǒng)，并激活促凝血相關(guān)的細(xì)胞使腫瘤患者處于高凝狀態(tài)［11-12］。而抗癌藥物如化療和內(nèi)分泌治療，也會(huì)加大血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)［13］。

關(guān)于腫瘤患者PICC-UEDVT的風(fēng)險(xiǎn)，Ahn等［14］觀察了PICC相關(guān)感染，紅細(xì)胞生成素的應(yīng)用，抗血小板藥物，治療性應(yīng)用抗凝藥物，貝伐單抗，住院對(duì)PICC-UEDVT的影響，發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞生成素的應(yīng)用［OR=10.66，95%CI（2.25，50.49）］，住院［OR=2.38，95%CI（1.05，5.39）］，PICC相關(guān)感染［OR=2.46，95%CI（1.03，5.86）］，治療性應(yīng)用抗凝藥物［OR=8.34，95%CI（2.98，23.33）］，增加PICC-UEDVT，而抗血小板藥物減少PICC-UEDVT的發(fā)生［（OR=0.25，95%CI（0.07，0.92）］。Aw等［9］發(fā)現(xiàn)左側(cè)或右側(cè)上肢置管、導(dǎo)管直徑、導(dǎo)管尖位置、導(dǎo)管復(fù)位、置管次數(shù)不是PICC-UEDVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而與是否合并糖尿病、COPD有關(guān)。Ahn等［15］研究腫瘤患者合并PICC-UEDVT的風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)現(xiàn)年齡、化療、血小板計(jì)數(shù)、導(dǎo)管直徑、穿刺次數(shù)、導(dǎo)管尖位置、不是DVT的危險(xiǎn)因素。

根據(jù)文獻(xiàn)［16］及病理生理學(xué)，PICC-UEDVT的影響因素可能有：（1）血流動(dòng)力學(xué)因素：導(dǎo)管直徑、充血性心力衰竭、肢體癱瘓、置管期間＞1 h的手術(shù)；（2）血液成分異常：高凝狀態(tài)、既往DVT病史、腫瘤、深靜脈血栓預(yù)防性治療；（3）血管損傷：穿刺次數(shù)、導(dǎo)管持續(xù)時(shí)間、炎癥、藥物。本研究觀察了患者的年齡，性別，體重，深靜脈血栓史，腫瘤發(fā)生的系統(tǒng)（呼吸、消化、泌尿生殖、其他），是否遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，置管時(shí)的置管次數(shù)，置管時(shí)血小板計(jì)數(shù)是否＞440×109/L、纖維蛋白原是否＞4.0 g/L、D-二聚體是否＞2.0 ng/L，留置導(dǎo)管期間感染、充血性心衰、化療、＞1 h手術(shù)對(duì)DVT形成的影響，發(fā)現(xiàn)是否遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、纖維蛋白原＞4.0 g/L、D-二聚體＞2.0 ng/L、置管期間感染是PICC-UEDVT形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而年齡，性別，體重，深靜脈血栓史，腫瘤發(fā)生的系統(tǒng)（呼吸、消化、泌尿生殖、其他），置管時(shí)的置管次數(shù)，置管時(shí)血小板計(jì)數(shù)是否＞440×109/L、充血性心衰、化療、＞1 h手術(shù)不是PICC-UEDVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

化療可以增加腫瘤患者DVT的風(fēng)險(xiǎn)［13］，但本研究及Ahn等［15］的研究發(fā)現(xiàn)化療不增加PICCUEDVT的風(fēng)險(xiǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)如果僅觀察化療與否對(duì)PICC-UEDVT發(fā)生率的影響，腫瘤化療患者發(fā)生PICC-UEDVT的風(fēng)險(xiǎn)高于沒有化療的患者，但回歸分析發(fā)現(xiàn)化療不是PICC-UEDVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而可能是由于化療患者中更多發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、纖維蛋白原及D-二聚體升高、感染率增大有關(guān)。晚期腫瘤患者DVT風(fēng)險(xiǎn)增高［17］。本研究發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者PICC-UEDVT風(fēng)險(xiǎn)增高，可能與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者的高凝狀態(tài)更加嚴(yán)重有關(guān)。

Evans等［18］發(fā)現(xiàn)＞1 h的手術(shù)增加PICC-UEDVT風(fēng)險(xiǎn)，而本文中研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)不是腫瘤患者PICCUEDVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能與本研究中研究人群為腫瘤患者，該群患者PICC-UEDVT形成主要危險(xiǎn)因素為是否轉(zhuǎn)移有關(guān)。

腫瘤患者PICC-UEDVT發(fā)生率較高，為25.42%，其中癥狀性DVT為5.08%。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、纖維蛋白原＞4.0 g/L、D-二聚體＞2.0 ng/L、置管期間感染增加腫瘤患者PICC-UEDVT的風(fēng)險(xiǎn)。

［1］ Liem T K，Yanit K E，Moseley S E，et al.Peripherally inserted central catheter usage patterns and associated symptomatic upper extremity venous thrombosis［J］.J Vasc Surg，2012，55（3）：761-767.

［2］ Trerotola S O，Stavropoulos S W，Mondschein J I，et al.Triplelumen peripherally inserted central catheter in patients in the critical care unit： prospective evaluation［J］.Radiology，2010，256（1）：312-320.

［3］ Ong B，Gibbs H，Catchpole I，et al.Peripherally inserted central catheters and upper extremity deep veinthrombosis［J］.Australas Radiol，2006，50（5）：451-454.

［4］ Wilson T J，Brown D L，Meurer W J，et al.Risk factors associated with peripherally inserted central venous catheterrelated large vein thrombosis in neurological intensive care patients［J］.Intensive Care Med，2012，38（2）：272-278.

［5］ Falanga A，Zacharski L.Deep vein thrombosis in cancer：the scale of the problem and approaches to management［J］.Ann Onc，2005，16（5）：696-701.

［6］ Prandoni P，Polistena P，Bernardi E，et al.Upperextremity deep vein thrombosis.Risk factors，diagnosis，and complications［J］.Arch Intern Med，1997，157（1）：57-62.

［7］ Grove J R，Pevec W C.Venous thrombosis related to peripherally inserted central catheters［J］.J Vasc Interv Radiol，2000，11（7）：837-840.

［8］ Evans R S，Sharp J H，Linford L H，et al.Risk of symptomatic DVT associated with peripherally inserted central catheters［J］. Chest，2010，138（4）：803-810.

［9］ Aw A，Carrier M，Koczerginski J，et al.Incidence and predictive factors of symptomatic thrombosis related to peripherally inserted central catheters in chemotherapy patients［J］.Thromb Res，2012，130（3）：323-326.

［10］ Fletcher J J，Stetler W，Wilson T J.The clinical significance of peripherally inserted central venous catheter-related deep vein thrombosis［J］.Neurocrit Care，2011，15（3）：454-460.

［11］ Falanga A，Rickles F R.Pathophysiology of the thrombophilic state in the cancer patient［J］.Semin Thromb Hemost，1999，25（2）：173-182.

［12］ Goldenberg N，Kahn S R，Solymoss S.Markers of coagulation and angiogenesis in cancer-associated venous thromboembolism［J］.J Clin Oncol，2003，21（22）：4194-4199.

［13］ Lee A Y Y， Levine M N.The thrombophilic state induced by therapeutic agents in the cancer patient［J］.Semin Thromb Hemost，1999，25（2）：137-145.

［14］ Ahn D H，Illum H B，Wang D H，et al.Upper extremity venous thrombosis in patients with cancer with peripherally inserted central venous catheters：a retrospective analysis of risk factors［J］. Oncol Pract，2013，9（1）：8-12.

［15］ Ahn D H，Illum H B，Wang D H，et al.PICC line-associated thrombosis in cancer patients（pts）［J］.ASCO Meeting Abstracts，2011，29（15）：e19 574.

［16］ Dubois J，Rypens F，Garel L，et al.Incidence of deep vein thrombosis related to peripherally inserted central catheters in children and adolescents［J］.Can Med Assoc J，2007，177（10）：1185-1190.

［17］ S?rensen H T，Mellemkjaer L，Olsen J H，et al.Prognosis of cancers associated with venous thromboembolism［J］.N Engl J Med，2000，343（25）：1846-1850.

［18］ Evans R S，Sharp J H，Linford L H，et al.Risk of symptomatic DVT associated with peripherally inserted central catheters［J］. Chest，2010，138（4）：803-810.

Risk Factors Associated with Peripherally Inserted Central Venous Catheter-related Upper-extremity Deep Vein Thrombosis in Cancer Patients

FAN Bin，HUANG Fen，MEI Gan-hong，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（28）：076-079

Objective：To evaluate the incidence and risk factors of upper-extremity deep vein thrombosis（UEDVT） related to peripherally inserted central venous catheter in cancer patients.Method：From June 2014 to November 2014，177 cases of solid tumor patients who underwent implantation of a peripherally inserted central venous catheter were selected in our hospital.All patients were examined at prescribed intervals by ultrasonography（US） to estimate the incidence of catheter-related venous thrombosis.Result：During the study period，177 PICC were placed in 177 cases of patients followed up for a total of 15 115 catheter-days，the mean duration of catheter was 85.4 d.The incidence rate of cancer patients with PICC-UEDVT was 25.42%， of which the incidence of symptomatic usm - UEDVT was 5.08%.In adjusted by Logistic analysis，distant metastasis［OR=8.537，95%CI（2.447，29.781），P=0.001］，F(xiàn)ibrinogen＞2.0 g/L［OR=6.578，95%CI（2.076，20.845），P=0.001］，D-Dimer＞2.0 ng/L［OR=4.873，95%CI（1.482，16.025），P=0.009］，infection［OR=6.069，95%CI（1.789，20.589），P=0.004］were factors influencing the risk of DVT，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：The incidence of PICC-UEDVT in cancer patients is 25.42% and symptomatic PICC-UEDVT is 5.08%.Cancer patient with distant metastasis，F(xiàn)ibrinogen＞2.0 g/L，D-Dimer＞2.0 ng/L，infection increase the risk of PICC-UEDVT.

Cancer； Peripherally inserted central venous catheter； Upper-extremity deep vein thrombosis

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.28.020

①南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 江西 南昌 330006

黃芬

（2016-05-16） （本文編輯：程旭然）