張潤霞李變娥

山西省部分醫(yī)療機構(gòu)踐行《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》的護理現(xiàn)狀分析

張潤霞①李變娥②

目的：通過調(diào)查山西省不同等級醫(yī)院對《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》的培訓、考核及落實情況，提出靜脈治療規(guī)范化發(fā)展的建議。方法：對山西省內(nèi)45所醫(yī)療機構(gòu)《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》培訓及考核情況、靜脈治療小組成立和活動情況、靜脈輸液治療情況及靜脈輸液治療安全管理情況進行問卷調(diào)查。結(jié)果：31所（68.9%）醫(yī)療機構(gòu)對《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》進行了培訓及考核，20所（44.4%）醫(yī)院成立了靜脈治療小組；經(jīng)外周靜脈輸液為主要途徑，12所（26.7%）醫(yī)療機構(gòu)從事靜脈治療的護士經(jīng)過?？浦R與技能培訓、考核合格、取得靜療?？谱o士資質(zhì)；部分醫(yī)療機構(gòu)外周靜脈穿刺時消毒方法、范圍不達標，手衛(wèi)生執(zhí)行不到位。結(jié)論：《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》在二、三級醫(yī)院的培訓率較高，一級醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務中心的培訓亟待加強。

靜脈治療； 操作規(guī)范； 護理管理

First-author's address：Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China

靜脈輸液是臨床最基本的護理操作之一，屬于有創(chuàng)操作。操作中任何環(huán)節(jié)疏忽都有可能導致患者發(fā)生不良反應，甚至引起醫(yī)療糾紛［1］。隨著我國人民衛(wèi)生服務需求的提高和醫(yī)學技術(shù)的快速發(fā)展，加強靜脈治療規(guī)范化管理并提升其安全性已成為衛(wèi)生行政部門和護理管理者關(guān)注的焦點，制定符合我國國情、全國統(tǒng)一、專業(yè)化的靜脈治療標準勢在必行［2］。原衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所和北京協(xié)和醫(yī)院牽頭組織相關(guān)專家，歷時2年，制定了《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》，2013年11月14日由國家衛(wèi)生計生委首次以行業(yè)標準的形式頒布，并于2014年5月1日正式實施［3］。本研究旨在摸底和分析我省不同等級醫(yī)院護理人員進行臨床靜脈治療護理操作時對《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》的掌握及執(zhí)行情況，進而對我省靜療專業(yè)的持續(xù)改進提出建議，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1資料收集 采用隨機抽樣方法，選取2015年9-12月山西省范圍內(nèi)不同等級的醫(yī)療機構(gòu)45所，包括三級醫(yī)院15所，二級醫(yī)院15所，一級醫(yī)院3所，社區(qū)衛(wèi)生服務站12所；800張床位以上的醫(yī)院13所，500～800張床位的醫(yī)院10所，500張以下床位的醫(yī)院10所，社區(qū)衛(wèi)生服務站12所。

1.2調(diào)查方法 在中華護理學會靜脈治療護理專業(yè)委員會設計的《全國三級甲等醫(yī)院靜脈治療護理現(xiàn)狀調(diào)查問卷》的基礎(chǔ)上設計適用于本次調(diào)查的問卷。問卷由兩部分組成：（1）醫(yī)院靜脈輸液治療護理現(xiàn)狀調(diào)查表，包括醫(yī)院一般情況、《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》的掌握及執(zhí)行情況、靜脈治療小組（IV team）的組織活動情況等。（2）科室靜脈輸液治療護理情況調(diào)查表，包括科室對《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》的培訓考核情況以及科室IV team的活動情況，三級與二級醫(yī)院中每家醫(yī)院完成1份，由IV team組長或負責靜脈輸液治療操作的醫(yī)院護理管理者填寫；同時完成腫瘤科、普外科、血液科及新生兒科4個科室的靜脈輸液治療護理情況（包括靜脈治療例數(shù)、頭皮鋼針、靜脈留置針、PICC的治療例次），并進行實地觀摩及交流，每科室完成1份，收集同一時間5個工作日的數(shù)據(jù)，由被調(diào)查科室內(nèi)的護士長或?qū)Ρ究剖异o脈治療護理工作非常了解的高年資護士填寫。一級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務站只填寫醫(yī)院靜脈輸液治療護理現(xiàn)狀調(diào)查表，由主管靜脈治療護理工作的負責人填寫，并對該醫(yī)療機構(gòu)的靜脈治療護理工作進行現(xiàn)況調(diào)查。本研究共發(fā)放問卷48份，因有3份作廢重新填寫，回收45份，有效問卷45份，有效回收率為93.75%；發(fā)放科室問卷82份，回收科室問卷82份，其中腫瘤科問卷15份，普外科問卷33份，血液21份，新生兒科13份。

2 結(jié)果

2.1《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》的知曉及培訓考核情況 31所（68.9%）醫(yī)療機構(gòu)的護理人員進行了《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》的全員培訓，未培訓學習的醫(yī)療機構(gòu)14所（31.1%），包括2所一級醫(yī)院和所有參與調(diào)查的社區(qū)服務站。在開展了PICC置管操作的25所醫(yī)院中，PICC置管操作人員為護士的有25所（100%），PICC置管經(jīng)過專業(yè)知識與技能培訓的有13所（52.0%），PICC操作護士的培訓考核來自?。ㄊ校┘壱陨献o理學會只有5所（20.0%）。

2.2靜脈治療小組的組織及活動情況 20所醫(yī)療機構(gòu)建立了靜脈治療小組，占44.4%；在被調(diào)查的82個科室中，67個科室的護士認為靜脈治療小組能夠解決靜脈治療操作中的實際問題，占81.7%。

2.3專業(yè)人員培訓 本次調(diào)查中12所（26.7%）醫(yī)療機構(gòu)從事靜脈治療的護士為經(jīng)過?？浦R與技能培訓、考核合格及取得靜療?？谱o士資質(zhì)者，28所（62.2%）醫(yī)療機構(gòu)存在“從事靜脈治療的護士未參加?？婆嘤柕幸欢ㄅR床工作經(jīng)驗”的現(xiàn)象。

2.4靜脈治療感染控制現(xiàn)狀 25所醫(yī)院開展了PICC置管操作，皮膚消毒劑的使用種類、消毒范圍及靜脈穿刺皮膚消毒執(zhí)行情況見表1和圖1。

2.5靜脈輸液治療護理操作 本次參與調(diào)查的96名護士中，基本能按照規(guī)范要求進行靜脈穿刺前的手衛(wèi)生，但仍有5名（5.2%）以戴手套取代洗手的情況，置入PVC時使用清潔手套的只有3名（3.1%），僅有8名（8.3%）按嚴格《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》要求進行皮膚消毒，2名（2.1%）護士在進行靜脈治療護理操作時消毒皮膚后，使用干棉簽擦拭皮膚。

表1　 山西省部分醫(yī)療機構(gòu)皮膚消毒劑的使用種類及消毒范圍

圖1　靜脈穿刺皮膚消毒執(zhí)行情況

2.6穿刺部位的維護和護理 在參與調(diào)查的45所醫(yī)療機構(gòu)中，只有30所使用靜脈留置針和PICC，相當一部分醫(yī)院在靜脈管路護理上還與《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》存在著較大差距，見表2。

3 討論

3.1一般情況 雖然《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》的培訓已取得了一定的成果，但是培訓的覆蓋面及力度仍有待加強?！鹅o脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》中明確指出：本標準適用于全國各級各類醫(yī)療機構(gòu)從事靜脈治療護理技術(shù)操作的醫(yī)護人員。本調(diào)查顯示，31所（68.9%）醫(yī)療機構(gòu)的護理人員進行了《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》的全員培訓，未進行培訓學習的醫(yī)療機構(gòu)有14所（31.1%），包括2所一級醫(yī)院和所有參與調(diào)查的社區(qū)服務站。不難看出，基層醫(yī)院醫(yī)務人員關(guān)于靜脈治療護理技術(shù)操作的培訓任重而道遠。醫(yī)療機構(gòu)的負責人應重視醫(yī)務人員靜脈治療護理技術(shù)操作的在職繼續(xù)教育，不應只依賴于醫(yī)務人員在校學習的靜脈治療護理技術(shù)的相關(guān)知識。由于靜脈治療專業(yè)化的發(fā)展和新型輸液工具的臨床應用，在校的知識遠遠不能滿足臨床靜脈治療護理技術(shù)的需求，因此，醫(yī)療機構(gòu)尤其是一級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務站的負責人，應積極組織本機構(gòu)的醫(yī)護人員認真學習培訓《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》及靜脈治療的相關(guān)知識，規(guī)范靜脈治療護理操作，保障患者醫(yī)療護理安全。

3.2靜脈治療護理小組的組建及活動情況 靜脈輸液治療是一種有創(chuàng)的侵入性操作，操作中任何環(huán)節(jié)的疏忽都有可能導致各種不良反應的發(fā)生。靜脈輸液治療小組是提供標準化護理和最佳實踐的專業(yè)輸液治療團隊，可以承擔多種職責，包括負責臨床護士靜脈輸液相關(guān)培訓、靜脈輸液相關(guān)的質(zhì)量檢查、PICC穿刺、輸液并發(fā)癥的會診、科研、輸液相關(guān)新產(chǎn)品的推廣等［4-5］。建立靜脈輸液治療小組，可以規(guī)范靜脈治療行為，減少靜脈輸液并發(fā)癥及因靜脈輸液導致的醫(yī)患糾紛，在保證靜脈輸液質(zhì)量的同時提高護理人員的管理能力和科研素養(yǎng)，促進靜脈輸液治療專業(yè)的可持續(xù)發(fā)展［6］。本調(diào)查結(jié)果顯示，所調(diào)查的45所醫(yī)療機構(gòu)中，20所已成立了靜脈輸液治療小組，占44.4%；在被調(diào)查的82個科室中，有67個科室的護士認為靜脈治療小組能夠解決操作中的實際問題，占81.7%。由此可見，我省靜脈治療的專業(yè)化發(fā)展已初見規(guī)模，但是仍存在不足。由于缺乏達成共識的專業(yè)標準，在靜脈治療護理中出現(xiàn)的問題僅僅依靠護士或科室難以解決，故成立專業(yè)組織加以管理十分必要［7］。靜脈輸液小組的建立促進了醫(yī)護人員與患者間的互動，讓患者感受到尊重，促進了護患關(guān)系和諧，滿足了患者的心理需求，提高了患者的滿意度；同時，在靜脈治療小組的活動中，不同層級的護士對自身工作的價值都有一定的提高，促進了小組內(nèi)部的團結(jié)協(xié)作，有效提高工作效能。作為護理管理者，應充分認識到靜脈治療小組的積極意義，完善靜脈治療小組的管理機制，使靜療小組實現(xiàn)其真正的意義。對于基層醫(yī)療機構(gòu)，應依托所在轄區(qū)的二、三級醫(yī)院，積極尋求合作與幫扶，加入到區(qū)域性靜脈治療護理專業(yè)委員會的組織中，參加區(qū)域性靜脈治療護理專業(yè)委員會舉辦的以靜脈治療護理為主題的學術(shù)講座、會議交流等活動，不斷提高基層醫(yī)護人員的靜脈治療操作水平。建立規(guī)范的靜脈輸液培訓課程，加快靜脈治療的專業(yè)化進程，加強醫(yī)院間、地區(qū)間的信息溝通等工作亟待加強［8］。

表2　30所醫(yī)院穿刺部位的護理和導管維護情況

3.3專業(yè)人員培訓 本次調(diào)查中12所（26.7%）醫(yī)療機構(gòu)從事靜脈治療的護士為經(jīng)過?？浦R與技能培訓、考核合格者，28所（62.2%）醫(yī)療機構(gòu)存在“從事靜脈治療的護士未參加?？婆嘤柕幸欢ㄅR床工作經(jīng)驗”的現(xiàn)象。在開展了PICC置管操作的25所醫(yī)院中，PICC置管操作人員為護士的有25所（100%），PICC置管經(jīng)過專業(yè)知識與技能培訓的13所（52.0%），PICC操作護士的培訓考核來自?。ㄊ校┘壱陨献o理學會只有5所（20.0%）。在美國，靜療護士需要經(jīng)過技術(shù)和臨床應用、液體和電解質(zhì)平衡、藥理學、感染控制、新生兒和兒科學、輸血治療、抗腫瘤和生物學治療、腸外營養(yǎng)和績效提高等9大課程的學習［9］。相比較與國外的差距，可能是由于我國目前對從事靜脈治療的護士并無上崗資質(zhì)要求或相關(guān)規(guī)定，在我國只要是具有護士執(zhí)業(yè)資格的護理人員就可單獨進行靜脈治療的護理操作，醫(yī)療機構(gòu)的負責人或是護理管理者對護士靜脈治療的在職教育和資格認證重視不夠；同時，取得了資質(zhì)的護士由于自身的業(yè)務能力與職稱晉升、薪酬分配、績效考核等無相對應地提升，大大影響了靜脈治療專業(yè)護士工作的積極性，也在很大程度上影響了其他護士參加?？婆嘤柕姆e極性。記憶是學習的基本過程，分為短時記憶和長時記憶兩種，信息輸入大腦時形成短時記憶，短時記憶很容易被遺忘，只有經(jīng)過不斷復習或者使用，短時記憶才會變成長時記憶儲存在大腦中［10］。艾賓浩斯研究發(fā)現(xiàn)，遺忘在個體經(jīng)過學習之后便立即開始，而且遺忘的過程并不是勻速進行的，在學習剛開始的時候遺忘速度最快，以后遺忘便逐漸變緩慢［11］。因此，醫(yī)療機構(gòu)對于《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》的培訓及考核應當是周期性復習與測驗，對教學內(nèi)容和教學時間進行合理的調(diào)整及安排，有利于強化所學知識的記憶痕跡，使醫(yī)務人員在重復性的學習中強化記憶，并將所學習到的靜脈輸液治療技能運用到臨床護理操作中，不斷提高靜脈治療技能水平，為患者提供更加安全舒適的靜脈輸液環(huán)境［12］。

3.4靜脈治療感染控制現(xiàn)狀 皮膚消毒是否徹底，是靜脈輸液治療相關(guān)細菌感染的主要原因，穿刺部位的微生物定植是導致導管感染發(fā)生率最高的，同時也是造成導管相關(guān)性血液感染的重要原因［13］。皮膚是人體正常防御的第一道防線，完整的皮膚是抵抗病原體感染的一個有力屏障，皮膚的任何破損都會造成其機械屏障的缺損，均可能成為開始發(fā)生感染的場所［14］。皮膚是靜脈輸液治療相關(guān)細菌感染的主要來源和途徑，人體皮膚表面有多種微生物定植，常駐菌有葡萄球菌和革蘭氏陰性菌（不動桿菌、微球菌等），暫住菌有念珠菌、大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌［15］。菌定植在皮膚表面、毛囊和皮脂腺管，是人體的正常菌群，一般不致病，但在正常防御缺損或免疫力低下等情況時，正常菌群中的一些微生物也可使宿主發(fā)生感染［16-17］。有研究顯示，在引起感染的病原菌中，金黃色葡萄球菌占有30%，而它們在一定狀態(tài)下都屬于皮膚的正常菌群［18］。靜脈穿刺時破壞了皮膚的完整性，靜脈留置導管與外界相通，皮膚表面的細菌可通過穿刺部位經(jīng)皮下隧道移居至導管腔外定植，引發(fā)穿刺部位的炎癥甚至全身感染［19］。因此，選用合理的皮膚消毒劑對預防靜脈輸液感染至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示，有部分醫(yī)療機構(gòu)在進行皮膚消毒時，皮膚消毒劑使用不合理、方法不正確；在進行穿刺前，皮膚消毒范圍不夠大，這些都將進一步加大患者發(fā)生靜脈輸液感染的風險，故應加大護理質(zhì)控監(jiān)管工作，將靜脈輸液操作的考核列入到日常的護理質(zhì)控管理工作中，并使其常態(tài)化，以保障患者輸液安全。

3.5靜脈輸液治療護理操作 （1）手衛(wèi)生：本次參與調(diào)查的96名護士中，基本能按照規(guī)范要求進行靜脈穿刺前的手衛(wèi)生，但仍有5名（5.2%）以戴手套取代洗手的情況，置入PVC時使用清潔手套的只有3名（3.1%）。手衛(wèi)生是醫(yī)院感染控制中最為重要的環(huán)節(jié)之一，但執(zhí)行起來相當不易，因為它與人類行為學的因素相關(guān)［20］。大多數(shù)醫(yī)院感染的發(fā)生是由醫(yī)務人員不正確的醫(yī)療護理行為造成的［21］。醫(yī)務人員在進行靜脈治療操作前進行手衛(wèi)生對預防醫(yī)院感染極為重要，尤其是接觸患者前手衛(wèi)生對預防交叉感染和保護患者至關(guān)重要，但由于其不在人的自我防護意識范圍之內(nèi)，因此，在提供必要的硬件支持的基礎(chǔ)上，更需強化有效的培訓及監(jiān)督管理機制才能使手衛(wèi)生更加規(guī)范［22］。（2）消毒方式：在接受進行PVC現(xiàn)況調(diào)查的96名護士中，僅有8名（8.3%）按嚴格《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》要求進行皮膚消毒，2名（2.1%）護士在進行靜脈治療護理操作時消毒皮膚后，使用干棉簽擦拭皮膚。皮膚是人體正常防御的第一道防線，完整的皮膚是抵抗病原體感染的一個有力屏障，皮膚任何破損或消毒范圍不足都會造成其機械屏障的缺損，均可能成為發(fā)生感染的場所［16］。因此，在靜脈輸液治療前規(guī)范的皮膚消毒對于防范靜脈炎的發(fā)生有著重要的意義。

3.6穿刺部位的護理和導管維護情況 本文結(jié)果顯示，相當一部分醫(yī)院在靜脈管路護理上還與《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》存在著較大差距。管路超時更換存在著導管相關(guān)性血液感染的風險，增加了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率；而管路更換過于頻繁，不僅浪費護士人力資源，還給患者帶來不必要的醫(yī)療費用增加。因此，在日常工作中，應按照《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》要求，嚴格執(zhí)行管路護理操作，加強對穿刺部位的維護，從而降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，在整個靜脈治療過程中具有重要意義。

綜上所述，靜脈治療作為護理工作的重要組成部分，其質(zhì)量品質(zhì)越來越受到關(guān)注。《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》作為臨床醫(yī)務人員實施靜脈治療操作的指南，具有里程碑的重要意義。經(jīng)過此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我省《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》的學習及實施都有了很大的發(fā)展，但仍暴露出一些不足，尤其是一級醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務站的培訓學習不到位，靜脈治療小組組織不健全，對此護理管理者應引起足夠的重視，認真組織護理人員學習《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》，加強靜脈輸液的環(huán)節(jié)管理，保證患者的輸液安全。

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Analysis on the Status in the Nursing of Some Medical Institutions in Shanxi Province to Practice the Nursing Technical Operation Standard of Venous Treatment

ZHANG Run-xia，LI Bian-e.//Medical Innovation of China，2016，13（28）：071-075

Object：To recommend advices for the standardization development of intravenous therapy according to the investigate the training，examination and practice situation in hospitals of different levels in Shanxi province.Method：Questionnaire survey of 45 medical institutions in Shanxi province “intravenous therapy nursing technical specifications” training and examination，intravenous treatment group establishment and activities，intravenous infusion therapy and safety management of intravenous infusion therapy were investigated. Result：31 cases（68.9%） of the medical institutions were assessed and trained for “intravenous therapy nursing technical specifications”，20 cases（44.4%） set up a vein treatment group.Peripheral intravenous infusion as the main infusion pathway，12 cases（26.7%） medical institutions engaged in intravenous treatment of nurses were through specialist knowledge and skills training，examination qualified and obtain the intravenous therapy nurse qualifications.Part of the medical institutions in the peripheral venous puncture disinfection methods and the scope were not up to standard，the implementation of hand hygiene was not in place.Conclusion：In grade Ⅱ and Ⅲhospitals，the “intravenous therapy nursing technical specifications”has higher training rate，the training in gradeⅠ hospitals and community health service centers should be strengthened.

Intravenous therapy； Operating specifications； Nursing management

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.28.019

①山西醫(yī)科大學 山西 太原 030001

②太原市中心醫(yī)院

張潤霞

（2016-06-03） （本文編輯：李穎）