龍敏胡志斌黃波湯予云鄒國榮

經(jīng)外側(cè)裂入路顯微手術(shù)聯(lián)合術(shù)后高壓氧治療基底節(jié)區(qū)腦出血*

龍敏①胡志斌①黃波①湯予云①鄒國榮①

目的：觀察經(jīng)外側(cè)裂入路顯微手術(shù)聯(lián)合術(shù)后高壓氧治療基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床療效。方法：選取2014年1月-2016年2月于本院進(jìn)行基底節(jié)腦出血治療的患者80例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。對(duì)照組采用傳統(tǒng)手術(shù)治療，觀察組采用經(jīng)外側(cè)裂入路顯微手術(shù)聯(lián)合術(shù)后高壓氧治療。觀察兩組患者近期療效、遠(yuǎn)期療效、意識(shí)恢復(fù)情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組治療總有效率為82.50%，高于對(duì)照組的60.00%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；隨訪半年，觀察組效果良好率為78.94%，高于對(duì)照組的54.28%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組30 d意識(shí)恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：經(jīng)外側(cè)裂入路顯微手術(shù)聯(lián)合術(shù)后高壓氧能夠改善基底節(jié)腦出血患者的近期療效與遠(yuǎn)期療效，促使患者神經(jīng)功能更快更好的恢復(fù)，改善患者預(yù)后。

外側(cè)裂入路顯微手術(shù)； 高壓氧； 基底節(jié)腦出血

First-author's address：The People's Hospital of Xinyu City，Xinyu 338000，China

腦出血是常見的神經(jīng)科疾病，具有很高的致死率和致殘率。從出血部位上看，基底節(jié)區(qū)域出血占較大比重，有資料統(tǒng)計(jì)60%左右的高血壓腦出血部位在基底節(jié)，主要由大腦中動(dòng)脈的豆紋動(dòng)脈破裂所導(dǎo)致［1-2］。對(duì)于出血量較大、臨床癥狀嚴(yán)重的患者需要手術(shù)清除血腫，既往常規(guī)開顱血腫清除手術(shù)對(duì)腦組織損傷較大，患者預(yù)后不佳［3-4］。近年來本院使用經(jīng)外側(cè)裂入路顯微手術(shù)聯(lián)合術(shù)后高壓氧對(duì)基底節(jié)腦出血患者進(jìn)行治療，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機(jī)選取2014年1月-2016年2月于本院進(jìn)行腦出血治療的患者80例，所有患者均經(jīng)腦CT、MRI確定診斷為基底節(jié)腦出血。使用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。觀察組中男27例，女13例；年齡38～76歲，平均（57.44±10.38）歲；出血量30～75 mL，平均（45.77±5.82）mL；哥斯拉昏迷指數(shù)（GCS）評(píng)分3～15分，平均（6.22±1.79）分；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間7～24 h，平均（9.68±1.77）h。對(duì)照組中男28例，女12例；年齡37～78歲，平均（58.09±11.52）歲；出血量30～70 mL，平均（44.89±5.64）mL； GCS評(píng)分3～15分，平均（6.34±1.96）分；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間8～24 h，平均（10.05±1.82）h。兩組患者性別、年齡、出血量、GCS評(píng)分及發(fā)病至手術(shù)時(shí)間方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）CT或者M(jìn)RI確定為自發(fā)性腦出血，且部位于基底節(jié)部；（2）無相關(guān)手術(shù)禁忌證；（3）無高壓氧治療禁忌證；（4）能夠隨訪半年以上［5］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）動(dòng)脈瘤、血管畸形、外傷所導(dǎo)致的腦出血；（2）凝血功能異常者；（3）出現(xiàn)腦疝、雙側(cè)瞳孔放大、去腦強(qiáng)直者；（4）合并心臟、腎臟等器官功能嚴(yán)重不全者；（5）合并腫瘤等全身性疾病者；（6）無法隨訪者；（7）患者或者其家屬不同意參與本次研究者［6-7］。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 采用傳統(tǒng)手術(shù)方式，不使用顯微鏡，開顱后經(jīng)顳葉皮質(zhì)造瘺，到達(dá)血腫腔后輕柔清除血腫，徹底止血后根據(jù)情況保留或去除骨瓣，術(shù)后行常規(guī)治療。

1.2.2觀察組 患者經(jīng)外側(cè)裂入路顯微手術(shù)，行馬蹄瓣或翼點(diǎn)入路，常規(guī)開顱取下骨瓣后放射狀切開硬腦膜，在顯微鏡下開放側(cè)裂池，將腦脊液緩慢釋放，小心分開側(cè)裂區(qū)域的血管，向后內(nèi)側(cè)解剖出腦島被蓋區(qū)，從無血管區(qū)域切開島葉1 cm，到達(dá)血腫腔。在顯微鏡下直視使用小型吸引器頭，以低負(fù)壓將血塊清理干凈，使用雙極電凝的弱電流對(duì)仍然活動(dòng)出血部位進(jìn)行徹底止血，注意避免電凝的大范圍使用。如果血腫較大，可視情況決定只清除部分，以達(dá)到減壓目的為主。血腫清除后，放置引流管，逐層縫合。術(shù)后1～2 d患者生命體征平穩(wěn)后，開始使用高壓氧進(jìn)行治療，高壓氧艙為GYD06B型，氧倉壓力0.2 MPa，60 min/次，1 次/d，10次為1個(gè)療程，共計(jì)3個(gè)療程。所有患者術(shù)后均給予降低顱內(nèi)壓、控制血壓、營養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防并發(fā)癥及物理康復(fù)、對(duì)癥治療等常規(guī)治療。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組患者近、遠(yuǎn)期療效，意識(shí)恢復(fù)情況及再次出血、肺部感染及上消化道出血等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）近期療效：30 d后觀察兩組患者臨床療效，臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)：基本痊愈：功能缺損評(píng)分減少＞90%，病殘程度0級(jí)；顯著進(jìn)步：功能缺損評(píng)分減少＞45%，但≤90%，病殘程度1～3級(jí)；進(jìn)步：功能缺損評(píng)分減少＞17%，但≤45%；無效：功能缺損評(píng)分減少≤17%，或者增加；死亡［8-11］?？傆行?（基本治愈例數(shù)+顯著進(jìn)步例數(shù)+進(jìn)步例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）遠(yuǎn)期療效：隨訪患者半年，觀察兩組患者遠(yuǎn)期療效。遠(yuǎn)期療效使用美國LAWTONCE和BRODY所制定的日常生活能力量表（ADL）進(jìn)行評(píng)價(jià)。該評(píng)價(jià)方法將患者的日常生活情況分為5級(jí)：Ⅰ級(jí)：日常生活能力完全恢復(fù)；Ⅱ級(jí)：日常生活能力部分恢復(fù)，或者能夠獨(dú)立進(jìn)行家庭生活；Ⅲ級(jí)：家庭生活需要在其他人幫助下完成，借助手杖能夠自己行走；Ⅳ級(jí)：患者臥床，不能進(jìn)行家庭生活，但意識(shí)清楚；Ⅴ級(jí)：患者呈植物生存狀態(tài)，效果良好率=（Ⅰ級(jí)例數(shù)+Ⅱ級(jí)例數(shù)+Ⅲ級(jí)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者近期療效比較 觀察組治療總有效率為82.50%，高于對(duì)照組的60.00%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ χ2=5.078，P=0.024），見表1。

表1　兩組患者近期療效比較 例（%）

2.2兩組患者遠(yuǎn)期療效比較 隨訪半年，觀察組效果良好率為78.94%，高于對(duì)照組的54.28%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ χ2=3.966，P=0.046），見表2。

表2　兩組患者遠(yuǎn)期療效比較 例（%）

2.3兩組患者意識(shí)恢復(fù)情況和術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組30 d意識(shí)恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3　兩組患者意識(shí)恢復(fù)情況和術(shù)后常見并發(fā)癥比較

3 討論

基底節(jié)是高血壓腦出血的好發(fā)部位，有研究發(fā)現(xiàn)，大腦的小動(dòng)脈是高血壓所導(dǎo)致的血管病變主要發(fā)生區(qū)域，首先是動(dòng)脈中層的玻璃樣物質(zhì)沉著，隨著病情加重，小動(dòng)脈管腔變小，甚至發(fā)生閉塞，這導(dǎo)致近豆紋動(dòng)脈內(nèi)的壓力隨時(shí)處于高于其他部位動(dòng)脈的壓力中，加上高血壓患者的小動(dòng)脈由于本身具有病理損傷，血管彈性差，所以當(dāng)患者血壓波動(dòng)較大時(shí)，小動(dòng)脈壁的薄弱部位就可能形成微小動(dòng)脈瘤或者夾層動(dòng)脈瘤，嚴(yán)重者就會(huì)發(fā)生出血［12-13］。

腦出血時(shí)血液中的代謝產(chǎn)物、凝血酶及紅細(xì)胞發(fā)生的溶解破壞均會(huì)使大腦組織發(fā)生水腫［14］。有研究發(fā)現(xiàn)，大腦神經(jīng)元活性的降低程度與血紅蛋白的濃度密切相關(guān)，血紅蛋白的濃度越高，大腦神經(jīng)元損害程度越嚴(yán)重［15］，另外腦水腫和腦組織損傷還會(huì)導(dǎo)致大腦組織發(fā)生繼發(fā)性損害。故對(duì)于腦出血的患者，治療時(shí)以解除血腫對(duì)大腦組織的壓迫、保持大腦神經(jīng)元活性為重點(diǎn)［16］。

對(duì)于比較嚴(yán)重的腦出血，通常選擇手術(shù)治療。手術(shù)以降低顱內(nèi)壓，清除大腦深部的血腫，解除或者緩解血腫對(duì)大腦組織的壓迫，盡量以去除導(dǎo)致腦缺血和腦水腫的誘發(fā)因素為主要目的，這樣能夠最大限度的恢復(fù)腦組織的功能，從而改善患者的預(yù)后。既往的開顱手術(shù)因顳葉腦皮質(zhì)造瘺導(dǎo)致顳葉腦組織破壞明顯，而顳葉是人腦中最復(fù)雜的腦區(qū)之一，有很多重要神經(jīng)纖維束通過，損傷后可能導(dǎo)致視野缺損及失語癥的發(fā)生；傳統(tǒng)手術(shù)方式手術(shù)視野照明條件差，止血困難，延長了手術(shù)時(shí)間，可能會(huì)對(duì)患者的內(nèi)環(huán)境產(chǎn)生嚴(yán)重干擾，增加了患者多臟器系統(tǒng)合并癥的發(fā)生［17］。顯微手術(shù)的開展與成熟彌補(bǔ)了這一缺陷，對(duì)于基底節(jié)出血，經(jīng)外側(cè)裂入路的顯微手術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：首先，外側(cè)裂入路能夠充分利用腦組織中的自然間隙進(jìn)入血腫腔，可以降低正常腦組織的損傷，避免了視束損傷所導(dǎo)致視野的缺損及失語癥，而且島葉皮層切開0.5～1.0 cm即可見到血腫，手術(shù)路徑短，有利于手術(shù)操作。其次，顯微鏡能夠?yàn)槭中g(shù)提供充足的光源，其視野清晰寬闊，解剖結(jié)構(gòu)放大，能夠很好地清除血腫，觀察到出血的豆紋動(dòng)脈，使用弱電凝徹底而精確的止血，減少了術(shù)后再出血［18］。最后，在外側(cè)裂開放的過程中，部分腦脊液緩慢釋放，有利于顱內(nèi)壓穩(wěn)定的降低，減輕了對(duì)腦組織的牽拉，改善患者預(yù)后。此外，外側(cè)裂入路對(duì)于大腦中動(dòng)脈及其分支的保護(hù)也具有重要意義，能夠有效避免對(duì)相關(guān)血管損傷，從而減輕了術(shù)后腦水腫程度［19］。值得注意的是，該術(shù)式應(yīng)盡量避免對(duì)已經(jīng)發(fā)生腦疝或者顱內(nèi)壓嚴(yán)重增高的患者使用，因?yàn)樵摲N患者分離外側(cè)裂會(huì)比較困難，反而增加了手術(shù)難度和對(duì)正常組織的損傷。

高壓氧的治療目的主要是為了提高患者的氧分壓，從而糾正患者因腦出血而導(dǎo)致的缺氧狀態(tài)，對(duì)腦組織損傷區(qū)域的缺氧情況能夠迅速改善。有研究發(fā)現(xiàn)，在0.15～0.20 PaO2下，患者吸入的O2為正?？諝庵蠴2的14倍。當(dāng)腦組織處于高壓氧狀態(tài)下，組織的氧化過程明顯增加，會(huì)產(chǎn)生大量ATP，從而減輕細(xì)胞內(nèi)水腫，達(dá)到減輕患者腦水腫的目的。另外，高壓氧有利于患者腦組織血液供應(yīng)狀態(tài)的改善，因此能夠促進(jìn)患者術(shù)后大腦功能的恢復(fù)，也能夠刺激上行網(wǎng)狀系統(tǒng)的興奮，以促進(jìn)昏迷患者的蘇醒［20］。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的近期療效與遠(yuǎn)期療效均優(yōu)于對(duì)照組，30 d內(nèi)意識(shí)恢復(fù)例數(shù)高于對(duì)照組，恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這說明經(jīng)外側(cè)裂入路顯微手術(shù)聯(lián)合術(shù)后高壓氧對(duì)于基底節(jié)出血患者的近期療效與遠(yuǎn)期療效均有明顯改善的作用，尤其對(duì)于患者大腦功能的恢復(fù)和改善效果明顯。但是在臨床應(yīng)用中需要注意嚴(yán)格把握治療的禁忌證和適用證，這樣才能取得更好的療效。

綜上所述，經(jīng)外側(cè)裂入路顯微手術(shù)聯(lián)合術(shù)后高壓氧治療能夠改善基底節(jié)腦出血患者的近期療效與遠(yuǎn)期療效，促使患者神經(jīng)功能更快更好恢復(fù)，改善患者預(yù)后。

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Transsylvian Fissure Microsurgery Combined with Hyperbaric Oxygen Therapy on Postoperative Cerebral Hemorrhage in Basal Ganglia

L ONG Min，HU Zhi-bin，HUANG Bo，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（28）：063-066

Objective：To observe the clinical effect of the transsylvian fissure microsurgery combined with hyperbaric oxygen therapy on postoperative cerebral hemorrhage in basal ganglia.Method：From January 2014 to February 2016，80 cases of basal ganglia hemorrhage in our hospital were selected as the research objects，they were divided into the observation group and the control group，each group had 40 cases.The control group was treated with traditional operation and the observation group was treated with transsylvian fissure microsurgery combined with hyperbaric oxygen therapy.The short term curative effects，long-term curative effect，the recovery of consciousness and the occurrence of postoperative complications of two groups were observed.Result：The total effective rate of the observation group was 82.50%，higher than 60.00% of the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Followed up for six months，the effective rate of the observation group was 78.94%，higher than 54.28% of the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.The observation group 30 d consciousness recovery was better than the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.There was no significant difference in the incidence of postoperative complications between the two groups （P＞0.05）.Conclusion：The short term efficacy and long-term outcome of the patients with basal ganglia hemorrhage after microsurgical operation via lateral fissure approach combined with hyperbaric oxygen，promotes the patients' neurological function faster and better recovery and improve the prognosis of patients.

Transsylvian fissure microsurgery； Hyperbaric oxygen； Cerebral hemorrhage of basal ganglia

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.28.017

江西省新余市科技計(jì)劃項(xiàng)目（20153090807）

①江西省新余市人民醫(yī)院 江西 新余 338000

龍敏

（2016-07-25） （本文編輯：李穎）