姚美珍

宮腔鏡診斷無癥狀子宮內(nèi)膜增厚病變的臨床應(yīng)用*

姚美珍①

目的：探討宮腔鏡在無癥狀子宮內(nèi)膜增厚病變的臨床診療意義。方法：選取2014年1月-2015年1月于本院行陰道超聲檢查提示子宮內(nèi)膜增厚的無臨床表現(xiàn)患者130例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)診斷性刮宮組和宮腔鏡診斷性刮宮組，每組各65例。常規(guī)診斷性刮宮組憑經(jīng)驗(yàn)對宮腔進(jìn)行診刮，宮腔鏡診斷性刮宮組在鏡下對可疑病變進(jìn)行定位活檢或?qū)m腔鏡電切后送病理檢查，比較兩種方法對診斷結(jié)果的影響及并發(fā)癥。結(jié)果：宮腔鏡診斷性刮宮組發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉26例，子宮黏膜下肌瘤9例，子宮粘連7例，子宮縱膈3例，子宮內(nèi)膜不典型增生11例，子宮內(nèi)膜癌3例，子宮內(nèi)膜增生6例。常規(guī)診斷性刮宮組僅發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉19例，子宮內(nèi)膜不典型增生5例，子宮內(nèi)膜癌1例，子宮內(nèi)膜增生3例，無明顯異常32例，未刮出任何宮腔組織5例。兩組患者均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，僅有2例老年患者出現(xiàn)子宮穿孔，每組各1例。結(jié)論：宮腔鏡診斷性刮宮對無癥狀子宮內(nèi)膜增厚患者具有較高的診斷價(jià)值，提高了早期子宮內(nèi)膜病變及癌變的診斷準(zhǔn)確率，能更好地保障婦女的生命安全。

宮腔鏡； 無癥狀子宮內(nèi)膜增厚病變； 診斷價(jià)值

First-author's address：The Second Affiliated Hospital of Nanchang University，Nanchang 330006，China

隨著體檢中陰道超聲（transvaginal ultrasonography，TVS）普及為常規(guī)體檢，行陰道超聲檢查提示無不規(guī)則陰道出血或排液等無癥狀的女性子宮內(nèi)膜增厚檢出率增高，宮腔鏡技術(shù)在婦科中的應(yīng)用也得到了飛速的發(fā)展。傳統(tǒng)采用診斷性刮宮進(jìn)行進(jìn)一步診斷，在宮腔鏡直視下行內(nèi)膜活檢或電切，近年來取得了較為滿意的應(yīng)用結(jié)果，大大提高了診斷的準(zhǔn)確率［1-3］。為了進(jìn)一步比較宮腔鏡與傳統(tǒng)診斷性刮宮對子宮內(nèi)膜增厚的診療意義，尤其是對子宮內(nèi)膜癌和癌前病變的早期診斷是否具有優(yōu)越性，現(xiàn)將本院2014年1月-2015年1月130例子宮內(nèi)膜增厚（絕經(jīng)期≥5 mm，育齡期卵泡期≥10 mm），分為常規(guī)診斷性刮宮組和宮腔鏡診斷性刮宮組，比較兩種檢查手段對診斷的準(zhǔn)確率，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2014年1月-2015年1月子宮內(nèi)膜增厚患者130例，年齡29～48歲，平均（35±4.4）歲?；颊邽槌Ｒ?guī)體檢，無不規(guī)則陰道出血或排液，行陰道超聲檢查提示子宮內(nèi)膜增厚，絕經(jīng)期≥5 mm，育齡期卵泡期≥10 mm。TVS示子宮內(nèi)膜厚度5～22 mm，42例5～10 mm，48例11～15 mm，40例＞15 mm。合并糖尿病6例，高血壓病6例，甲狀腺功能亢進(jìn)3例，支氣管哮喘1例。激素替代治療5例，其中2例曾經(jīng)服藥，3例正在服藥，吸煙4例。130例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)診斷性刮宮組和宮腔鏡診斷性刮宮組，每組各65例。常規(guī)診斷性刮宮組憑經(jīng)驗(yàn)對宮腔進(jìn)行診刮，宮腔鏡診斷性刮宮組在鏡下對可疑病變進(jìn)行定位活檢或?qū)m腔鏡電切后送病理檢查，兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法 130例宮腔鏡檢查或刮宮前可行宮頸預(yù)處理，絕經(jīng)后或未孕婦女宮腔鏡檢查和刮宮前可常規(guī)放置米索200 μg以軟化宮頸，已生育婦女宮腔鏡檢查和診刮不需要陰道放置米索前列醇；宮腔鏡檢查下有陽性病變而刮匙不能刮取出組織需行宮腔鏡電切時(shí)，無論是絕經(jīng)期還是育齡期婦女均應(yīng)至少術(shù)前3 h陰道塞米索前列醇2片（宮腔鏡電切鏡要擴(kuò)宮至10 mm）。采用進(jìn)口連續(xù)灌流電切鏡（Storz，德國），調(diào)節(jié)宮腔壓力為100～120 mm Hg，灌流液為生理鹽水，電凝功率40～60 W，電切功率40～60 W。常規(guī)診斷性刮宮組行常規(guī)探查，以小刮匙自宮頸內(nèi)口至外口順序刮1周，行診斷性刮宮取材，將所刮取組織至紗布上，然后刮匙進(jìn)入刮取子宮內(nèi)膜。宮腔鏡診斷性刮宮組先觀察宮頸管，鏡體進(jìn)入宮腔后，再行序貫觀察、檢查宮腔形態(tài)，觀察宮腔占位情況，定位刮取組織或活檢，若刮取或活檢困難，則采用氣管插管全麻下宮腔鏡電切取得標(biāo)本，同時(shí)治療。將兩種方法取材組織分別送病理檢查。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料正態(tài)分布資料采用（±s）表示，非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)表示，遵循正態(tài)分布而且方差齊性比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者的檢測情況比較 宮腔鏡診斷性刮宮組發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉26例，子宮黏膜下肌瘤9例，子宮粘連7例，子宮縱膈3例，子宮內(nèi)膜不典型增生11例，子宮內(nèi)膜癌3例，子宮內(nèi)膜增生6例。常規(guī)診斷性刮宮組僅發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉19例，子宮內(nèi)膜不典型增生5例，子宮內(nèi)膜癌1例，子宮內(nèi)膜增生3例，無明顯異常32例，未刮出任何宮腔組織5例，見表1。子宮內(nèi)膜厚度與病理的關(guān)系見表2，結(jié)果顯示子宮內(nèi)膜厚度＞15 mm和11～15 mm的子宮內(nèi)膜癌檢出率顯著高于子宮內(nèi)膜厚度5～10 mm組（ χ2=58.094、20.784，P=0.000）。

表1　兩組患者的檢測情況比較 例

表2　子宮內(nèi)膜厚度與病理之間的關(guān)系 例

2.2兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，每組各有1例老年患者診刮時(shí)子宮穿孔。常規(guī)診斷性刮宮組1例穿孔時(shí)已取出少量質(zhì)脆組織，病理證實(shí)為子宮內(nèi)膜癌，予以抗炎、促宮縮治療后一般情況穩(wěn)定。宮腔鏡診斷性刮宮組1例因同時(shí)合并宮腔內(nèi)低回聲占位，家屬強(qiáng)烈要求行全子宮切除，病理證實(shí)為黏膜下子宮肌瘤。宮腔鏡電切手術(shù)中無子宮穿孔及其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后當(dāng)天低熱5例，經(jīng)對癥處理后48 h內(nèi)體溫均正常。

3 討論

宮腔鏡檢查對可疑病變直視下活檢病理是診斷宮內(nèi)病變的金標(biāo)準(zhǔn)，研究指出對診刮后切除的子宮進(jìn)行檢查，結(jié)果顯示60%的患者刮取小于50%的內(nèi)膜組織，甚至16%的患者僅刮取25%的組織，漏診的可能性較大［4-12］。常規(guī)的診斷性盲刮對子宮內(nèi)膜癌的病灶位置及范圍難以做出正確判斷，由于受子宮頸解剖學(xué)和盲視的制約，診刮操作時(shí)難以實(shí)現(xiàn)對病變子宮內(nèi)膜的準(zhǔn)確獲取及直視觀察，無法準(zhǔn)確定位子宮內(nèi)膜及宮腔病變，極易造成對宮腔內(nèi)微小病灶的遺漏。病變部位大多位于子宮底部和子宮角部，很多時(shí)候無法探及。本研究結(jié)果顯示，診刮與宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)（TCRE）對子宮內(nèi)膜癌診斷的陽性預(yù)測值有顯著性差異，因?yàn)樵\刮時(shí)僅刮取宮腔1周，取出浮于表面的內(nèi)膜組織送檢［13］。因此差異無疑進(jìn)一步證實(shí)TCRE與傳統(tǒng)診刮相比有不可取代的優(yōu)越性。因此，對于有指征的患者，短期入院行宮腔鏡檢查并同時(shí)行TCRE，是降低誤診漏診率，早期發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜癌的最佳方案。

常規(guī)的刮宮易使質(zhì)地柔軟的息肉形態(tài)遭到破壞，若取材部位缺乏典型的病理改變，造成組織學(xué)取材部位不明顯，無法從所得的組織中區(qū)分息肉和息肉周邊組織內(nèi)膜，易致使內(nèi)膜息肉的誤診［14-16］。本研究結(jié)果顯示，兩種方法對于子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜息肉檢出率均存在顯著差異。宮腔鏡診斷性刮宮組發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉26例，子宮黏膜下肌瘤9例，子宮粘連7例、子宮縱膈3例，子宮內(nèi)膜不典型增生11例，子宮內(nèi)膜癌3例，子宮內(nèi)膜增生6例。常規(guī)診斷性刮宮組僅發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉19例，子宮內(nèi)膜不典型增生5例，子宮內(nèi)膜癌1例，子宮內(nèi)膜增生3例，無明顯異常32例，未刮出任何宮腔組織5例。考慮可能是常規(guī)診刮對于微小息肉極易遺漏，而在宮腔鏡直視下可窺及內(nèi)膜全貌，可診治兼顧，宮腔鏡比陰道超聲、子宮聲學(xué)造影可更廣泛用于內(nèi)膜息肉的診斷［17-18］。同時(shí)還要重視病理檢查，由于單純宮腔鏡鏡檢陽性預(yù)測值較低，子宮黏膜下肌瘤、內(nèi)膜增生、內(nèi)膜皺褶及內(nèi)膜癌在宮腔鏡下均可呈息肉樣表現(xiàn)，結(jié)合組織病理學(xué)檢查可進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確性。因此，在臨床中提倡采用TCRE行全面的內(nèi)膜電切，再結(jié)合組織病理學(xué)檢查，以提高息肉的檢出率。

［1］梁志元，楊惠，林萍，等.宮腔鏡或?qū)m腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療子宮縱隔69例療效觀察［J］.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2010，10（22）：4304-4305

［2］史崑，田蓉，李玉平，等.絕經(jīng)后無癥狀子宮內(nèi)膜息肉潛在惡變及惡變的高危因素分析［J］.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2016，10（12）：1714-1718.

［3］豐有吉，沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：7.

［4］鐘潔，梁延平，何嫣，等.電視宮腔鏡配合陰道超聲檢查診治80例絕經(jīng)后子宮出血的效果分析［J］.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2010，10（23）：4559-4561.

［5］彭敏，陳燕禎.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的臨床探討［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2012，8（10）：1598-1600.

［6］王海波，趙金榮，逯彩虹，等.肥胖婦女絕經(jīng)后無癥狀子宮內(nèi)膜增厚患者臨床病理分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2015，25（31）：88-91.

［7］彭曉梅，吳繼容，張麗華.宮腔鏡對126例剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期子宮出血的成因分析［J］.四川醫(yī)學(xué)，2014，35（11）：1398-1400.

［8］鄧蓉，譚亞琳，凌莉，等.宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)治療功血46例臨床分析［J］.江西醫(yī)藥，2011，46（4）：353-354.

［9］田菡菲，佟秀琴.宮腔鏡診斷宮腔良惡性病變的研究進(jìn)展［J］.國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2015，42（6）：621-625.

［10］方彩云，鄭蓉，陳雙鄖.101例子宮內(nèi)膜息肉的臨床診斷與病理分析［J］.中國婦幼健康研究，2009，20（6）：684-686.

［11］ Goldstein S R.The role of transvaginal ultrasound or endometrial biopsy in the evaluation of the menopausal endometrium［J］.Am J Obstet Gynecol，2009，201（1）：5-11.

［12］桂定清，戚瑞紅，何玉華，等.宮腔鏡下子宮內(nèi)膜電切術(shù)聯(lián)合刮宮術(shù)治療多發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉的效果探討［J］.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2016，16（6）：1121-1123.

［13］殷寶莉.宮腔鏡聯(lián)合超聲在絕經(jīng)后子宮出血診治中的應(yīng)用［J］.中原醫(yī)刊，2003，30（19）：35-36.

［14］ Van Hanegem N，Breijer M C，Khan K S，et al.Diagnostic evaluation of the endometrium in postmenopausal beeding：an evidence based approach［J］.Maturitas，2011，68（2）：155-164.

［15］劉紅.宮腔鏡下子宮內(nèi)膜電切聯(lián)合刮宮術(shù)治療多發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉療效觀察［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2015，19（14）：1902-1903.

［16］ Sehmidt T，Breidenbach M，Nawroth F，et al.Hysteroscopy for asymptomatie postmenopausal women with sonographieally thickened endometrium［J］.Maturitas，2009，62（2）：176-178.

［17］高天明，付強(qiáng).宮腔鏡治療子宮內(nèi)膜息肉——附89例臨床報(bào)告［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2014，8（3）：106-107.

［18］巫秀芬，譚燕萍.宮腔鏡診斷及治療的研究進(jìn)展［J］.中國醫(yī)療前沿，2013，4（8）：12-14.

Hysteroscopy Diagnosis of Asymptomatic Endometrial Thickening Lesions Clinical Application

YAO Mei-zhen.//Medical Innovation of China，2016，13（28）：046-048

Objective：To investigate the hysteroscopic endometrial thickening in asymptomatic lesions with clinical diagnosis and treatment significance.Method：130 patients in our hospital transvaginal ultrasound examinations showed endometrial thickening with no clinical manifestations were selected from January 2014 to January 2015，they were randomly divided into routine diagnostic curettage group and hysteroscopy and diagnostic curettage group，65 cases in each group.The routine diagnostic curettage group was given empirically intrauterine curettage， hysteroscopy diagnostic curettage group was given endoscopic biopsy of suspicious lesions or hysteroscopic pathological，the diagnosis impact and complications of two methods were compared.Result：Hysteroscopy curettage group found 26 cases of endometrial polyp，9 cases of submucosal myoma of uterus， uterine adhesions in 7 cases，3 cases of uterine mediastinum， 11 cases of atypical endometrial hyperplasia， 3 cases of endometrial carcinoma and 6 cases of endometrial hyperplasia.The routine diagnostic curettage group only found 19 cases of endometrial polyp，5 cases of endometrial atypical hyperplasia， 1 cases of endometrial carcinoma， 3 cases of endometrial hyperplasia，no obvious abnormalities in 32 cases， without any scraping the uterine cavity tissue in 5 cases. There were no obvious complications in the two groups， and only 2 cases of uterine perforation in the elderly，1 cases in each group.Conclusion：Hysteroscopy diagnostic curettage endometrial thickening in asymptomatic patients with high diagnostic value，improves early endometrial lesions and diagnostic accuracy of cancer，it is better protect the lives and safety of women.

Hysteroscopy； Asymptomatic endometrial thickening disease； Diagnostic value

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.28.012

江西省衛(wèi)生廳科技計(jì)劃項(xiàng)目（20143099）

①南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 江西 南昌 330006

姚美珍

（2016-07-06） （本文編輯：周亞杰）