宋志平程俊標(biāo)

腓骨鉤狀鋼板在老年外踝骨折中的應(yīng)用*

宋志平①程俊標(biāo)①

目的：研究腓骨鉤狀鋼板在老年外踝骨折患者中的臨床應(yīng)用效果。方法：選取2011年5月-2013年6月本院收治的老年外踝骨折患者100例作為研究對象，按入院順序隨機(jī)分為鎖定鋼板組和鉤狀鋼板組，每組50例。觀察兩組患者手術(shù)情況、治療效果、踝關(guān)節(jié)功能及并發(fā)癥情況。結(jié)果：鉤狀鋼板組手術(shù)時(shí)間、出血量及骨折愈合時(shí)間均優(yōu)于鎖定鋼板組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；鉤狀鋼板組治療優(yōu)良率為94.00%，高于鎖定鋼板組的82.00%，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)前兩組患者踝關(guān)節(jié)功能比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后鉤狀鋼板組踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和活動(dòng)度明顯優(yōu)于鎖定鋼板組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；鉤狀鋼板組并發(fā)癥發(fā)生率為6.00%，低于鎖定鋼板組的16.00%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：采用腓骨鉤狀鋼板治療老年外踝骨折患者效果顯著，有效改善治療效果、縮短骨折愈合時(shí)間、提高踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和活動(dòng)度及減少并發(fā)癥，值得臨床應(yīng)用及推廣。

外踝骨折； 腓骨鉤狀鋼板； 療效； 鎖定鋼板

First-author's address：J iangxi Fenghuang Hospital，Shangrao 334000，China

踝關(guān)節(jié)骨折是臨床上較為常見的骨折類型，由于踝關(guān)節(jié)特殊的生理構(gòu)造和功能，是人體最主要的負(fù)重關(guān)節(jié)之一，因此踝部骨折時(shí)若不及時(shí)治療，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和健康安全。隨著越來越多學(xué)者對踝部骨折研究的深入，發(fā)現(xiàn)手術(shù)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療效果較佳，但數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，外踝骨折的老年患者就算手術(shù)治療也不容易達(dá)到理想治療效果［1-2］。這是由于老年人容易得骨質(zhì)疏松，在鋼板螺釘固定時(shí)容易發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)和脫釘，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗，影響治療效果，因此如何治療老年外踝骨折患者成為專家學(xué)者關(guān)注的重點(diǎn)。近年來隨著腓骨鉤狀鋼板的出現(xiàn)，為外踝骨折老年患者提供了治療新方法，相對于傳統(tǒng)鋼板固定效果更佳。本文旨在進(jìn)一步探究鉤狀鋼板對老年外踝骨折患者的治療效果和機(jī)制，為臨床治療老年外踝骨折患者做理論指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2011年5月-2013年6月本院收治的老年外踝骨折患者100例作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡超過60歲；（2）經(jīng)MRI、CT檢查診斷符合外踝骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有手術(shù)禁忌證者；（2）既往有踝骨骨折史、手術(shù)史者；（3）合并其他嚴(yán)重骨折或嚴(yán)重疾病，如惡性腫瘤者。根據(jù)入院順序?qū)⑵潆S機(jī)分為鎖定鋼板組和鉤狀鋼板組，每組50例。鎖定鋼板組中男28例，女22例；年齡60～86歲，平均（71.2±4.3）歲；Lauge-Hansen分型：旋前外展型患者11例，旋前外旋型8例，旋后內(nèi)收型7例，旋后外旋型24例；致傷原因：交通事故傷22例，高空墜落傷14例，重物砸傷9例，意外傷5例。鉤狀鋼板組中男26例，女24例；年齡60～88歲，平均（71.6±4.2）歲；Lauge-Hansen分型：旋前外展型患者12例，旋前外旋型6例，旋后內(nèi)收型8例，旋后外旋型24例；致傷原因：交通事故傷23例，高空墜落傷15例，重物砸傷8例，意外傷4例。兩組患者性別、年齡、Lauge-Hansen分型及致傷原因比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均自愿參加并簽字同意。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 由于老年患者病情變化迅速，術(shù)前對所有患者進(jìn)行相關(guān)檢查，評(píng)估心功能，了解患者禁忌證。患者入院后給予石膏固定骨折部位，防止骨折進(jìn)一步加重。

1.2.2手術(shù)方法 鎖定鋼板組患者采用硬腰外麻醉，患者取仰臥位，腓骨后外側(cè)做6 cm縱行切口，逐層切開并剝離肌肉組織，暴露骨折處后行骨折復(fù)位，選擇合適鎖定鋼板置于腓骨外側(cè)面并采用螺釘固定，滿意后縫合切口。鉤狀鋼板組患者取仰臥位，硬腰外麻醉，小腿后外側(cè)做5 cm縱形切口，逐層切開并剝離肌肉組織，暴露骨折后復(fù)位骨折，安放鉤狀鋼板，遠(yuǎn)端尖鉤插入外踝骨質(zhì)中，固定滑動(dòng)孔螺釘后糾正腓骨旋轉(zhuǎn)、縮短，保持外踝軸線偏外側(cè)15°左右，置入螺釘后固定，滿意后縫合切口。

1.2.3術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后均行抗感染、抗炎等輸液治療，均佩戴4周踝關(guān)節(jié)支具，術(shù)后3 d進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，6周后行部分負(fù)重行走訓(xùn)練，12周后行完全負(fù)重行走訓(xùn)練。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)情況、治療效果、踝關(guān)節(jié)功能及并發(fā)癥情況，手術(shù)情況包括手術(shù)時(shí)間、出血量及骨折愈合時(shí)間。

1.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用Mazur踝關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)估患者治療效果，滿分100分，優(yōu)：≥90分；良：80～89分；可：70～79分；差：＜70分［4］，優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)+可例數(shù)）/總例數(shù)×100%。采用Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評(píng)分［5］評(píng)估患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，包括疼痛、行走能力、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、工作能力及X線片結(jié)果6個(gè)項(xiàng)目，分值越高，功能越好。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)情況比較 鉤狀鋼板組手術(shù)時(shí)間、出血量及骨折愈合時(shí)間均優(yōu)于鎖定鋼板組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

表1　兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

骨折愈合時(shí)間（周）鎖定鋼板組（n=50）73.2±12.546.3±10.513.8±2.5鉤狀鋼板組（n=50）52.3±11.615.1±3.212.2±1.9 t值8.66620.0993.603 P值＜0.05＜0.05＜0.05組別手術(shù)時(shí)間（min）出血量（mL）

2.2兩組患者治療效果比較 鉤狀鋼板組治療優(yōu)良率為94.00%，高于鎖定鋼板組的82.00%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ χ2=6.818，P＜0.05），見表2。

表2　兩組患者治療效果比較

2.3兩組患者踝關(guān)節(jié)功能比較 術(shù)前兩組患者踝關(guān)節(jié)功能比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后鉤狀鋼板組踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和活動(dòng)度明顯優(yōu)于鎖定鋼板組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而其他方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.4兩組患者并發(fā)癥情況比較 兩組患者并發(fā)癥包括創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、腓骨肌肌腱炎及外踝內(nèi)外翻畸形，鉤狀鋼板組發(fā)生率為6.00%，低于鎖定鋼板組的16.00%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ χ2=5.107，P＜0.05），見表4。

表3　兩組患者踝關(guān)節(jié)功能比較（±s） 分

表3　兩組患者踝關(guān)節(jié)功能比較（±s） 分

組別疼痛行走能力踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后鎖定鋼板組（n=50）8.2±0.313.8±0.56.9±0.414.2±0.66.4±0.513.6±0.4鉤狀鋼板組（n=50）8.1±0.413.9±0.46.8±0.214.1±0.56.5±0.514.8±0.3 t值 1.4141.1041.5810.9051.00016.971 P值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05續(xù)表3組別踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度工作能力X線片結(jié)果術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后鎖定鋼板組（n=50）5.8±0.38.5±0.65.6±0.59.6±0.518.4±0.723.6±1.3鉤狀鋼板組（n=50）5.9±0.39.4±0.65.5±0.39.5±0.618.5±0.923.9±1.5 t值1.6677.5001.2130.9050.6201.069 P值＞0.05＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

表4　兩組患者并發(fā)癥情況比較

3 討論

近年來隨著我國人口老齡化的不斷加劇，骨折患者越來越多。外踝骨折是臨床上較為常見的骨折類型之一，由于踝關(guān)節(jié)是人體主要受重關(guān)節(jié)，且生理結(jié)構(gòu)復(fù)雜，若不及時(shí)治療，不僅影響患者健康安全，對患者日常生活也造成嚴(yán)重影響。既往臨床上多采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療，直視下復(fù)位骨折，再采用鋼板螺釘內(nèi)固定，可有效促進(jìn)骨折愈合，達(dá)到治療效果。

既往研究中發(fā)現(xiàn)，外踝骨折一般位于脛腓聯(lián)合水平，通常為螺旋形或斜行骨折，穩(wěn)定性差，因此在常規(guī)手術(shù)內(nèi)固定治療時(shí)需要按固定順序選擇手術(shù)入路，達(dá)到正確固定順序，可促進(jìn)固定效果［6］。常規(guī)手術(shù)以踝關(guān)節(jié)外側(cè)切口為入路，進(jìn)行腓骨外側(cè)固定，但這種方法后來被認(rèn)為有較多問題，包括：（1）外踝部為松質(zhì)骨，骨強(qiáng)度較低，在此部位內(nèi)固定時(shí)容易發(fā)生內(nèi)固定不牢固的狀況，造成關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，影響治療效果；（2）松質(zhì)骨還容易使內(nèi)固定材料穿出骨骼；（3）踝關(guān)節(jié)外側(cè)部位皮下組織較少，在此處做切口容易發(fā)生切口裂開和鋼板外露，導(dǎo)致多種感染的發(fā)生；（4）在此處固定鋼板需要將鋼板置于外側(cè)，避免螺釘穿入關(guān)節(jié)面，因此不能起到固定雙側(cè)皮質(zhì)的效果，降低了內(nèi)固定的強(qiáng)度。黃華明等［7］對86例患者采用傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定，其中6例患者出現(xiàn)內(nèi)固定脫落，7例患者出現(xiàn)鋼板外露，15例患者出現(xiàn)感染，因此傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定對外踝骨折患者治療效果受到質(zhì)疑，尤其是老年患者多數(shù)發(fā)生骨質(zhì)疏松，更容易發(fā)生上述情況，限制了其臨床發(fā)展和應(yīng)用。多年研究發(fā)現(xiàn)腓骨后外側(cè)入路相對于前外側(cè)入路效果更佳，與常規(guī)外側(cè)入路相比，后外側(cè)入路具有如下優(yōu)勢：（1）鋼板治愈外側(cè)后方可增加腓骨長短肌腱的覆蓋，減少感染的發(fā)生；（2）腓骨后外側(cè)更佳平坦，與鋼板更契合；（3）螺釘固定時(shí)可完全穿透兩層皮質(zhì)，加強(qiáng)固定效果，因此后外側(cè)入路鋼板內(nèi)固定手術(shù)成為臨床上治療外踝骨折的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。

近年來隨著骨科材料和器械的不斷發(fā)展，腓骨鉤狀鋼板的出現(xiàn)進(jìn)一步提高了外踝骨折的治療效果，引起人們的關(guān)注和研究。腓骨鉤狀鋼板是由一種鈦合金材料制成，遠(yuǎn)端有兩個(gè)解剖型鉤可用來鉤住腓骨遠(yuǎn)端，環(huán)抱骨塊加強(qiáng)固定強(qiáng)度和穩(wěn)定性。鉤底部有螺孔，必要時(shí)可起到髓內(nèi)固定的作用。Thakral等［8］研究中發(fā)現(xiàn)，外踝骨折中存在不少粉碎性骨折，其斷端位置低，術(shù)中難以復(fù)位，且固定更加困難。在應(yīng)用腓骨鉤狀鋼板時(shí)，采用尖鉤鉤入外踝尖骨質(zhì)，將鋼板位于腓骨遠(yuǎn)端前后緣中央位置，滑動(dòng)孔鉆入螺釘臨時(shí)固定，可結(jié)合提拉牽引手法恢復(fù)腓骨長度和力線，再擰緊螺釘可起到固定效果，故認(rèn)為腓骨鉤狀鋼板的特殊結(jié)構(gòu)對外踝骨折具有重要意義，尤其是對骨折的復(fù)位和固定的穩(wěn)定性上起到重要作用。本文對院外踝骨折患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，采用腓骨鉤狀鋼板患者治療優(yōu)良率高達(dá)94.00%，遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)鋼板固定的82.00%；對踝關(guān)節(jié)功能觀察發(fā)現(xiàn)，踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和活動(dòng)度均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)鋼板固定患者，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)一步說明腓骨鉤狀鋼板的特殊結(jié)構(gòu)在外踝骨折老年患者中起到重要固定和穩(wěn)定作用，治療效果更佳。

在力學(xué)結(jié)構(gòu)的研究中，F(xiàn)acaros等［9］發(fā)現(xiàn)腓骨遠(yuǎn)端主要參與下脛腓關(guān)節(jié)以及距腓關(guān)節(jié)，外踝骨折時(shí)會(huì)破壞骨性結(jié)構(gòu)的連續(xù)性和完整性，也影響關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，因此在治療外踝骨折時(shí)還需要注意踝關(guān)節(jié)承載的扭轉(zhuǎn)應(yīng)力和負(fù)重應(yīng)力；而為滿足患者術(shù)后功能鍛煉的要求，良好的內(nèi)固定不僅需要有固定效果，還需要有足夠的對抗扭轉(zhuǎn)的能力［10-12］。腓骨鉤狀鋼板的特殊結(jié)構(gòu)在多平面立體固定上提供了良好的抗扭轉(zhuǎn)能力，因此使固定更加牢靠，內(nèi)固定脫落等并發(fā)癥的發(fā)生更少，同時(shí)極大減少了感染的可能。本文觀察術(shù)后并發(fā)癥情況時(shí)發(fā)現(xiàn)，腓骨鉤狀鋼板患者并發(fā)癥發(fā)生率僅為6.00%，遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)鎖定鋼板固定患者的16.00%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這也提示了腓骨鉤狀鋼板應(yīng)對旋轉(zhuǎn)的能力和固定的穩(wěn)定性。

由于外踝骨折易發(fā)生于老年群體，而老年群體骨質(zhì)疏松較為常見，因此相對于手術(shù)耐受情況來說，選擇創(chuàng)傷更小的手術(shù)方式更加適合老年患者。有研究發(fā)現(xiàn)，采用腓骨鉤狀鋼板內(nèi)固定手術(shù)完成時(shí)間更短，出血量更少，且術(shù)后患者恢復(fù)時(shí)間更短，提示腓骨鉤狀鋼板固定具有創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，對于老年患者群體更加適合［13-16］。本文腓骨鉤狀鋼板組患者手術(shù)時(shí)間、出血量及骨折愈合時(shí)間均優(yōu)于鎖定鋼板組，進(jìn)一步證實(shí)了腓骨鉤狀鋼板內(nèi)固定具有對患者創(chuàng)傷小的特點(diǎn)，這與其他研究結(jié)果一致［17-20］。

綜上所述，采用腓骨鉤狀鋼板治療外踝骨折老年患者安全有效，可改善治療效果、縮短骨折愈合時(shí)間、顯著提高踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和活動(dòng)度及減少并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床應(yīng)用及推廣。

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Application on Fibula Hook Plate in the Elderly Lateral Malleolus Fractures

SONG Zhi-ping，CHENG J un-biao.//Medical Innovation of China，2016，13（28）：042-045

Objective：To study the clinical application of fibula hook plate in elderly patients with lateral malleolus fracture.Method：From May 2011 to June 2013，100 cases of elderly lateral malleolus fractures in our hospital were selected as the research objects，they were randomly divided into the locking plate group and hook plate group according to the order of admission，each group had 50 cases.The operation conditions，treatment effect，ankle joint function and complications of two groups were observed.Result：The operation time，bleeding volume and healing time in hook plate group were better than the locking plate group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.The excellent treatment rate of hook plate group was 94.00%，higher than 82.00% of the locking plate group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.There was no significant difference in the function of the ankle joint of two groups before operation（P＞0.05），the stability and motion range of ankle joint in hook plate group were better than locking plate group after surgery，the differences were statistically significant（P＜0.05）.The complication rate of the hook plate group was 6.00%，lower than 16.00% of the locking plate group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：The hook plate has an obvious effect in elderly patients with lateral malleolus fracture，it can improve the clinical effect，shorten the healing time，improve the stability and motion range of ankle joint and reduce complication rate，it is worthy of clinical application and promotion.

Lateral malleolus fracture； Fibula hook plate； Clinical effect； Locking plate

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.28.011

2011年南昌市科技計(jì)劃項(xiàng)目（2011-074）

①江西鳳凰醫(yī)院 江西 上饒 334000

宋志平

（2016-07-12） （本文編輯：李穎）