周志剛傅江明李強(qiáng)嚴(yán)朝華周歡斌喻巍

髕骨環(huán)內(nèi)固定治療髕骨粉碎性骨折的臨床效果分析

周志剛①傅江明①李強(qiáng)①嚴(yán)朝華①周歡斌①喻巍①

目的：評(píng)估髕骨環(huán)內(nèi)固定治療髕骨粉碎性骨折的療效。方法：選取2010年1月-2014年2月于本院接受治療的58例髕骨粉碎性骨折患者，隨機(jī)分為髕骨環(huán)內(nèi)固定組與張力帶鋼絲內(nèi)固定組，每組各29例。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行至少1年的隨訪，搜集數(shù)據(jù)主要包括術(shù)后骨折愈合時(shí)間，疼痛程度，膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，并且記錄Bostman評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果：髕骨環(huán)內(nèi)固定組的手術(shù)時(shí)間為（30.98±12.00）min，明顯短于張力帶鋼絲內(nèi)固定組的（65.10±14.50）min；術(shù)中出血量為（127.30±15.00）mL，明顯低于張力帶鋼絲內(nèi)固定組的（218.73±20.44）mL，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。髕骨環(huán)內(nèi)固定組骨折平均愈合時(shí)間為術(shù)后3個(gè)月，無(wú)骨折再移位和內(nèi)固定失效發(fā)生，術(shù)后膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度平均為130°，Bostman平均得達(dá)到28分，且治療效果為優(yōu)秀的23例（79.3%）明高于張力帶鋼絲內(nèi)固定組的15例（51.72%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：應(yīng)用髕骨環(huán)治療髕骨粉碎性骨折操作簡(jiǎn)單，固定靈活，可以獲得良好的臨床結(jié)果，不增加并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患膝早期功能鍛煉

粉碎性髕骨骨折； 髕骨環(huán)； 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定； 張力帶

First-author's address：Affiliated J iujiang Hospital of Nanchang University，J iujiang 332000，China

髕骨骨折大約占所有骨折的1%［1］，在20～50歲的人群高發(fā)，男性的發(fā)病率幾乎是女性的2倍。髕骨骨折主要是由直接或間接的外力引起，由直接暴力引起的占大多數(shù)。對(duì)于髕骨骨折，目前治療方法比較多，主要是張力帶鋼絲固定，其原理是當(dāng)屈膝時(shí)張力轉(zhuǎn)化為壓力，固定方式有雙鋼絲環(huán)扎、單用拉力螺釘、張力帶鋼絲加拉力螺釘或克氏針、拉力螺釘加張力帶、可吸收縫線及鈦纜對(duì)粉碎性髕骨進(jìn)行環(huán)扎內(nèi)固定、髕骨脛骨結(jié)節(jié)環(huán)扎術(shù)、髕骨部分切除術(shù)、髕骨切除術(shù)等。這些方法都有其適應(yīng)證，選擇得當(dāng)對(duì)髕骨骨折都能獲得良好的復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)的固定［2］。但對(duì)于粉碎性髕骨骨折，這些治療方法都有其不足之處，應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到這樣一個(gè)事實(shí)，盡可能多的保留骨折塊都有助于維持髕骨的力臂。因此很多學(xué)者試圖尋找新的內(nèi)固定方法彌補(bǔ)上述治療方法的不足。2010年1月-2014年2月本課題研究小組嘗試應(yīng)用一種新型的髕骨骨折內(nèi)固定方式—髕骨環(huán)治療髕骨粉碎性骨折，取得了較好的臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2010年1月-2014年2月58例髕骨粉碎性骨折的患者，隨機(jī)分為兩組，每組各29例。髕骨環(huán)內(nèi)固定組：男25例，女4例，年齡35～66歲，平均45歲；張力帶鋼絲內(nèi)固定組：男21例，女8例，年齡33～67歲，平均50歲。受傷原因：摔傷21例，交通事故37例。髕骨骨折按AO分型均為C型，閉合性骨折，本課題研究的入選病例均經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，兩組的年齡、性別等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法 入院后完善術(shù)前相關(guān)檢查后，予石膏托外固定制動(dòng)，抬高患肢，冰敷患處以利于消腫。術(shù)前均行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片、髕骨切線位片及膝關(guān)節(jié)CT平掃+三維重建，便于術(shù)前影像學(xué)評(píng)估，制定術(shù)前計(jì)劃，手術(shù)均在受傷后7～10 d?；颊哐雠P于可透視的手術(shù)臺(tái)上，患側(cè)臀部墊高可使得患肢內(nèi)旋，使用止血帶可提供更好的視野。手術(shù)麻醉采用硬腰聯(lián)合，均在氣囊止血帶下進(jìn)行，采用髕前正中約10 cm縱切口，對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)和骨折斷端進(jìn)行沖洗和小碎骨片的清理，以便精確復(fù)位。使用大號(hào)點(diǎn)狀復(fù)位鉗對(duì)大骨折塊進(jìn)行復(fù)位，并用數(shù)枚1.0克氏針臨時(shí)維持復(fù)位。（1）髕骨環(huán)內(nèi)固定組：將適當(dāng)大小的髕骨環(huán)安放在髕骨面上并用數(shù)枚1.0克氏針臨時(shí)固定，術(shù)中透視觀察髕骨關(guān)節(jié)面復(fù)位情況及髕骨環(huán)大小、位置等情況。根據(jù)骨折塊的多少及穩(wěn)定程度決定安放環(huán)上固定鉤的數(shù)目，先對(duì)稱性安放髕骨上下極固定鉤，然后再根據(jù)固定骨折塊的需要任意角度對(duì)稱安放，這樣可避免部分髕骨切除或小碎骨片游離，同時(shí)還可實(shí)現(xiàn)骨折塊間適當(dāng)加壓。固定鉤安放完畢后，逐一拆除臨時(shí)固定的克氏針，屈曲膝關(guān)節(jié)檢查骨折固定強(qiáng)度，如骨折塊有移動(dòng)可再加放固定鉤。再次透視骨折固定情況及髕骨環(huán)的位置情況，滿意后拆除臨時(shí)固定的克氏針，特殊情況下也可以保留部分臨時(shí)固定的克氏針。（2）張力帶鋼絲內(nèi)固定組：由髕骨上下極平行穿入2枚2.5 mm的克氏針，鋼絲張力帶固定。術(shù)中活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，內(nèi)固定在位有效，骨折塊間穩(wěn)定無(wú)移位，再次沖洗關(guān)節(jié)腔及傷口，縫合關(guān)節(jié)囊及髕骨前骨筋膜，關(guān)閉切口，無(wú)需置放關(guān)節(jié)內(nèi)引流管。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)患處冰敷，使用抗生素不超過(guò)24 h。術(shù)后第1天患者開(kāi)始踝泵練習(xí)及患肢肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，術(shù)后第2天開(kāi)始主動(dòng)或被動(dòng)的膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后1周膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍達(dá)到或超過(guò)0～90°，術(shù)后第4周開(kāi)始完全負(fù)重活動(dòng)。在股四頭肌功能恢復(fù)之前，可用膝部支具幫助行走，術(shù)后3個(gè)月左右復(fù)查X線片證實(shí)骨折達(dá)臨床愈合。如患者無(wú)任何不適內(nèi)置物可不取出內(nèi)固定物，患者要求取出內(nèi)固定物，最早也應(yīng)在術(shù)后9～12個(gè)月進(jìn)行，所有患者均隨訪12～24個(gè)月。

1.4功能評(píng)定 按照Bostman功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：28～30分為優(yōu)秀，20～27分為良好，小于20分為差。隨訪的臨床資料包括術(shù)后骨折愈合情況，骨折愈合時(shí)膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍及膝關(guān)節(jié)功能的Bostman評(píng)分［3］，并且記錄了術(shù)后并發(fā)癥：傷口愈合問(wèn)題、深部感染、可降解的生物植入物所致滑膜炎、創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎等。影像學(xué)資料評(píng)價(jià)骨折愈合情況，證明骨折達(dá)到完全愈合后，根據(jù)患者意愿，要求取出內(nèi)固定者，最早在術(shù)后9～12個(gè)月進(jìn)行。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

58例患者均獲隨訪，每個(gè)月復(fù)查膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片，觀察骨折愈合及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，見(jiàn)圖1～2。髕骨環(huán)內(nèi)固定組的手術(shù)時(shí)間為（30.98±12.00）min，明顯短于張力帶鋼絲內(nèi)固定組的（65.10±14.50）min；術(shù)中出血量為（127.30±15.00）mL，明顯低于張力帶鋼絲內(nèi)固定組的（218.73±20.44）mL，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。術(shù)后第2天，患膝即開(kāi)始相應(yīng)的功能鍛煉，并獲得了很好的效果，所有患者均能下地扶拐行走。髕骨環(huán)內(nèi)固定組患膝傷口平均愈合時(shí)間為術(shù)后3個(gè)月，無(wú)骨折再移位和內(nèi)固定失效發(fā)生，術(shù)后膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度平均為130°，Bostman平均得達(dá)到28分，且治療效果為優(yōu)秀的23例（79.3%）明高于張力帶鋼絲內(nèi)固定組的15例（51.72%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。兩組患者均未出現(xiàn)傷口并發(fā)癥，其中髕骨環(huán)植入后無(wú)患者出現(xiàn)膝前觸痛，髕骨環(huán)固定物失效、脫落、脫鉤、斷裂等情況，隨訪期間內(nèi)無(wú)患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)感染及再骨折，回歸社會(huì)后均正常工作并生活自理。

表1　 兩組患者髕骨粉碎性骨折相關(guān)測(cè)量數(shù)據(jù)及恢復(fù)情況比較（±s）

表1　 兩組患者髕骨粉碎性骨折相關(guān)測(cè)量數(shù)據(jù)及恢復(fù)情況比較（±s）

（°）跟距寬度踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍髕骨環(huán)內(nèi)固定組（n=29）30.98±12.00127.30±15.0011.88±2.2934.88±7.75128.52±9.1326.88±4.7762.55±4.31張力帶鋼絲內(nèi)固定組（n=29）65.10±14.50218.73±20.4412.13±2.1437.61±8.11129.71±8.7826.99±4.8663.15±4.60 t值7.66824.7560.5321.6780.6310.1090.639 P值0.0000.0000.5960.0960.5300.9130.526組別手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）骨折愈合時(shí)間（周）B?hler角（°）Gissane角

表2　 兩組患者髕骨粉碎性骨折后治療效果的比較 例（%）

圖1　術(shù)后正位片

圖2　術(shù)后側(cè)位片

3 討論

髕骨是膝關(guān)節(jié)的一個(gè)重要組成部分，它作為伸膝裝置的支點(diǎn)提供兩個(gè)力臂：股四頭肌和髕腱。應(yīng)力通過(guò)髕股關(guān)節(jié)傳遞并放大，生物力學(xué)研究表明髕骨骨折術(shù)后內(nèi)固定要達(dá)到一定的載荷要求。由此在治療上最新版骨科高級(jí)教程提出的髕骨骨折的治療原則是：盡量保留髕骨，充分恢復(fù)其關(guān)節(jié)面的平整，修復(fù)股四頭肌擴(kuò)張部分的橫行裂傷，保持伸膝裝置完整性，早期鍛煉股四頭肌，盡量完全恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的生理運(yùn)動(dòng)功能，骨折應(yīng)用可靠的內(nèi)固定，直至骨折端愈合［4］。在簡(jiǎn)單髕骨骨折的治療中，ASIF推薦的張力帶固定技術(shù)治療髕骨橫行骨折很理想，應(yīng)用克氏針或者螺釘也可將部分較粉碎的骨折變得適合張力帶固定［5］。但應(yīng)用張力帶技術(shù)完成骨折復(fù)位和固定，手術(shù)操作上比較復(fù)雜，不管是由外向里的方法還是由里向外的方法，術(shù)中都要透視多次，而且對(duì)于合并有冠狀面或矢狀面骨折的粉碎性髕骨骨折，張力帶并不是一個(gè)很好治療方法。有報(bào)道鋼絲/縫線或者鈦纜環(huán)扎治療髕骨粉碎性骨折的方法，但這種環(huán)扎固定強(qiáng)度很差，很難達(dá)到髕股關(guān)節(jié)所傳遞的載荷要求，在膝關(guān)節(jié)屈曲張力下可產(chǎn)生多達(dá)20 cm的移位［6］，并且環(huán)扎方法很難維持關(guān)節(jié)面的平整。髕骨環(huán)不同于其他內(nèi)固定方式的手術(shù)操作方法，生物力學(xué)優(yōu)點(diǎn)為：（1）在髕骨表面操作，手術(shù)操作簡(jiǎn)便，降低了手術(shù)強(qiáng)度，縮短了手術(shù)時(shí)間；（2）對(duì)于嚴(yán)重粉碎的髕骨骨折，可避免傳統(tǒng)的髕骨切除或部分切除的手術(shù)方式。術(shù)中可根據(jù)骨折塊復(fù)位固定的需要，任意選擇固定鉤的數(shù)量、放置角度和放置位置，對(duì)所有骨折塊均可固定，達(dá)到直線對(duì)稱加壓，或單鉤加壓，并且均為向心加壓。髕骨環(huán)在髕骨平面的位置放置以及和固定孔的選取都將決定它的力學(xué)效果，髕骨環(huán)的鉤爪可以使骨折向心靠攏，達(dá)到有效的復(fù)位和加壓固定。（3）髕骨環(huán)放置于髕前，既可對(duì)抗股四頭肌收縮或屈膝時(shí)對(duì)斷端產(chǎn)生的牽張力，同時(shí)又對(duì)髕骨后方各折端產(chǎn)生壓應(yīng)力，完全符合生物力學(xué)要求，又增強(qiáng)了骨折端的固定性，多數(shù)粉碎性骨折患者術(shù)后早期可以進(jìn)行功能鍛煉。（4）具有優(yōu)良的生物相溶性，可長(zhǎng)期置留于體內(nèi)而無(wú)損害［7-11］。

本課題研究采用髕骨環(huán)治療髕骨粉碎性骨折，并與其他手術(shù)內(nèi)固定方式比較，取得了較其他內(nèi)固定方式更好的臨床療效。在使用髕骨環(huán)治療髕骨粉碎性骨折的過(guò)程中，筆者也積累了一些經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)了髕骨環(huán)設(shè)計(jì)的一些不足，髕骨環(huán)不是按照髕骨的弧面進(jìn)行設(shè)計(jì)的，故髕骨環(huán)與髕骨面貼合較差，如果X線攝片顯示不緊貼，患者也會(huì)更易摸到皮下內(nèi)固定器，而感覺(jué)不適。在手術(shù)操作技巧上，筆者的經(jīng)驗(yàn)是，術(shù)中要做到髕骨環(huán)位置要放到髕骨的正中央，上爪時(shí)要掌握它的力學(xué)特征，對(duì)稱性上爪，以防受力不均，偏離一側(cè)；上鉤爪時(shí)要選擇合適的鉤爪，還要注重塑形鉤爪，一般髕骨上極的鉤爪弧度比髕骨下極要大些。

通過(guò)本研究和相關(guān)文獻(xiàn)［12-16］提示，髕骨環(huán)是目前髕骨粉碎性骨折理想的治療方法。但在使用過(guò)程中仍存在如何使髕骨環(huán)與髕骨面匹配貼合，如何更少地減少髕骨周圍組織的侵襲問(wèn)題，還需在臨床實(shí)踐中不斷探討和改進(jìn)

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Effectiveness of Patellar Ring Fixation in Treatment of Comminuted Patellar Fracture

Z
HOU Zhigang，F(xiàn)U J iang-ming，LI Qiang，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（28）：027-030

Objective：To evaluate the effect of a new fixation technique for comminuted patellar fracture using patellar rings.Method：58 patients with comminuted patella fracture treated in our hospital from January 2010 to February 2014，they were randomly divided into the patellar ring fixation group and the tension band wire fixation group，29 cases in each group.Patients were followed up for at least 1 year.The data mainly included the time of fracture healing， the degree of pain， the range of motion of the knee joint， and the Bostman score and postoperative complications of two groups were recorded.Result：The operation time of patellar ring in fixation group was （30.98±12.00）min， significantly shorter than the tension band wire fixation group of （65.10±14.50）min；intraoperative blood loss was （127.30±15.00）mL，significantly lower than the group of tension band wire fixation （218.73±20.44）mL，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Patellar ring fixation group average healing time was 3 months after operation，no fracture displacement and failure of the internal fixation，postoperative knee joint activity for an average of 130 degrees， the average Bostman to reach 28 points，the treatment effect good of 23 cases （79.3%），significantly higher than that in tension band wire the fixed group of 15 cases（51.72%），there was significant difference between two groups （P＜0.05）.Conclusion：It is a simple，flexible fixation，and a good outcomes by using patellar ring for treating comminuted patellar fracture and is beneficial for patient to start early functional exercise.

Comminuted patellar fracture； Patellar ring； ORIF； Tension band

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.28.007

①南昌大學(xué)附屬九江醫(yī)院 江西 九江 322000

周志剛

（2016-07-20） （本文編輯：周亞杰）