曹錦慧，鄭春艷，羅樹玲，白治英

（陜西省榆林市星元醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 榆林 719000）

盆底肌鍛煉與盆底肌鍛煉聯(lián)合電刺激對(duì)多發(fā)性硬化癥女性性功能障礙的療效比較*

曹錦慧，鄭春艷，羅樹玲，白治英

（陜西省榆林市星元醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 榆林 719000）

目的評(píng)估不同的康復(fù)方案對(duì)多發(fā)性硬化癥女性性功能障礙下尿路癥狀的影響。方法隨機(jī)納入的91例多發(fā)性硬化癥患者分為3組：A組采用盆底肌鍛煉（PFMT）和虛擬神經(jīng)肌肉電刺激（NMES）治療；B組采用PFMT和NMES；C組采用PFMT和經(jīng)皮脛神經(jīng)刺激（TTNS）。治療前后分別評(píng)估盆底肌功能、PFM張力、彈性、PFM放松能力及女性性功能指數(shù)。結(jié)果PER FECT方案評(píng)估表明3組患者治療后與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；盆底肌觸診評(píng)分比較B組和C組治療12周后的PFM張力、彈性、PFM放松能力，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.009、0.012和0.003）；經(jīng)皮脛神經(jīng)刺激問卷結(jié)果表明，B組和C組在治療12周后的疼痛感比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.011）。結(jié)論單獨(dú)PFMT或聯(lián)合NMES或TTNS均可以改善多發(fā)性硬化癥患者性功能障礙。

多發(fā)性硬化癥；性功能障礙；盆底肌鍛煉；經(jīng)陰道內(nèi)神經(jīng)肌肉電刺激；經(jīng)皮脛神經(jīng)刺激

性功能障礙（sexual dysfunction，SD）是患有多發(fā)性硬化癥（multiple sclerosis，MS）疾病女性常見的表現(xiàn)形式，40%～80%的患者會(huì)出現(xiàn)此種癥狀。盆底?。╬elvic floor muscle，PFM）在正常的性功能中扮演重要的角色，盆底肌功能低下會(huì)導(dǎo)致性喚起障礙和性高潮障礙等，因此正常的盆底肌功能是滿足正常性生活狀態(tài)的基本要求[1-2]。相關(guān)研究表明，盆底肌鍛煉（pelvic floor muscle training，PFMT）可以顯著改變盆底肌功能，治療壓力性尿失禁，有效地改善患者的性功能[3-5]，但是目前MS患者盆底肌復(fù)原對(duì)SD影響的報(bào)道筆者尚未見到。本研究評(píng)估單獨(dú)PFMT或聯(lián)合經(jīng)陰道內(nèi)神經(jīng)肌肉電刺激（neuromuscular electrostimulation，NMES）[6]和經(jīng)皮脛神經(jīng)刺激（transcutaneous tibial nerve stimulation，TTNS）[7]對(duì)MS患者SD的治療作用，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象

選取2010年5月-2013年8月本院婦產(chǎn)科收治的MS患者，研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲確診為復(fù)發(fā)-緩解型MS患者（至少保證4個(gè)月內(nèi)病情穩(wěn)定）；②Kurtzke擴(kuò)展殘疾狀態(tài)量表（kurtzke extended disability status scale，EDSS）評(píng)分≤6.5，至少4周內(nèi)有性生活和性活躍；③具備足夠的認(rèn)知能力可以完成評(píng)估和治療方案；④可以完成盆底肌收縮（根據(jù)臨床評(píng)估）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期女性；②婦科手術(shù)史或前6個(gè)月內(nèi)行剖宮產(chǎn)或陰道分娩；③由理療師根據(jù)POP-Q檢查盆腔器官脫垂程度大于Ⅰ級(jí)；④實(shí)驗(yàn)室測(cè)定尿路感染；⑤相對(duì)于初始評(píng)分研究期間EDSS評(píng)分超出0.5。所有的研究對(duì)象均簽訂書面知情同意書，本研究同時(shí)經(jīng)醫(yī)院倫理道德委員會(huì)審核通過。

根據(jù)上述的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)共納入91例MS患者（初始納入105例，后續(xù)14例未完成本項(xiàng)研究或失訪），采有隨機(jī)數(shù)字表法將納入的MS患者分為3組：A組（28例）的平均年齡、體重指數(shù)、流產(chǎn)次數(shù)、泌尿系統(tǒng)失調(diào)時(shí)間、MS癥狀持續(xù)時(shí)間和EDSS分別為（44.6±4.2）歲、（22.8±2.9）kg/m2、（2.3±0.9）次、（4.3±1.8）年、（11.6±6.7）年和（3.4±2.7）分；B組（32例）分別為（43.2±5.1）歲、（21.9±3.4）kg/m2、（2.1±1.2）次、（4.6±2.0）年、（12.1±5.9）年和（3.8± 2.4）分；C組（31例）分別為（45.1±5.8）歲、（22.6± 3.1）kg/m2、（2.5±1.3）次、（4.4±1.9）年、（11.9±7.0）年和（3.6±2.9）分。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

A組患者采用虛擬NMES治療，將一對(duì)表面電極置于骶骨上，調(diào)節(jié)頻率為2 Hz（法國(guó)PHENIX系列），電流脈沖為50 ms，每間隔60 s刺激2 s，時(shí)間為30min，該策略不會(huì)導(dǎo)致任何生理效應(yīng)。B組患者經(jīng)陰道內(nèi)NMES，陰道刺激探針用于傳遞刺激至陰道壁內(nèi)以刺激提肛肌，電流脈沖為200 ms，頻率為10Hz，持續(xù)進(jìn)行30min。C組患者行TTNS處理，采用一對(duì)粘附電極進(jìn)行刺激，將其中1個(gè)電極置于左側(cè)內(nèi)踝處下方，另1個(gè)電極置于向頭側(cè)5 cm處，電流脈沖為200ms，頻率為10Hz，持續(xù)進(jìn)行30min。

3組患者經(jīng)電刺激后，在理療師的指導(dǎo)下進(jìn)行正確的PFM收縮（不包括臀部或臀部肌肉組織同步收縮）：緩慢收縮30次，隨后患者以仰臥位的姿勢(shì)進(jìn)行3 min PFM最大程度的快速收縮，在收縮過程中要求PFM處于完全放松狀態(tài)。肌電圖生物反饋儀（法國(guó)PHENIX系列）用于協(xié)助研究對(duì)象及提供動(dòng)力支持。每周2次治療，每次20～30min，每10～12次為1療程，持續(xù)治療12周。在干預(yù)期間，參與者在家（無生物反饋協(xié)助）重復(fù)30次緩慢PFM收縮和30次快速PFM收縮，每天3次，并且建議在不同的位置如以坐或者站立的方式進(jìn)行。

1.3評(píng)估方式

由專業(yè)的理療培訓(xùn)師負(fù)責(zé)治療方案前后的指導(dǎo)性評(píng)估，每組隨機(jī)化分配1位理療培訓(xùn)師，PFM評(píng)估包括PERFECT方案調(diào)查、測(cè)定PFM張力、陰道開口彈性和PFM放松能力[8]，研究對(duì)象同時(shí)完成女性性功能指數(shù)（female sexual function index，F(xiàn)SFI）調(diào)查問卷[9]。

PFM功能評(píng)估參照PERFECT方案，經(jīng)陰道觸診檢測(cè)。按照LAYCOCK和JERWOOD[8]描述評(píng)估，PFM最大自發(fā)收縮強(qiáng)度評(píng)分為0（無收縮）～5分；靜態(tài)耐力測(cè)定最大自發(fā)收縮保持至強(qiáng)度明顯下降時(shí)間；動(dòng)態(tài)耐力，在收縮強(qiáng)度明顯下降前中度收縮可重復(fù)次數(shù)；快速收縮次數(shù)；每次收縮記錄時(shí)間，提醒每次收縮記錄時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)和Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，干預(yù)前后用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1干預(yù)治療前后PERFECT方案評(píng)估MS患者盆底肌功能

3組MS患者治療12周后，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1　3組MS患者PERFECT方案的評(píng)估（±s）

表1　3組MS患者PERFECT方案的評(píng)估（±s）

注：?與治療前比較，P<0.05

組別強(qiáng)度耐力動(dòng)態(tài)耐力快速收縮A組基線值1.9±0.82.1±1.22.9±1.13.1±1.0 12周2.6±0.7?8.4±2.2?8.6±1.8?8.7±1.7?B組基線值2.0±0.92.3±1.13.1±0.93.0±0.9 12周3.4±0.8?9.1±1.5?9.3±1.6?9.2±1.4?C組基線值2.0±0.92.5±1.62.9±1.03.2±0.9 12周3.1±0.8?9.2±1.6?9.1±1.5?9.0±1.2?χ2值3.720.361.511.13 P值0.1590.8410.4680.573

2.2干預(yù)治療前后PFM觸診評(píng)分

3組MS患者治療12周后，PFM張力、彈性、PFM放松能力比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.011、0.028和0.042）；治療12周后，B組和C組的PFM張力、彈性、PFM放松能力比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.009、0.012和0.003）。見表2。

表2　3組MS患者PFM觸診評(píng)分比較（±s）

表2　3組MS患者PFM觸診評(píng)分比較（±s）

注：1）與治療前比較，P<0.05；2）與B組治療后比較，P<0.05

組別PFM張力彈性PFM放松能力A組基線值2.3±0.43.1±0.51.5±0.3 12周0.8±0.33.3±0.40.9±0.2 B組基線值2.4±0.32.9±0.42.1±0.2 12周0.1±0.31）3.8±0.51）0.1±0.21）C組基線值2.5±0.52.6±0.31.8±0.1 12周0.7±0.42）3.4±0.22）1.1±0.21）2）χ2值8.856.946.37 P值0.0110.0280.042

2.3干預(yù)治療前后FSFI問卷調(diào)查

FSFI問卷結(jié)果表明，A組MS患者在治療12周后與治療前相比，除性興趣、性高潮和疼痛感外，余差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；B組MS患者在治療12周后與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；C組MS患者在治療12周后與治療前相比，除疼痛感外，余差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；B組和C組治療12周后的疼痛感比校，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.011）。見表3。

表3　3組MS患者FSFI問卷調(diào)查（±s）

表3　3組MS患者FSFI問卷調(diào)查（±s）

注：1）與治療前比較，P<0.05；2）與B組治療后比較，P<0.05

組別整體性興趣性喚起潤(rùn)滑度性高潮滿意度疼痛感A組基線值14.4±3.92.4±1.12.3±0.72.7±0.62.3±1.22.7±0.52.2±0.6 12周24.7±4.61）3.8±0.93.7±0.61）4.2±0.81）4.4±0.85.1±1.01）3.7±0.7 B組基線值14.8±4.12.3±1.22.1±0.52.5±0.72.2±1.02.6±0.63.1±0.5 12周30.3±4.71）4.3±1.11）4.4±0.71）4.8±1.11）4.8±0.71）5.9±0.91）6.4±0.81）C組基線值15.1±4.02.3±1.02.4±0.42.6±0.82.3±0.93.1±0.82.9±0.4 12周25.2±4.91）4.0±1.11）4.1±0.81）4.4±0.81）4.5±0.71）5.2±0.71）3.7±0.62）χ2值6.421.281.471.530.852.639.68 P值0.0410.5330.4820.4740.6480.2660.004

3 討論

60%MS女性下尿路癥狀表現(xiàn)為性功能障礙[10]及不同程度的盆底肌損傷[11]。首先，MS會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)受損，直接影響性反應(yīng)和感覺，常見的癥狀表現(xiàn)為性欲降低、生殖器官敏感度改變、陰道潤(rùn)滑度降低等；其次，MS導(dǎo)致身體功能的改變，如疲勞、肌肉松弛和痙攣，會(huì)間接性地影響性功能反應(yīng)；再次，MS也可以引起心理問題，進(jìn)而干預(yù)性功能。性功能障礙會(huì)給正常的生活帶來消極的影響，因此應(yīng)加強(qiáng)相應(yīng)的治療和管理[12-13]。PFMT通過改善患者的盆底肌功能進(jìn)而改善患者的性功能障礙狀態(tài)（排除社會(huì)和心理方面的因素）。先前的研究[3-5]也表明，對(duì)于女性非神經(jīng)系統(tǒng)因素，PFMT可以有效地治療女性排尿功能障礙和性功能障礙。本研究的主要目的是調(diào)查PFMT單獨(dú)或者聯(lián)合NMES或TTNS對(duì)盆底肌的影響進(jìn)而影響MS女性的性生活。

筆者對(duì)PFM治療效果的評(píng)估采用PERFECT方案和PFM觸診相結(jié)合的方式。之前的報(bào)道[14]進(jìn)一步證實(shí)筆者的研究結(jié)果，B組MS女性的PFM觸診評(píng)估結(jié)果明顯好于A組和C組，表明NMES較PFMT或PFMT聯(lián)合TTNS更好地促進(jìn)PFM放松。單獨(dú)的電刺激就可以對(duì)PFM神經(jīng)系統(tǒng)重組產(chǎn)生有益影響。本研究FSFI問卷結(jié)果顯示，PMFT或PFM聯(lián)合電刺激使性喚醒、陰道潤(rùn)滑度、性滿意度和總體的性生活狀態(tài)評(píng)分發(fā)生改變，相比較而言，具有更滿意的性生活，進(jìn)一步表明，對(duì)于MS患者PFM康復(fù)會(huì)帶來性生活的變化，B組在疼痛感方面與其他兩組存在差異性，這可能與PFM觸診的結(jié)果相互關(guān)聯(lián)。

FSFI問卷是臨床試驗(yàn)中用于多方面評(píng)估女性性功能的良好工具。根據(jù)WIEGEL等[15]研究結(jié)果顯示，F(xiàn)SFI總體評(píng)分是否達(dá)到26.5可以作為區(qū)分女性性功能障礙與否的最佳臨界值。本研究中，治療前所有患者的初始評(píng)分均顯示其存在性功能問題，治療后均有不同程度的改善，只有B組MS患者的評(píng)分表明患者無性功能障礙。

本研究未評(píng)估文化、心理和社會(huì)方面的因素對(duì)性功能障礙的影響，同時(shí)本研究中的標(biāo)本數(shù)量尚顯不足，因此后續(xù)將增加針對(duì)LUTS的治療標(biāo)本數(shù)量，從多方面研究性功能的改善。

綜上所述，根據(jù)現(xiàn)有的研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)PFMT或聯(lián)合NMES或TTNS治療MS患者SD的有效性。相比較而言，PFMT聯(lián)合NMES較PFMT或PFMT聯(lián)合TTNS在管理性高潮、性興趣和疼痛感方面更具優(yōu)越性。

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（申海菊編輯）

Comparison of therapeutic effect of pelvic floor muscle training and its combination with electrostimulation on sexual dysfunction in female patients with multiple sclerosis*

Jin-hui Cao，Chun-yan Zheng，Shu-ling Luo，Zhi-ying Bai
（Department of Obstetrics and Gynecology，Xingyuan Hospital，Yulin，Shanxi 719000，China）

Objectives To evaluate the impact of a rehabilitation program on sexual dysfunction（SD）of women with multiple sclerosis（MS）.Methods Ninety-one MS women were randomly allocated to three groups：pelvic floor muscle training（PFMT）and sham neuromuscular electrostimulation（NMES）（group A），PFMT and intra-vaginal NMES（group B），and PFMT and transcutaneous tibial nerve stimulation（TTNS）（group C）.PFM function，PFM tone and flexibility，ability to relax PFMs，and the Female Sexual Function Index（FSFI）were assessed before and after treatment.Results The PERFECT scheme evaluation revealed that there were improvements after treatment in all the MS groups（P＜0.05）.There were significant differences in PFM tone，PFM flexibility and ability to relax PFMs by PFM palpation scores between the groups B and C 12 weeks after treatment（P=0.009，0.012 and 0.003，respectively）.FSFI questionnaire revealed there was a significant difference in pain between the groups B and C 12 weeks after treatment（P=0.011）.Conclusions This study indicates that PFMT alone or in combination with intra-vaginal NMES or TTNS contributes to the improvement of SD in women with MS.

multiple sclerosis；sexual dysfunction；pelvic floor muscle training；electrostimulation

R 744.51

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.19.025

1005-8982（2016）19-0120-04

2015-12-30

陜西省衛(wèi)生廳科研項(xiàng)目（No：2014-D27）