侯 鑄，姜永光，趙佳暉，羅 勇

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·臨床診療提示·

恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)治療前列腺增生癥216例臨床資料分析

侯 鑄，姜永光，趙佳暉，羅 勇

目的分析近20年來恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)在治療前列腺增生癥(BPH)患者的臨床應用效果變化。方法回顧性分析1992年1月—2012年1月首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院收治的216例行恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)的BPH患者的臨床資料，根據(jù)治療時間分為前10年組(n=100)和后10年組(n=116)，對比分析兩組患者的平均住院時間、住院費用、手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥等指標的差異。結(jié)果與前10年組比較，后10年組患者住院時間和手術(shù)時間縮短，住院費用增加，術(shù)中出血量減少，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥減少，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論隨著醫(yī)療水平的不斷提高，恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)并發(fā)癥越來越少，手術(shù)及住院時間縮短，手術(shù)質(zhì)量不斷上升，患者更加受益。

前列腺增生；前列腺切除術(shù)；手術(shù)后并發(fā)癥

侯鑄，姜永光，趙佳暉，等.恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)治療前列腺增生癥216例臨床資料分析[J].中國全科醫(yī)學，2016，19(30)：3719-3721.[www.chinagp.net]

HOU Z,JIANG Y G,ZHAO J H，et al.Analysis of the clinical data of 216 BPH patients who underwent SPP[J].Chinese General Practice，2016，19(30)：3719-3721.

1992年1月—2012年1月首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院前列腺增生癥(BPH)患者的外科治療經(jīng)歷了以下方法：尿道內(nèi)記憶合金支架置入術(shù)、釔鋁石榴石(YAG)激光前列腺切除術(shù)、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)、恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)(SPP)、選擇性經(jīng)尿道綠激光前列腺汽化術(shù)(PVP)、單純膀胱造瘺術(shù)，有時因一種治療方法療效不滿意而同時或先后行兩種手術(shù)方法。本研究選擇行SPP的BPH患者216例，并將前10年與后10年患者的臨床診治資料進行對比分析。

1　資料與方法

1.1臨床資料與分組選取1992年1月—2012年1月首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院收治的216例BPH患者，年齡58～94歲，平均74.2歲。均有典型的排尿梗阻癥狀，如尿線細、尿滴瀝、排尿費力、殘余尿量多，其中30.1%(65/216)的患者同時合并不同程度的尿頻、尿急、尿痛等排尿刺激癥狀。病史6個月～20年，入院前發(fā)生過1次或多次尿潴留，曾留置尿管 68例，并發(fā)雙腎積水52例，合并高血壓、糖尿病、腦出血后遺癥、腦血栓、冠心病、腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病、心功能不全、膀胱癌、膀胱多發(fā)結(jié)石、膀胱憩室、疝、雙下肢水腫、心臟瓣膜功能不全、腹主動脈瘤、房室傳導阻滯安裝心臟起搏器共187例。以上患者均在完善術(shù)前準備后行SPP。

根據(jù)診治時間分為前10年組(1992年1月—2001年12月，n=100)和后10年組(2002年1月—2012年1月，n=116)，兩組患者一般資料見表1。

表1　兩組患者一般資料比較±s)

1.2SPP手術(shù)方法患者取臥位，臀部墊高約10 cm，臍下腹正中縱形切口，通常為6～12 cm，依次切開皮膚、皮下組織、腹直肌腱膜，鈍性分離腹直肌，暴露膀胱前壁，用2把Allis鉗交替鉗夾膀胱，用止血鉗戳開膀胱，使用剪刀或電刀銳性擴大創(chuàng)口，創(chuàng)面嚴密止血。3把深拉鉤牽開膀胱后，探查膀胱內(nèi)結(jié)構(gòu)，單純切除前列腺和/或行膀胱部分切除術(shù)、憩室切除或取石術(shù)等。前列腺剜除后，立即用熱鹽水紗布填塞壓迫前列腺窩3～5 min，用Allis鉗鉗夾頸口，5點、7點處夾住頸口創(chuàng)緣，充分暴露前列腺窩，用電刀電凝較明顯的活動性出血點。根據(jù)情況在5點、7點處用1-0號腸線或可吸收縫線縫合，若創(chuàng)面出血不多，可直接荷包縫合縮窄頸口，留置三腔氣囊導尿管。在確認無明顯出血、滲血后縫合切口各層。術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗至色較淡，術(shù)后6～12 h放松尿道外口牽拉的紗布，6～9 d拔尿管或造瘺管(詳細手術(shù)方法見文后本文鏈接)。

1.3觀察指標對比分析兩組平均住院時間、住院費用、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥、沖洗液轉(zhuǎn)清時間、沖洗液用量的差異。術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥包括尿失禁、附睪炎、拔管后排尿困難、尿道狹窄、腦梗死、低血糖昏迷、術(shù)后氣管切開、導尿管氣囊破裂、導尿管自行脫出、切口感染、輸尿管損傷、心功能不全等。

2　結(jié)果

216例患者手術(shù)時間30～250min，術(shù)中出血量50～560ml。易出血患者包括：(1)早期手術(shù)者(特別是前10年手術(shù)患者)；(2)同時行取石、憩室切除、膀胱部分切除術(shù)或同時切除膀胱腫瘤者；(3)長期服用心血管藥物及抗凝藥物者；(4)合并高血壓、糖尿病患者特別是血壓或血糖控制不理想者；(5)長期帶尿管，合并感染或曾經(jīng)進行過手術(shù)治療者。

術(shù)后沖洗液轉(zhuǎn)清時間6h～10d。沖洗液用量100 000～20 000ml。共9例術(shù)后發(fā)生血塊堵管，2例行二次開放手術(shù)止血，2例行膀胱鏡下電凝止血，余5例持續(xù)沖洗后好轉(zhuǎn)。2例患者死亡，其中1例術(shù)后大出血誘發(fā)室性心動過速死亡，1例可能死于肺栓塞。

前10年組住院時間、住院費用、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中及術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥發(fā)生率與后10年組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；前10年組和后10年組沖洗液轉(zhuǎn)清時間、沖洗液用量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05,見表2)。

3　討論

BPH是老年男性常見病、多發(fā)病，隨著我國生活水平不斷提高與改善，人口老齡化將日趨嚴重[1]。治療BPH的新方法不斷涌現(xiàn)，以適應不同患病人群的需要[2-3]。隨著微創(chuàng)技術(shù)在泌尿外科的發(fā)展，TURP因具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點已逐漸成為治療BPH的金標準，特別是對于前列腺體積小于80ml的患者[4]。但對于前列腺體積大于80ml的BPH患者，術(shù)中解剖位置相對不清晰，常難以徹底切除增生的腺體，殘留腺體容易引起術(shù)后再次出血，遠期會導致復發(fā)。如果完全切除增生的腺體，手術(shù)時間過長會引起一系列并發(fā)癥如前列腺電切綜合征等，增加了手術(shù)風險，這不僅要求術(shù)者具備熟練的鏡下操作經(jīng)驗，而且要有完善的急救配套措施，在相當一部分醫(yī)院，尤其是基層醫(yī)院，開展腔內(nèi)手術(shù)治療大體積BPH的條件依然不夠成熟[5]。不可否認的是，SPP傳統(tǒng)術(shù)式仍是治療重度前列腺增生的較好方法之一，經(jīng)得起時間檢驗[6-8]。其優(yōu)點如下：(1)手術(shù)方式相對簡單，不需要特殊器材與設備。

表2　前10年組與后10年組患者臨床指標比較

注：a為χ2值

在我國各級醫(yī)院特別是廣大基層醫(yī)院也能開展，適用范圍廣；(2)療效確切，從治療的徹底性來說更是如此。本組患者術(shù)后長期隨訪，罕有因前列腺增生復發(fā)再發(fā)梗阻的情況，即使經(jīng)過10年或更長時間，大多數(shù)患者也不再使用藥物治療前列腺復發(fā)；(3)可同時處理合并疾病如膀胱腫瘤、多發(fā)結(jié)石、憩室、疝、臍尿管疾病等[9]，本組患者即合并多種并發(fā)疾??；(4)可作為BPH其他微創(chuàng)治療的補救方法；(5)特別適合前列腺體積較大者(如Ⅳ度增生，中葉增生明顯，凸入膀胱)或梗阻癥狀重者療效更佳；(6)SPP是一種好的手術(shù)技術(shù)儲備，幾乎適用于各種情況的良性前列腺增生。

本文通過分析近20年BPH患者的臨床資料，將后10年組與前10年組相比發(fā)現(xiàn)，隨著醫(yī)療水平的不斷提高，SPP也呈現(xiàn)出新的變化與發(fā)展，具有以下特點：(1)耗材質(zhì)量更加可靠，如縫合線、導尿管的氣囊質(zhì)量、止血材料等均有改進；(2)手術(shù)操作技術(shù)更加熟練，手術(shù)時間及住院時間明顯減少；(3)術(shù)中出血量，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率減少。這與手術(shù)適應證篩查控制更加嚴格，術(shù)前各項檢查日趨完善(術(shù)前心、腦、肺、腎功能評估)，以及術(shù)者技術(shù)不斷完善熟練有關(guān)。

總之，雖然目前手術(shù)不斷完善，但SPP開放手術(shù)由于技術(shù)難度不大，無需特殊手術(shù)器械，根治率高，復發(fā)率低，目前仍是基層醫(yī)院廣泛采用的術(shù)式，尤其對于合并膀胱憩室、膀胱結(jié)石、大體積前列腺以及髖關(guān)節(jié)強直而無法取截石位的患者，該術(shù)式仍有臨床應用價值。

作者貢獻:侯鑄進行試驗設計與實施、資料收集與整理、撰寫論文、成文并對文章負責；趙佳暉、羅勇進行試驗實施、評估、資料收集；姜永光進行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

[1]陳業(yè)剛，劉曉強.代謝綜合征與良性前列腺增生[J].中華男科學雜，2010,16(12):1117-1119.

[2]YU X，Elliott S P，Wilt T J，et al.Practice patterns in benign prostatic hyperplasia surgical therapy:the dramatic increase in minimally invasive technologies[J].J Urol，2008,180 (1):241-245.

[3]CHOI S Y,KIM T H,MYUNG S C,et al.Impact of changing trends in medical therapy on surgery for benign prostatic hyperplasia over two decades[J].Korean J Urol，2012,53(1):23-28.

[4]RASSWEILER J，TEBER D，KUNTZ R，et al.Complications of transurethral resection of the prostate (TURP)-incidence，management，and prevention[J].Eur Urol，2006，50(5):969-979.

[5]ROCCO B,ALBO G,FERREIRA R C,et al.Recent advances in the surgical treatment of benign prostatic hyperplasia[J].Ther Adv Urol，2011,3(6):263-272.

本文鏈接——恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)(SPP)手術(shù)要點：

(1)患者取臥位，臀部墊高約10 cm，臍下腹正中縱形切口，暴露膀胱前壁。此過程中應注意，不應過度向近側(cè)分離，以免損傷腹膜進入腹腔，也不應過度向遠側(cè)分離，避免損傷前列腺表面靜脈叢，可用2把Allis鉗交替鉗夾膀胱，用10號或20號注射器抽吸膀胱內(nèi)尿液，證實欲切開組織為膀胱后用止血鉗戳開膀胱，從戳口處交替鉗夾膀胱全層。

(2)單純切除前列腺和/或行膀胱部分切除術(shù)、憩室切除或取石術(shù)時，行腺體摘除有2種方法：指裂法，將手指伸入尿道內(nèi)稍用力“上挑”，即可在前列腺兩側(cè)葉或側(cè)葉與中葉找到“縫隙”，沿“縫隙”處緊貼包膜用示指環(huán)形“剝離”；開口法，對于一些前列腺中葉較大且凸入膀胱內(nèi)體積較多者，用電刀在前列腺表面近尿道內(nèi)口處環(huán)形電切1～3 cm至前列腺包膜，再緊貼包膜剜出增生腺體。

(3)腺體與前列腺包膜有不同程度粘連時的處理辦法：用拇指與示指“掐斷”粘連帶；直視下用組織剪剪斷組織；腺體位置深時暴露困難，此時雙手互相配合，左手引導，右手持剪剪斷，即所謂“盲剪”。千萬不要用力撕拉而使之斷裂。

(4)根據(jù)每例患者的具體情況，手術(shù)結(jié)束后可以經(jīng)尿道內(nèi)插入三腔尿管不做造瘺而進行持續(xù)沖洗，或尿道內(nèi)插入雙腔尿管加膀胱造瘺沖洗。在確認無明顯或大量出、滲血后縫合切口各層。恥骨后間隙放置F22硅膠多孔引流管。術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗至色較淡，術(shù)后6～12 h放松尿道外口牽拉的紗布，6～9 d拔尿管或造瘺管。

[6]OKORIE C O,PISTERS L L.Effect of modified suprapubic prostatectomy for benign prostatic hyperplasia on postoperative hemoglobin levels[J].Can J Urol,2010,17(4):5255-5258.

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(本文編輯：趙躍翠)

Analysis of the Clinical Data of 216 BPH Patients Who Underwent SPP

HOUZhu,JIANGYong-guang,ZHAOJia-hui，LUOYong.

DepartmentofUrology,BeijingAnzhenHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing100029,China

Correspondingauthor:HOUZhu,DepartmentofUrology,BeijingAnzhenHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing100029,China；E-mail：houzhu1967@163.com

ObjectiveTo investigate the changes in the effect of suprapubic transvesical prostatectomy in the treatment of benign prostatic hyperplasia (BPH) in the last 20 years.MethodsThe clinical data of 216 BPH patients who received suprapubic transvesical prostatectomy in Beijing Anzhen Hospital Affiliated to Capital Medical University from January 1992 to January 2012 were analyzed retrospectively.According to the time of treatment,patients were divided into former 10-year group (n=100) and latter 10-year group(n=116).The indicators,such as average hospital stay,hospitalization expense,operation time,intranperative hemorrhage and operative complications,were compared between two groups of patients.ResultsCompared with cases in former 10-year group,the latter 10-year group had shorter operation time and hospital stay,more hospitalization expense,less intranperative hemorrhage and less operative complications(P<0.05).ConclusionWith the improvement of medical care,the operative complications of suprapubic transvesical prostatectomy happen less and less,the surgery and hospital time are shorter and shorter,and quality of surgery is improving.All of these bring much benefit to patients.

Prostatic hyperplasia；Prostatectomy；Postoperative complications

100029北京市，首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院泌尿外科

侯鑄，100029北京市，首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院泌尿外科；E-mail:houzhu1967@163.com

R 697.32

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.30.016

2016-02-10；

2016-07-20)