中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病學(xué)專業(yè)委員會皮膚影像學(xué)亞專業(yè)委員會

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·專家共識·

紅斑鱗屑性皮膚病皮膚鏡診斷專家共識

中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病學(xué)專業(yè)委員會皮膚影像學(xué)亞專業(yè)委員會

皮膚鏡是一種無創(chuàng)檢查手段，具有放大作用，可以透過表皮角質(zhì)層，顯示表皮和真皮淺層的色素和血管結(jié)構(gòu)[1]，與組織病理表現(xiàn)有一定對應(yīng)關(guān)系。皮膚鏡最初應(yīng)用于診斷色素性腫瘤[2]，近年來皮膚鏡檢查已經(jīng)推廣到更廣泛的領(lǐng)域，如紅斑鱗屑性皮膚病、良性或惡性非色素性皮膚腫瘤、血管性疾病、感染性疾病、毛發(fā)及甲病等。皮膚科最常見的以紅斑鱗屑為主要表現(xiàn)的皮膚病大多具有獨(dú)特的臨床表現(xiàn)，可以根據(jù)臨床表現(xiàn)作出診斷，但對于不典型的病例，有時需要進(jìn)行組織病理學(xué)檢查明確診斷。由于大多數(shù)紅斑鱗屑性皮膚病的病變主要發(fā)生于表皮和真皮淺層，具有色素及血管結(jié)構(gòu)的改變，近期國內(nèi)外文獻(xiàn)報道和臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)紅斑鱗屑性皮膚病，如銀屑病，濕疹/皮炎，脂溢性皮炎，玫瑰糠疹，扁平苔蘚及早期蕈樣肉芽腫等，具有特征性的皮膚鏡表現(xiàn)，皮膚鏡檢查在這些疾病中，能夠起到輔助診斷的作用[3-5]，配合組織病理檢查的實施，能夠提高診斷的準(zhǔn)確率。

紅斑鱗屑性皮膚病的皮膚鏡診斷步驟及描述術(shù)語

在皮膚鏡檢查前應(yīng)觀察皮損的數(shù)量、形態(tài)及分布，初步判斷疾病的性質(zhì)，即炎癥性或腫瘤性，色素性或非色素性。皮膚鏡檢查這類疾病時，首先判斷血管的形態(tài)，其次判斷血管的分布，最后判斷是否存在附加特征，最終做出診斷[2,4,6-8]。

1　相關(guān)的血管形態(tài)描述術(shù)語

點狀血管(dotted vessel)表現(xiàn)為密集排列的小的點狀結(jié)構(gòu)；小球狀血管(glomerular vessels)是點狀血管的一種特殊類型，表現(xiàn)為扭曲的血管成簇分布，似腎小球樣；發(fā)夾樣血管(hairpin-like vessels)表現(xiàn)為扭曲或彎曲的血管；環(huán)狀血管表現(xiàn)為閉合扭曲或者彎曲的血管；線狀血管(linear vessels)表現(xiàn)為水平方向的紅色線狀結(jié)構(gòu)；分支狀血管(arborizing vessels)表現(xiàn)為直徑大的血管不規(guī)則的分支成極小的終末毛細(xì)血管；非典型血管(atypical vessels)表現(xiàn)為無法用特定血管形態(tài)描述的線狀或環(huán)形血管；細(xì)的短棒狀血管(fine short linear vessel)表現(xiàn)為細(xì)短的線狀血管；精子樣血管結(jié)構(gòu)(spermatozoa-like structures)為由點狀血管和細(xì)的弧形線狀血管組成的復(fù)合血管結(jié)構(gòu)，似“精子樣”；紅斑(erythema)表現(xiàn)為粉紅色無血管的結(jié)構(gòu)，通常出現(xiàn)在皮損邊緣或消退區(qū)(圖1)。

1.1對血管分布的描述，包括：一致性分布(regular distribution)、灶性分布(pathy distribution)、邊緣分布(peripheral distribution)、放射狀分布(radial distribution)等。

1.2附加特征(1)背景顏色：暗紅、鮮紅、淡紅、黃色、橘黃色;(2)鱗屑：顏色及分布;(3)白色網(wǎng)紋(whitish striae)、無結(jié)構(gòu)區(qū)、蜂窩狀色素網(wǎng)(honeycomb network)、藍(lán)灰色點等;(4)潰瘍，出血。

2　紅斑鱗屑性皮膚病的皮膚鏡特征

2.1銀屑病具有特征性的皮膚鏡表現(xiàn)；皮膚鏡可以用于銀屑病與濕疹、頭皮銀屑病與頭皮脂溢性皮炎的鑒別診斷[9,10]；發(fā)現(xiàn)甲周及甲下的血管擴(kuò)張，出血及肉眼不可見的小膿皰[11]，以及療效和副作用的觀察[12,13]。

2.1.1斑塊狀銀屑病皮膚鏡表現(xiàn)[9，14](圖2、3)(1)血管形態(tài)：點狀血管、小球狀血管、發(fā)夾樣血管、環(huán)狀血管，出現(xiàn)環(huán)狀血管或發(fā)夾樣血管對于診斷有很高特異性；(2)血管分布：一致性分布；(3)附加特征：亮紅色背景、彌漫分布的白色鱗屑。

2.1.2皮膚鏡下血管形態(tài)與病理的對應(yīng)關(guān)系[15](圖4)(1)血管結(jié)構(gòu)對應(yīng)病理上表皮銀屑病樣增生，真皮乳頭擴(kuò)張的毛細(xì)血管，一直延伸到乳頭頂部；(2)皮膚鏡與擴(kuò)張的真皮乳頭毛細(xì)血管垂直，顯示點狀或球狀血管；(3)皮膚鏡與真皮乳頭毛細(xì)血管一定角度傾斜，顯示環(huán)狀或發(fā)夾樣的血管。

2.1.3頭皮銀屑病皮膚鏡表現(xiàn)[10,16](圖5)(1)與斑塊狀銀屑病皮膚鏡表現(xiàn)一致，毛囊周圍有受累；(2)血管形態(tài)：點狀血管、小球狀血管、發(fā)夾樣血管、環(huán)狀血管，出現(xiàn)環(huán)狀血管或發(fā)夾樣血管對于診斷有很高特異性；(3)血管分布：一致性分布；(4)附加特征：亮紅色背景、彌漫分布的白色鱗屑和點狀出血。

2.1.4銀屑病甲皮膚鏡表現(xiàn)[11](圖6)(1)血管形態(tài)：甲下及甲周皮膚擴(kuò)張迂曲的毛細(xì)血管；(2)血管分布：一致性分布；(3)附加特征：甲碎裂、甲下膿皰、出血；(4)甲板剝脫提示銀屑病病情嚴(yán)重，甲板近端出現(xiàn)鱗屑提示甲母質(zhì)受累。

上排從左至右依次是：點狀血管、小球狀血管、發(fā)夾樣血管、環(huán)狀血管；下排從左至右依次是：線狀血管、分支狀血管、非典型血管、精子樣血管

圖1部分血管結(jié)構(gòu)的示意圖

圖2斑塊狀銀屑病皮膚鏡下可見亮紅色背景上一致性分布的點狀或小球狀血管，以及白色鱗屑(×20)圖3環(huán)狀和發(fā)夾狀血管，黑色箭頭示環(huán)狀血管，黃色箭頭示發(fā)夾樣血管(×50)圖4斑塊狀銀屑病病理：表皮銀屑病樣增生，真皮乳頭可見擴(kuò)張的毛細(xì)血管(HE，×100)血管結(jié)構(gòu)的不同與擴(kuò)張的真皮乳頭毛細(xì)血管與皮膚鏡的相對角度有關(guān)：黑色箭頭所示方向可見點狀或球狀血管；黃色箭頭所示方向可見環(huán)狀血管或發(fā)夾樣血管(×40)

2.1.5紅皮病型銀屑病皮膚鏡表現(xiàn)表現(xiàn)與斑塊狀銀屑病類似。

2.1.6皮膚鏡對于銀屑病治療有效性以及副作用的評估[12](圖7)(1)治療有效表現(xiàn)為血管結(jié)構(gòu)的減少(點狀血管、發(fā)夾樣血管等)；(2)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致的早期皮膚萎縮表現(xiàn)為斑塊區(qū)域內(nèi)或周邊出現(xiàn)紅色線狀血管。

2.2濕疹/皮炎皮疹表現(xiàn)呈多形性，急性期和慢性期表現(xiàn)不一。

2.2.1急性濕疹/皮炎的皮膚鏡表現(xiàn)[17](1)皮膚鏡下可見紅斑；(2)偶可見鱗屑。

2.2.2慢性濕疹/皮炎等皮膚鏡表現(xiàn)[9，14](圖8)(1)血管形態(tài)：點狀血管，球狀血管；(2)血管分布：灶性分布；(3)附加特征：黃色鱗屑呈灶性分布、暗紅色背景。

2.2.3皮膚鏡對于斑塊狀銀屑病與慢性濕疹/皮炎的鑒別診斷的意義[9](1)斑塊狀銀屑病表現(xiàn)為亮紅色背景下一致性分布的點狀血管或球狀血管，可見彌漫分布的白色鱗屑；(2)慢性濕疹/皮炎表現(xiàn)為暗紅色背景下灶性分布的點狀或球狀血管，可見灶性分布的黃色鱗屑；(3)如出現(xiàn)環(huán)狀血管或發(fā)夾樣血管，對于診斷銀屑病有很高的特異性(分別為91.9%和94.6%)[9]。

2.3脂溢性皮炎典型皮疹表現(xiàn)為黃紅色斑片，上覆油膩性鱗屑或結(jié)痂。

2.3.1頭皮脂溢性皮炎的皮膚鏡表現(xiàn)[10，16](圖9)(1)血管形態(tài)：分支狀血管和非典型血管；(2)血管分布：灶性分布；(3)附加特征：無結(jié)構(gòu)區(qū)域，蜂窩狀色素網(wǎng)；(4)無結(jié)構(gòu)區(qū)域表現(xiàn)為白色或黃色的點狀無血管結(jié)構(gòu)的區(qū)域,位于毛囊周圍；(5)蜂窩狀色素網(wǎng)表現(xiàn)為均質(zhì)的呈蜂窩樣分布的網(wǎng)狀色素，由相互連接的棕色色素環(huán)組成(可能與合并脂溢性脫發(fā)有關(guān))；(6)血管結(jié)構(gòu)在組織病理上對應(yīng)真皮乳頭下方擴(kuò)張的毛細(xì)血管。

圖5頭皮銀屑病皮膚鏡下可見亮紅色背景下一致性分布的點狀血管、球狀血管，以及白色鱗屑(×20)圖6銀屑病皮膚鏡下可見甲廓黃箭頭所示擴(kuò)張迂曲的毛細(xì)血管，可見甲下瘀血、以及甲板近端鱗屑(×20)圖7頭皮銀屑病皮損外用糖皮質(zhì)激素后，皮膚鏡下可見點狀血管(紅色箭頭)以及皮損周邊明顯的紅色線狀血管(黃色箭頭)，提示早期皮膚萎縮(×20)

圖8慢性濕疹/皮炎皮膚鏡下可見暗紅色背景上灶性分布的點狀或球狀血管(×20)圖9頭皮脂溢性皮炎皮膚鏡下可見分支狀血管和非典型血管，明顯的毛囊周圍無結(jié)構(gòu)區(qū)域(黃色圓圈)(×50)圖10面部脂溢性皮炎皮膚鏡下可見淡紅色背景，灶狀分布的非典型血管(黑色箭頭)，毛囊周圍淡黃色暈(黃色箭頭)(×20)

2.3.2皮膚鏡在頭皮銀屑病與頭皮脂溢性皮炎鑒別診斷中的應(yīng)用[10，16](1)頭皮銀屑病可見點狀血管、小球狀血管、環(huán)狀血管、發(fā)夾樣血管、白色鱗屑和點狀出血；(2)頭皮脂溢性皮炎可見分叉血管、非典型血管、無結(jié)構(gòu)區(qū)域和蜂窩狀色素網(wǎng)；(3)分支狀血管對于診斷頭皮脂溢性皮炎具有很高的敏感度(80%)和特異度(100%)[10]。

2.3.3面部脂溢性皮炎皮膚鏡表現(xiàn)[18，19](圖10)(1)血管形態(tài)：非典型血管；(2)血管分布：灶性分布；(3)附加特征：紅色或淡紅色背景，黃色鱗屑，毛囊周圍淡黃色暈，呈油滴樣外觀。

2.3.4皮膚鏡對于面部脂溢性皮炎與玫瑰痤瘡鑒別診斷的意義(1)面部脂溢性皮炎常見的皮膚鏡表現(xiàn)為紅色或淡紅色背景，灶性分布的非典型血管，毛囊周圍淡黃色暈；(2)玫瑰痤瘡在皮膚鏡下常表現(xiàn)為紫紅色背景，線狀分叉狀血管彌漫性分布組成多角形血管網(wǎng)，部分患者可見毛囊性膿皰(圖11)。

2.4玫瑰糠疹皮膚鏡表現(xiàn)[14,17](圖12)(1)血管形態(tài)：點狀血管、線狀血管；(2)血管分布：灶性分布；(3)附加特征：黃色背景、白色鱗屑呈邊緣分布(領(lǐng)圈狀)。

2.5扁平苔蘚(lichen planus) 典型皮損表現(xiàn)為紫紅色多角形扁平丘疹，其上常見白色網(wǎng)狀條紋。

2.5.1進(jìn)展期皮損的皮膚鏡表現(xiàn)[14,17,20,21](圖13)(1)血管形態(tài)：點狀血管、線狀血管；(2)血管分布：邊緣分布、放射狀分布；(3)附加特征：暗紅色背景，白色網(wǎng)紋、即Wickham紋。

2.5.2消退期皮損的皮膚鏡表現(xiàn)[17,20,22](1)血管結(jié)構(gòu)減少或消失；(2)可見藍(lán)灰色點；(3)伴有或不伴有白色網(wǎng)狀條紋(Wickham紋)。

2.5.3特殊部位扁平苔蘚的皮膚鏡表現(xiàn)(1)扁平苔蘚甲改變：甲粗糙碎裂、點狀凹陷、甲變色、甲下線形出血、甲剝離、甲下角化、甲縱嵴、翼狀胬肉和無甲[23]；(2)扁平苔蘚所致瘢痕性脫發(fā)：毛囊口缺失、毛囊周圍鱗屑、白點、藍(lán)灰色，有助于與盤狀紅斑狼瘡所致假性斑禿進(jìn)行鑒別，后者表現(xiàn)為分叉的血管、毛囊口減少和角栓[24]。

圖11玫瑰痤瘡皮膚鏡下可見紫紅色背景，均勻分布的多角形血管網(wǎng)(×20)圖12玫瑰糠疹皮膚鏡下可見明顯的沿邊緣分布的白色鱗屑(領(lǐng)圈狀)(×20)圖13扁平苔蘚進(jìn)展期皮損皮膚鏡下明顯的白色條紋，邊緣放射狀排列的線狀血管和點狀血管(×20)

2.5.4皮膚鏡表現(xiàn)與組織病理的對應(yīng)關(guān)系(1)Wickham紋對應(yīng)顆粒層楔形增厚、棘層肥厚及其上方致密的角化過度，中心包繞著末端汗管和末端毛囊；(2)藍(lán)灰色點狀或無結(jié)構(gòu)性色素沉著對應(yīng)真皮淺層噬色素細(xì)胞。

3　早期蕈樣肉芽腫(斑片期和早期斑塊期)的臨床表現(xiàn)亦為鱗屑性紅斑，臨床上極易誤診為其他有類似表現(xiàn)的炎癥性皮膚病，從而耽誤治療。早期蕈樣肉芽腫具有特征性的皮膚鏡表現(xiàn)，皮膚鏡檢查可作為初篩的手段，促成進(jìn)一步的組織病理學(xué)檢查。

3.1早期蕈樣肉芽腫的皮膚鏡表現(xiàn)[25](圖14)(1)血管形態(tài)：細(xì)的短棒狀血管、點狀血管、精子樣血管結(jié)構(gòu)；(2)血管分布：一致性分布或灶性分布；(3)附加特征：橘黃色片狀區(qū)域、灶性分布的白色鱗屑、偶可見紫癜樣點；(4)精子樣血管結(jié)構(gòu)對于診斷本病有很高的特異性(99.7%)，但敏感性較低(50.0%)[25]。

圖14早期蕈樣肉芽腫皮膚鏡下可見細(xì)的短棒狀血管，還可見一種由點狀血管和細(xì)的弧形線狀血管組成的血管結(jié)構(gòu)，似“精子樣”，稱精子樣血管結(jié)構(gòu)(×50)

3.2皮膚鏡在早期蕈樣肉芽腫和慢性濕疹/皮炎鑒別中的應(yīng)用[25](1)早期蕈樣肉芽腫表現(xiàn)為橘黃色區(qū)域上，一致性分布或灶性分布的細(xì)的短棒狀血管和精子樣血管結(jié)構(gòu)，可見灶性分布的白色鱗屑；(2)慢性濕疹/皮炎表現(xiàn)為暗紅色背景下灶性分布的點狀或球狀血管，可見灶性分布的黃色鱗屑；(3)精子樣血管結(jié)構(gòu)對于診斷蕈樣肉芽腫有很高的特異性。

4　結(jié)語

皮膚鏡作為一種方便快捷且無創(chuàng)的診斷工具，可以顯示裸眼不可見的細(xì)微結(jié)構(gòu)，因其觀察方向與病理切片不同，故可以作為病理檢查的補(bǔ)充。同時也需注意，不同炎癥性疾病皮膚鏡表現(xiàn)有很多重疊，皮膚鏡診斷需結(jié)合患者年齡、病史及皮損的臨床表現(xiàn)綜合判斷，必要時還需進(jìn)行組織病理檢查以確診。

免責(zé)聲明：本共識基于現(xiàn)有研究結(jié)果制定，臨床遇有特殊情況時可不必完全參照。

參與共識起草專家名單(以姓氏筆畫為序)：

王宏偉(上海市華東醫(yī)院皮膚科)

盧漫(四川省人民醫(yī)院超聲科)

喬建軍(浙江大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科)

劉仲榮(廣州軍區(qū)總醫(yī)院皮膚科)

劉華緒(山東省皮膚病醫(yī)院)

呂成志(大連市皮膚病醫(yī)院)

孫秋寧、劉潔(北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科)

吳軍(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院皮膚科)

張凡(北京大學(xué)積水潭醫(yī)院皮膚科)

張海龍(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院皮膚科)

張慧敏(上海市中醫(yī)藥大學(xué)曙光醫(yī)院皮膚科)

李航、劉偉(北京大學(xué)第一醫(yī)院皮膚科)

鄒先彪、楊宇光(解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院皮膚科)

陳柳青(武漢市第一醫(yī)院皮膚科)

陳勝平(南京軍區(qū)福州總醫(yī)院皮膚科)

施偉民(上海市第一人民醫(yī)院皮膚科)

章星琪(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科)

彭才智(武漢市第三人民醫(yī)院皮膚科)

董慧婷、李小紅(鄭州大學(xué)第一醫(yī)院皮膚科)

雷霞(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院皮膚科)

黎智(重慶第一人民醫(yī)院皮膚科)

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(收稿：2015-12-23)

鄒先彪，E-mali:xbzou@126.com

主要執(zhí)筆者:劉潔，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科,北京，100730

鄒先彪，解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院皮膚科,北京，100037