宋雯，呂國義

(天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津300211)

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丙泊酚聯(lián)合依托咪酯麻醉誘導(dǎo)對順苯磺酸阿曲庫銨起效時(shí)間及氣管插管條件的影響

宋雯，呂國義

(天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津300211)

目的觀察丙泊酚聯(lián)合依托咪酯全身麻醉誘導(dǎo)對順苯磺酸阿曲庫銨藥效學(xué)及氣管插管條件的影響。方法 擇期擬行全身麻醉外科手術(shù)患者60例，將其隨機(jī)分為丙泊酚誘導(dǎo)組(P組)、依托咪酯誘導(dǎo)組(E組)和丙泊酚聯(lián)合依托咪酯誘導(dǎo)組(PE組)各20例。入室后均在左上肢肘部建立靜脈通道，靜脈予咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg,靶控輸注瑞芬太尼(效應(yīng)室靶濃度3 ng/mL),P組靶控輸注丙泊酚(血漿靶控濃度為3 μg/mL)，E組靶控輸注依托咪酯(血漿靶控濃度為0.6 μg/mL)，PE組同時(shí)輸注丙泊酚(血漿靶控濃度為1.5 μg/mL)和依托咪酯(血漿靶控濃度為0.3 μg/mL)。3組均靜注順苯磺酸阿曲庫銨1.5 mg/kg,于5 s內(nèi)注射完畢，氣管插管。記錄誘導(dǎo)前(T0)、氣管插管前即刻(T1)、插管后即刻(T2)、插管后1 min(T3)、插管后3 min(T4)患者的SBP、DBP、MAP、心率和BIS；記錄氣管插管條件Cooper′s評分，肌松效應(yīng)起效時(shí)間；記錄所有患者術(shù)后1、24、48、72 h時(shí)咽喉痛、咳嗽、咳痰的發(fā)生率。結(jié)果P組氣管插管條件Cooper′s評分優(yōu)13例、良5例、中2例、差0例，E組分別為16、4、0、0例，PE組分別為15、4、1、0例，3組比較，P>0.05。P組、E組、PE組順苯磺酸阿曲庫銨起效時(shí)間分別為(191.10±18.44)、(158.10±11.57)、(170.90±16.57)s，E組、PE組與P組比較，P均<0.05。3組患者術(shù)后咽喉痛、咳嗽、咳痰發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論丙泊酚聯(lián)合依托咪酯全身麻醉誘導(dǎo)，可以在維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下，縮短順苯磺酸阿曲庫銨的起效時(shí)間，提供滿意的氣管插管條件。

藥物效應(yīng)；順苯磺酸阿曲庫銨；丙泊酚；依托咪酯；全身麻醉

丙泊酚和依托咪酯是目前臨床全身麻醉常用的靜脈誘導(dǎo)藥物，均具有起效快、維持時(shí)間短、蘇醒迅速的特點(diǎn)。丙泊酚可降低外周血管阻力、抑制心肌功能、抑制心血管系統(tǒng)的神經(jīng)反射，一方面明顯抑制循環(huán)功能，另一方面抑制全身麻醉誘導(dǎo)氣管插管時(shí)心血管系統(tǒng)的興奮性。依托咪酯對心血管功能影響小，可以保持心血管系統(tǒng)穩(wěn)定，但其不能完全抑制氣管插管時(shí)的心血管反射。單獨(dú)應(yīng)用丙泊酚或依托咪酯全身麻醉誘導(dǎo)對順苯磺酸阿曲庫銨藥效學(xué)的影響已有報(bào)道。目前，丙泊酚聯(lián)合依托咪酯已越來越多地應(yīng)用于臨床全身麻醉誘導(dǎo)，本研究觀察了兩者聯(lián)合全身麻醉誘導(dǎo)對順苯磺酸阿曲庫銨起效時(shí)間及氣管插管條件的影響。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院2015年擇期行全身麻醉外科手術(shù)患者60例。入選標(biāo)準(zhǔn)為ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，年齡18～65歲，BMI為18～<30 kg/m2,Mallampati分級Ⅰ或Ⅱ級，張口度>3 cm,甲頦距離>6 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能異常；心肺功能異常；哮喘病史或神經(jīng)肌肉疾患；術(shù)前使用過影響心率、血壓和神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能的藥物；術(shù)前體溫不正常(<36.5 ℃或>37.5 ℃)；長期服用阿片類藥物史；術(shù)前1周服用過鉀、鈣、肝藥酶誘導(dǎo)劑或抑制劑。將所有患者隨機(jī)分為丙泊酚誘導(dǎo)組(P組)、依托咪酯誘導(dǎo)組(E組)和丙泊酚聯(lián)合依托咪酯誘導(dǎo)組(PE組)，每組20例。P組男11例、女9例，年齡(43.95±11.45)歲，BMI(24.80±2.70)kg/m2，血紅蛋白(141.95±12.85)g/L，白蛋白(45.15±3.65)g/L；E組男8例、女12例，年齡(48.10±10.08)歲，BMI(25.11±3.05)kg/m2，血紅蛋白(137.80±11.65)g/L，白蛋白(45.47±3.76)g/L；PE組男10例、女10例，年齡(45.00±11.13)歲，BMI(24.59±3.32)kg/m2，血紅蛋白(138.95±12.96)g/L，白蛋白(45.19±3.59)g/L。三組一般資料具有可比性。本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書。

1.2丙泊酚聯(lián)合依托咪酯麻醉誘導(dǎo)方法所有患者均不用術(shù)前藥，術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h。入室后均在左上肢肘部建立靜脈通道，輸注乳酸鈉林格注射液(批號(hào)：5A72F2，中國大冢制藥有限公司)6 mL/(kg·h)。橈動(dòng)脈置管測壓，采用MP20Intellivue(Philips公司，荷蘭)監(jiān)測ECG、血壓、心率和SpO2；采用BIS Vista(Aspect公司，美國)監(jiān)測儀監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度；正確連接TOF-Watch?SX(Organon公司，荷蘭)加速度肌松監(jiān)測儀。面罩純氧去氮5 min，待血壓、心率和SpO2穩(wěn)定后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。靜脈予咪達(dá)唑侖(批號(hào)：20141114，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)0.05 mg/kg,患者入睡后，對肌松監(jiān)測儀進(jìn)行定標(biāo)，確定單刺激引起肌顫搐反應(yīng)的基礎(chǔ)值為100%，用四個(gè)成串刺激法連續(xù)監(jiān)測，設(shè)定頻率0.1 Hz，波寬200 μs，電流強(qiáng)度50 mA，每15 s給予一次刺激，T1穩(wěn)定在100% 10 min后啟動(dòng)CIN-TCI靶控泵(北京東方誠益通科技有限責(zé)任公司CTN-TCI-I注射泵，內(nèi)嵌Minto藥代動(dòng)力學(xué)模型)輸注瑞芬太尼(批號(hào)：6140904，湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司)，效應(yīng)室靶濃度3 ng/mL[1]。P組靶控輸注丙泊酚(批號(hào)：X13053B，AstraZeneca公司，意大利)，選擇Marsh藥代動(dòng)力學(xué)模型，設(shè)定血漿靶控濃度為3 μg/mL。E組靶控輸注依托咪酯(批號(hào)：20141016，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)，選擇Arden藥代動(dòng)力學(xué)模型，設(shè)定血漿靶控濃度為0.6 μg/mL。PE組同時(shí)輸注丙泊酚和依托咪酯，設(shè)定靶控濃度分別為1.5 μg/mL和0.3 μg/mL。輔助呼吸，維持PETCO235～45 mmHg。待患者喚之不醒，睫毛反射消失后，三組均靜注順苯磺酸阿曲庫銨1.5 mg/kg(3×ED95，批號(hào)：15073117，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)，于5 s內(nèi)注射完畢。觀察T1值抑制95%時(shí)行氣管插管，均由同一有經(jīng)驗(yàn)麻醉醫(yī)生實(shí)行。3組患者插管時(shí)均使用帶導(dǎo)管芯的鋼絲加強(qiáng)型導(dǎo)管(批號(hào)：1410RSV001K，杭州坦帕醫(yī)療科技有限公司)。根據(jù)患者情況，男性選擇內(nèi)徑7.5～8.0 mm導(dǎo)管，女性選擇內(nèi)徑7.0～7.5 mm導(dǎo)管。在氣管導(dǎo)管表面涂抹鹽酸奧布卡因凝膠(批號(hào)：20140906，沈陽綠洲制藥有限責(zé)任公司)，使用McGrath視頻喉鏡進(jìn)行氣管插管。通過PETCO2判斷插管是否成功。患者若出現(xiàn)心率減慢(<50次/min)給予阿托品0.5 mg靜注，心率過速(>110次/min)給予艾司洛爾30 mg靜注；如出現(xiàn)收縮壓<80 mmHg給予麻黃堿10 mg靜注，收縮壓>160 mmHg時(shí)給予烏拉地爾12.5 mg靜注。采取保暖措施使手掌溫持續(xù) 32 ℃。

1.3觀察方法記錄誘導(dǎo)前(T0)、氣管插管前即刻(T1)、插管后即刻(T2)、插管后1 min(T3)、插管后3 min(T4)患者的SBP、DBP、MAP、心率和BIS。記錄氣管插管條件Cooper′s評分(8～9分為優(yōu)，6～7分為良，3～5分為一般，0～2分為差)[2]，肌松效應(yīng)起效時(shí)間(插管劑量輸注完至T1達(dá)最大抑制時(shí)間)。記錄所有患者術(shù)后1、24、48、72 h時(shí)咽喉痛、咳嗽、咳痰的發(fā)生率。

2　結(jié)果

3組患者不同時(shí)點(diǎn)血壓、心率、BIS值比較見表1。P組氣管插管條件Cooper′s評分優(yōu)13例、良5例、中2例、差0例，E組分別為16、4、0、0例，PE組分別為15、4、1、0例，3組比較，P>0.05。P組、E組、PE組順苯磺酸阿曲庫銨起效時(shí)間分別為(191.10±18.44)、(158.10±11.57)、(170.90±16.57)s，E組、PE組與P組比較，P均<0.05。P組術(shù)后1、24、48、72 h發(fā)生咽喉痛分別為3、5、2、0例，E組分別為5、6、3、0例，PE組分別為4、5、1、0例；P組術(shù)后1、24、48、72 h咳嗽分別為7、9、5、0例，E組分別為5、6、4、1例，PE組分別為6、8、7、0例；P組術(shù)后1、24、48、72 h咳痰分別為6、6、3、0例，E組分別為5、7、4、1例，PE組分別為7、8、3、0例；3組患者術(shù)后咽喉痛、咳嗽、咳痰發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3　討論

順苯磺酸阿曲庫銨[3]屬于中時(shí)效芐異喹啉類非去極化肌松藥，該藥具有心血管反應(yīng)小、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、不釋放組胺、代謝不受肝腎功能影響的優(yōu)點(diǎn)，但其起效時(shí)間長的特點(diǎn)限制其臨床的廣泛應(yīng)用。肌松藥的起效時(shí)間受藥物的效價(jià)、劑量、注射部位以及患者心功能狀態(tài)等多因素的影響。順苯磺酸阿曲庫銨的起效時(shí)間有劑量依賴性，4～8倍ED95劑量時(shí)，起效時(shí)間可以縮短2～3 min，但肌松藥的臨床作用時(shí)間也相應(yīng)延長，每增加2倍初始劑量，臨床作用時(shí)間延長25 min[4]。注射部位的不同、肌松藥起效時(shí)間的不同、距離心臟越近的注射部位能更快進(jìn)入血液循環(huán)，起效更快。臨床上也可采用預(yù)給促進(jìn)心肌收縮力的藥物，來縮短順苯磺酸阿曲庫銨的起效時(shí)間，常見藥物有氯胺酮和麻黃堿。研究[5]發(fā)現(xiàn)，70 μg/kg麻黃堿預(yù)處理，可以縮短70 s順苯磺酸阿曲庫銨的起效時(shí)間，并能明顯提高插管條件。還有研究[6]證明，0.5 mg/kg氯胺酮預(yù)處理后，給予0.15 mg/kg順苯磺酸阿曲庫銨起效時(shí)間為(84.9±12.7)s，比對照組明顯縮短，并改善插管條件。以上方法均可在一定程度上縮短順苯磺酸阿曲庫銨的起效時(shí)間，彌補(bǔ)其不足，但均有其局限性。大劑量應(yīng)用肌松藥一方面使作用時(shí)間延長，不適宜時(shí)間比較短的手術(shù)，另外也容易引發(fā)肌無力等并發(fā)癥的出現(xiàn)。而使用促進(jìn)心肌收縮力的藥物干預(yù)，常常引起血液循環(huán)的較大波動(dòng)。

表1　3組患者不同時(shí)點(diǎn)血壓、心率、BIS值比較

注：與同組T0時(shí)相比，aP<0.05；與P組相比，bP<0.05；與E組相比，cP<0.05。

丙泊酚[7]對循環(huán)抑制明顯，主要表現(xiàn)為誘導(dǎo)過程出現(xiàn)的血壓下降，但其可以有效抑制氣管插管時(shí)心血管系統(tǒng)的興奮性，避免氣管插管反應(yīng)的出現(xiàn)。依托咪酯[8]對心血管功能影響小，保持循環(huán)穩(wěn)定是其突出的優(yōu)點(diǎn)，但不能完全抑制氣管插管時(shí)的心血管反應(yīng)，表現(xiàn)為氣管插管后心率、血壓的明顯升高。丙泊酚聯(lián)合依托咪酯共同用于全身麻醉的誘導(dǎo)已經(jīng)越來越多地應(yīng)用于臨床麻醉中。兩種藥物合用取長補(bǔ)短，不僅減少了各自的用量，而且能夠維持更好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，取得滿意的臨床效果[9]。研究[10]發(fā)現(xiàn)，與0.2 mg/kg丙泊酚相比，依托咪酯0.3 mg/kg與0.2 mg/kg順苯磺酸阿曲庫銨全身麻醉誘導(dǎo)時(shí)可顯著縮短肌松藥起效時(shí)間并提供更滿意的插管條件，這一作用可能與依托咪酯維持循環(huán)穩(wěn)定、增加心輸出量有關(guān)。本研究比較了使用不同靜脈藥物誘導(dǎo)對順苯磺酸阿曲庫銨起效時(shí)間、插管條件及氣管插管后咽喉并發(fā)癥發(fā)生率的影響。實(shí)驗(yàn)結(jié)果證實(shí)，丙泊酚復(fù)合依托咪酯全身麻醉誘導(dǎo)可以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，既避免了氣管插管前單用丙泊酚引起的循環(huán)抑制，也避免了單用依托咪酯引起的氣管插管反應(yīng)。丙泊酚聯(lián)合依托咪酯組與單用依托咪酯組順苯磺酸阿曲庫銨的起效時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，均比單用丙泊酚誘導(dǎo)時(shí)間短。這一結(jié)果可能是由于二者合用雖然減少了依托咪酯的用量，但并不影響其維持循環(huán)的穩(wěn)定，并且在氣管插管前，3組患者血壓、心率組間比較，PE組與E組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，也證明這一推斷的正確性。本研究中3組患者氣管插管條件及氣管插管后咽喉并發(fā)癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與之前研究[10]證明的依托咪酯可以改善插管條件有差異，可能是由于其是在給予順苯磺酸阿曲庫銨后90 s進(jìn)行插管，本實(shí)驗(yàn)是在TOF-Watch?SX加速度肌松監(jiān)測儀監(jiān)測下，T1值抑制95%時(shí)行氣管插管，插管時(shí)機(jī)更準(zhǔn)確、更具有比較性。

綜上所述，使用丙泊酚聯(lián)合依托咪酯全身麻醉誘導(dǎo)時(shí)，可以在維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下，縮短順苯磺酸阿曲庫銨的起效時(shí)間，提供滿意的插管條件。

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呂國義(E-mail: lvguoyiys@126．com)

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R614.2

B

1002-266X(2016)23-0058-04

2015-12-08)