李軒　何麗　李飛　馮玉全　傅杰武

骶管藥物注射治療脊髓損傷后神經源性排便障礙的臨床研究

李軒何麗李飛馮玉全傅杰武

目的：探討骶管內藥物注射治療脊髓損傷（SCI）后排便障礙的效果。方法：將40例SCI患者隨機分為治療組（骶管內藥物注射）和對照組（常規(guī)治療），每組20例。對照組采用心理護理、飲食療法、應用通便藥物等常規(guī)療法。治療組在常規(guī)治療的基礎上聯(lián)合骶管內注射回蘇靈及維生素B1。治療前后分別評定患者便秘、腹脹、自主排便、排便次數(shù)、依從栓劑或藥物的情況。結果：1個月的療程結束后，治療組患者腹脹、便秘、排便次數(shù)、自主排便、依從栓劑或藥物與治療前相比差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），骶管內藥物注射組明顯優(yōu)于常規(guī)治療組（P＜0.05）。結論：骶管內藥物注射治療SCI患者神經源性排便障礙的療效優(yōu)于常規(guī)治療。

骶管內用藥；脊髓損傷；神經源性排便障礙

近年來，隨著社會經濟發(fā)展，交通事故及生產作業(yè)過程中的意外損傷逐年增多，由脊椎椎體骨折伴發(fā)的脊髓損傷也逐年增高。脊髓損傷（spinal cord inju?ry，SCI）常引起損傷平面以下感覺、肢體運動、植物神經功能和神經反射障礙。神經源性排便障礙由SCI后植物神經功能紊亂引起，是SCI后影響患者生活質量的最常見的問題，不僅影響了患者日常生活能力，而且阻礙患者回歸社會的進程，造成患者終身身心障礙［1］。目前對神經源性排便障礙的治療方法非常有限。骶管藥物注射屬于骶神經調節(jié)治療方法的一種，在前期的研究中我們發(fā)現(xiàn)，骶管藥物注射可以改善SCI后出現(xiàn)的神經源性排尿障礙。在本研究中我們采用骶管內藥物注射維生素B1及回蘇靈的方法治療SCI后的神經源性排便障礙，并對其機制進行了探討。

1　資料與方法

1.1一般資料選取我院2013年1月至2014年12月神經康復科住院治療的SCI后排便障礙患者40例，診斷均符合美國脊柱損傷學會（American Spinal Injury Association，ASIA）2000年標準［2］。將患者隨機分為治療組（骶管內藥物注射）和對照組（常規(guī)治療）。治療組20例，其中男16例，女4例，平均年齡（34.45±11.34）歲，病程（24.34±6.67）d，其中損傷節(jié)段C7損傷2例，T5-12損傷8例，L1-4損傷10例，完全損傷15例，不完全損傷5例；對照組20例，其中男14例，女6例，平均年齡（36.54±10.44）歲，病程（25.12±9.65）d，其中C5損傷1例，T7-12損傷10例，L1-4損傷9例，完全損傷17例，不完全損傷3例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。排除標準：①伴有嚴重心、腦、肺等重要臟器疾患者；②合并水電解質、酸堿平衡紊亂患者；③既往有腹腔臟器腫瘤、消化系統(tǒng)疾病、腹部外傷及手術史等疾患。

表1　兩組一般資料比較結果（例）

1.2治療方法

1.2.1對照組。①心理治療：給予患者耐心的安慰和指導，使其消除憂慮、恐懼及悲觀失望等不良因素，同時指導患者家屬協(xié)助患者進行排便訓練，做好宣教工作，提高患者應對能力和自信心。②飲食營養(yǎng)治療：在SCI急性期內以清淡、易消化、富營養(yǎng)飲食為主，多進食富含纖維素的食物，鼓勵患者多飲水，保證合理的水平衡，通過改變糞團的性狀來降低腸道排空阻力。③提供良好的生活環(huán)境：在排便時應該遮擋患者，保護其隱私，減少羞恥感，增加排便信心；開啟排氣扇抽走異味，保持空氣環(huán)境清潔；每日定時排便，建立規(guī)律的排便習慣。④通便藥的使用：三天未排大便，可常規(guī)給予開塞露助便治療，第四天仍未排便，可給予潤腸丸等促進排便。⑤針灸、腹部按摩：給予針灸治療及腹部穴位按摩法促進排便治療。

1.2.2治療組。受傷2～3周后開始骶管藥物治療，首先觀察皮膚軟組織紅腫、破潰及感染，用食指觸及尾骨尖部，從尾骨沿中線向上觸摸，當觸及尾骨末端皮下有“V”或“U”形凹陷時，即為骶骨裂孔。碘伏或酒精消毒，當消毒劑風干后，在無菌操作下用7號穿刺針穿刺，針頭垂直刺入皮膚，當穿過骶骨韌帶時可有落空感，此時將針體調整至平行并與骶骨軸線一致，再進針約2～3cm，回抽無血液及腦脊液流出，緩慢推注入用回蘇靈8mg、維生素B1 20mg，注射過程中詢問患者有無不適感，操作完畢后平臥4小時。每日一次，7日為一療程。

1.3療效判定兩組均以7天為1療程，結束后休息3d，繼續(xù)下一個療程的治療。連續(xù)治療、觀察3個療程。從治療前7天至治療結束后7天，仔細觀察并認真記錄兩組SCI患者在治療護理1個月前后便秘、腹脹、自主排便、排便次數(shù)及藥物、栓劑應用情況。

1.4統(tǒng)計學分析采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對收集到的數(shù)據(jù)進行處理。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用成組t檢驗，計數(shù)資料采用絕對數(shù)表示，率的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

對照組病人治療1個月后各觀察指標與治療前比較，存在便秘、腹脹、自主排便、排便次數(shù)＞1次及依賴于藥物、栓劑應用幫助排便的患者人數(shù)等無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療組治療1個月后便秘、腹脹患者明顯減少，能夠自主排便及每日排便次數(shù)1次以上者人數(shù)增加，需依賴依從栓劑或藥物的患者人數(shù)明顯減少，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組病人治療1月后組內比較結果（例）

3　討論

正常排便過程中，腸內容物以正常速度通過腸道各階段，最終抵達直腸并刺激直腸肛門，引起排便神經反射，盆底肌群協(xié)調活動，腹肌、膈肌共同收縮，腹內壓增加，降結腸、乙狀結腸和直腸序慣性收縮，肛門內括約肌不自主地舒張，共同促進糞便排出體外。排便結束，肛門括約肌及恥骨直腸肌交替性收縮，這個反射促進肛門括約肌張力恢復并封閉肛管。以上任何一個環(huán)節(jié)的故障，都可以引起排便障礙［2］。SCI后由于骶椎周圍的副交感神經排便中樞與高級中樞的聯(lián)系中斷，高級神經中樞的下行抑性喪失，排便活動（包括感覺和運動）失去了大腦和高位脊髓的控制，支配腸壁平滑肌和肛管括約肌的副交感神經功能喪失，腸道蠕動減少，腸內容物推進緩慢，水分過度吸收，大便硬結，造成便秘［3］。SCI患者腸道功能障礙初期表現(xiàn)為大便失禁，在脊髓休克階段過去后則最主要表現(xiàn)為便秘，常直接或間接地導致病人限制飲食和戶外活動，對排便產生畏難和厭惡情緒，不良情緒則進一步導致排便障礙。

本課題組在前期的研究中發(fā)現(xiàn)骶管注射回蘇靈及維生素B1可改善SCI后神經源性膀胱功能，使此類患者自主排尿及膀胱收縮功能好轉［4］，在治療過程中還伴有自主排便和排便次數(shù)的增加，但具體療效和機制尚不明確。本研究顯示，相比對照組，治療組患者便秘及腹脹癥狀明顯緩解；治療組中大多數(shù)患者能夠自主排便，且每日排便次數(shù)＞1次；對開塞露等栓劑依賴患者例數(shù)也較對照組明顯減少。這說明骶管注射回蘇靈及維生素B1治療，能夠有效促進排便反射及腸道蠕動，緩解便秘癥狀，并改善SCI患者對排便產生的畏難和厭惡情緒，在治療SCI引起的神經源性排便障礙中有確切的療效。

骶管內藥物注射治療SCI后排便障礙可能是由于［5］：①回蘇靈通過中樞反射作用興奮大腦和呼吸中樞，對呼吸肌與排便肌有興奮作用；②將回蘇靈和維生素B1注射進骶管內可以刺激骶神經根，加強其向中樞傳遞沖動，使脊髓排便中樞興奮，從而發(fā)揮功能。③骶管內維生素B1可以促進腰骶部受損神經功能恢復并興奮直腸壁平滑肌和肛管括約肌的植物神經和軀體神經，恢復部分或全部失神經中樞支配的神經和肌肉的興奮性，進而改善上述肌肉的功能，達到促進排便的目的。但以上機制仍需進一步證實。

本研究的結果也存在以下問題：①對于不同劑量的回蘇靈及維生素B1對排便功能及相關指標的影響有何差異；②在停用骶骨藥物注射用患者排便功能改善效應是否能持續(xù)存在；③回蘇靈有導致驚厥等不良反應，是否有其他藥物能夠代替回蘇靈；④本研究中所涉及的機制尚不明確，尚無神經電生理學的試驗方法能夠觀察到骶管藥物注射對骶神經興奮性的影響作用。

［1］Lynch AC，F(xiàn)rizelle FA.Colorectal motility and defecation after spinal cord injury in humans［J］.Progress in Brain Research，2006，152（6）：335-343.

［2］Pan Y，Liu B，Li R，et al.Bowel Dysfunction in Spinal Cord Injury：Cur?rent Perspectives［J］.Cell Biochemistry&Biophysics，2014，69（3）：385-388.

［3］張世民，侯春林，徐瑞生，等.骶神經根對直腸肛門功能選擇性支配的實驗研究［J］.第二軍醫(yī)大學學報，2000，21（2）：131-133.

［4］何麗，馮玉全，丁曉煜，等.骶管藥物注射治療脊髓損傷后神經源性膀胱的療效觀察［J］.武警后勤學院學報（醫(yī)學版），2014，23（2）：115-117.

［5］史耀亭，周文科，毛興愛，等.椎管內用藥救治急性外傷性脊髓損傷［J］.中國綜合臨床，1998，14（5）：419-420.

A

1004-2725（2016）10-0766-03

730050甘肅蘭州，武警甘肅省總隊醫(yī)院康復醫(yī)學中心（李軒、何麗、馮玉全、傅杰武）；830063新疆烏魯木齊，武警兵團指揮部醫(yī)院醫(yī)務處（李飛）

李軒，E-mail：jwys_1983@hotmail.com