劉凱元

老年肺血栓栓塞患者抗凝與溶栓療效對(duì)比

劉凱元

目的：探討溶栓與單純抗凝治療老年肺血栓栓塞患者的療效。方法：選擇2011年1月到2014年12月在本院老年病科住院的病例30例，依據(jù)治療方法分為抗凝組和溶栓組，抗凝組16例，溶栓組14例?？鼓M給予低分子肝素加華法林治療，溶栓組給予尿激酶、低分子肝素加華法林治療。分別于治療后一周、兩周進(jìn)行動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、血氧飽和度（SPO2）、肺動(dòng)脈內(nèi)徑、肺動(dòng)脈壓的對(duì)比。結(jié)果：兩組患者在治療后一周PaO2、SPO2、肺動(dòng)脈內(nèi)徑及肺動(dòng)脈壓均與治療前比較均有明顯改善（P＜0.05），溶栓組改善程度優(yōu)于抗凝組（P＜0.05），出血率溶栓組高于抗凝組（P＜0.05），兩周后組間各指標(biāo)及療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。結(jié)論：溶栓加抗凝與單純抗凝治療老年肺血栓栓塞均有較理想的臨床效果，老年患者由于基礎(chǔ)疾病較多，大部分患者本身又合并心肺疾患，手術(shù)耐受性差，可優(yōu)先抗凝治療。

老年肺血栓栓塞；抗凝；溶栓

肺血栓栓塞（Pulmonary thromboembolism，PTE）是肺栓塞的一種類型，是指自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征［1］。抗凝和溶栓治療是肺栓塞急性期的主要治療方法，本文報(bào)道兩種治療方法對(duì)中危老年肺血栓栓塞患者療效及安全性的對(duì)比研究，旨在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以提高老年肺血栓栓塞患者的治療水平。

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象入選2011年1月到2014年12月在本院老年病科住院的患者30例，并愿意接受抗凝或溶栓治療。依據(jù)治療方法分為抗凝組和溶栓組，抗凝組16例，溶栓組14例?？鼓M給予低分子肝素加華法林治療，溶栓組給予尿激酶、低分子肝素加華法林治療。兩組患者基本資料對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①有溶栓或抗凝禁忌證；②合并嚴(yán)重右心功能不全；③合并休克和低血壓者。

表1　兩組患者基本資料對(duì)比

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)①診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)肺血管學(xué)組發(fā)布的《急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國(guó)專家共識(shí)》［2］；②所有患者均行CT證實(shí)肺動(dòng)脈內(nèi)存在栓子。

1.3治療方法所有患者均接受生命體征監(jiān)測(cè)、制動(dòng)、絕對(duì)臥床休息、吸氧、適度抗感染等治療?？鼓M16例，給予低分子肝素加華法林抗凝治療，低分子肝素采用皮下注射，每次5000U，每12小時(shí)1次，即時(shí)開(kāi)始口服華法林，初始量3mg/d，用藥前常規(guī)測(cè)定國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比比率（INR），口服3天后再次檢測(cè)INR，如果INR在1.5以下，增加0.5mg/d，如果在INR1.5以上，暫不增加劑量，7d后INR與基礎(chǔ)水平相比若變化不大，可以增加1.0mg/d，然后根據(jù)INR調(diào)整華法林劑量，INR維持在2～3月即停用低分子肝素，繼續(xù)服用華法林≥6個(gè)月。溶栓組15例，尿激酶劑量20000U/kg溶于50ml生理鹽水，用微量泵在2h內(nèi)勻速輸注完畢，4～6h后治療同抗凝組。

1.4觀察指標(biāo)觀察并記錄患者治療前后生命體征指標(biāo)及并發(fā)癥情況，分別于治療后一周、兩周進(jìn)行動(dòng)脈血氧分壓（PaO2），血氧飽和度（SPO2），肺動(dòng)脈內(nèi)徑，肺動(dòng)脈壓的對(duì)比。并結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)行療效判定［3］：①治愈：指呼吸困難等癥狀消失，CT顯示缺損肺段完全消失；②顯效：指呼吸困難等癥狀明顯減輕，CT顯示缺損肺段數(shù)減少7～9個(gè)或缺損肺面積縮小75%；③好轉(zhuǎn)：指呼吸困難等癥狀較前減輕，CT顯示缺損肺段數(shù)減少1～6個(gè)或缺損面積縮小50%；④無(wú)效：指呼吸困難等癥狀無(wú)明顯變化，CT顯示缺損肺段數(shù)無(wú)明顯變化；⑤惡化：呼吸困難等癥狀加重，CT顯示缺損肺段數(shù)較前增加；⑥死亡。有效率=（治愈+顯效+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)× 100%，所有患者在治療一周、兩周后復(fù)查肺動(dòng)脈CT。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS21.0版軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1治療前后監(jiān)測(cè)指標(biāo)對(duì)比兩組患者在治療后一周PaO2、SPO2、肺動(dòng)脈內(nèi)徑、肺動(dòng)脈壓均有了明顯改善，與治療前比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），溶栓組改善程度明顯優(yōu)于抗凝組（P＜0.05），兩周后組間各指標(biāo)對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表2。溶栓組1例患者于溶栓后3小時(shí)因發(fā)生腦出血而未完成后續(xù)治療及對(duì)比。

2.2兩組患者治療后療效比較抗凝組治療后一周有效率62.5%，溶栓組治療后一周有效率為92.9%。治療一周后兩組間有效率對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。治療兩周后療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

2.3并發(fā)癥抗凝組輕度出血2例（牙齦和穿刺部位出血各1例），出血率12.5%，溶栓組腦出血1例，輕度出血2例（鼻出血和牙齦出血各1例），出血率21.4%，出血率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表2　治療一周、兩周后兩組間各指標(biāo)對(duì)比

表3　治療一周、兩周后兩組間療效對(duì)比（例）

3　討論

溶栓和抗凝是肺血栓栓塞急性期的重要治療方法，其目的是溶解肺動(dòng)脈血栓恢復(fù)肺灌注，逆轉(zhuǎn)血流動(dòng)力學(xué)的改變，降低肺動(dòng)脈壓，及早改變肺的氣體交換，減少?gòu)?fù)發(fā)率和病死率。既往認(rèn)為，次大面積肺血栓栓塞僅采用抗凝治療可能延長(zhǎng)療程，導(dǎo)致病情加重、復(fù)發(fā)或達(dá)不到有效清除栓塞的目的，而溶栓有可能增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，也有可能因溶栓治療而引起部分靜脈血栓脫落導(dǎo)致進(jìn)展性肺血栓栓塞，因此該治療方案在一段時(shí)間內(nèi)存在爭(zhēng)議［3］。我們通過(guò)對(duì)31例老年肺血栓栓塞患者溶栓加抗凝與單純抗凝的對(duì)比發(fā)現(xiàn)，兩組患者在治療后一周PaO2、SPO2、肺動(dòng)脈內(nèi)徑、肺動(dòng)脈壓與治療前比較均有明顯改善（P＜0.05），且溶栓組改善程度明顯優(yōu)于抗凝組（P＜0.05），但出血率也高于抗凝組，兩周后兩組間各指標(biāo)及療效對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。因此認(rèn)為，溶栓加抗凝與單純抗凝均有較理想的臨床效果、有效溶解肺動(dòng)脈內(nèi)栓塞，從而達(dá)到防止復(fù)發(fā)，改善預(yù)后的目的。而老年患者由于其人群的特殊性，基礎(chǔ)疾病較多，大部分患者本身又合并心肺疾患，手術(shù)耐受性差，可優(yōu)先選擇抗凝治療。由于本研究為回顧性分析且病例較少，因此，需繼續(xù)優(yōu)化現(xiàn)有治療方案，進(jìn)行進(jìn)一步臨床論證。

［1］陸在英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)［M］.第7版.北京：民衛(wèi)生出版社，2010：79-87.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)肺血管病學(xué)組.急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國(guó)專家共識(shí)［J］.中華內(nèi)科雜志，2010，49（1）：74-81.

［3］于明良.肺血栓栓塞癥不同危險(xiǎn)組溶栓治療中凝血指標(biāo)變化及治療效果之比較［D］.福州：福建醫(yī)科大學(xué)，2012.

A

1004-2725（2016）10-0764-03

734000甘肅張掖，河西學(xué)院附屬?gòu)堃慈嗣襻t(yī)院老年病科

作者：劉凱元，E-mail：1159727535@qq.com