何建智

河南陜縣人民醫(yī)院普外科 陜縣 472000

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乳腺癌改良根治術(shù)中保護(hù)胸肌神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)療效觀察

何建智

河南陜縣人民醫(yī)院普外科 陜縣 472000

目的 探討乳腺癌改良根治術(shù)中保護(hù)胸肌神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)的效果。方法 隨機(jī)將74例接受乳腺癌改良根治術(shù)的患者分為2組，各37例。觀察組術(shù)中保護(hù)胸肌神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)，對(duì)照組不予保護(hù)胸肌神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)。比較2組患者術(shù)后上臂感覺(jué)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙的發(fā)生率及胸大肌萎縮程度。結(jié)果 觀察組患者上臂感覺(jué)和功能障礙發(fā)生率及胸大肌萎縮程度均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 乳腺癌改良根治術(shù)中保護(hù)胸肌神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)，能夠有效避免術(shù)后患者上臂感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙，減輕胸大肌萎縮程度，且不增加并發(fā)癥發(fā)生率。

乳腺癌改良根治術(shù)；胸肌神經(jīng)；肋間臂神經(jīng)

由于傳統(tǒng)乳腺癌根治術(shù)和改良的乳腺癌根治術(shù)只重視保護(hù)胸長(zhǎng)神經(jīng)和胸背神經(jīng)，而未重視胸肌神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)(ICBN)的保護(hù)和保留，患者術(shù)后常因胸肌神經(jīng)及ICBN損傷出現(xiàn)胸大肌萎縮和患側(cè)臂、腋部皮膚感覺(jué)異常和缺失，很大程度上影響患者的生活質(zhì)量和身心健康[1-2]。2013-01—2015-01，我們?cè)?4例女性乳腺癌改良根治術(shù)中，采取保護(hù)胸肌神經(jīng)及ICBN的措施，效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2013-01—2015-01在我院接受保留胸大、小肌乳腺癌改良根治術(shù)的74例乳腺癌患者隨機(jī)分為2組，每組37例。觀察組年齡38～49歲。Ⅰ期19例，Ⅱ期11例，Ⅲa期7例。浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌23例，黏液腺癌11例，髓樣癌3例。對(duì)照組年齡40～46歲。Ⅰ期20例，Ⅱ期12例，Ⅲa期5例。浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌21例，黏液腺癌14例，髓樣癌2例?；颊呔栽竻⒓硬⒑炇鹬委熤橥鈺?shū)，2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2組均在氣管插管全身麻醉下實(shí)施保留胸大、小肌的乳腺癌改良根治術(shù)。(1)觀察組：在清掃胸大、小肌間的淋巴脂肪組織時(shí)，將乳腺向前外翻起，向前內(nèi)牽拉胸大肌，充分顯露其間的胸肌神經(jīng)并加以保護(hù)。解剖腋窩清掃腋窩淋巴結(jié)時(shí)，將胸小肌向前方牽起，注意解剖并保護(hù)與胸壁外側(cè)靜脈伴行的胸長(zhǎng)神經(jīng)和在肩胛肌前緣與肩胛下血管伴行的胸背神經(jīng)。沿胸壁由上而下清掃胸小肌外側(cè)緣后方與第二肋間隙交界處淋巴結(jié)時(shí)，可見(jiàn)ICBN從胸壁穿出，直徑約 2 mm左右，堅(jiān)韌如琴弦，與胸長(zhǎng)神經(jīng)垂直交叉。直視下自內(nèi)向外仔細(xì)、銳性清掃其周?chē)牧馨椭窘M織，避免電刀損傷和強(qiáng)力牽拉，直至暴露該神經(jīng)入上臂處及其分支并加以保護(hù)。(2)對(duì)照組:術(shù)中不解剖保護(hù)胸肌神經(jīng)及肋間臂神經(jīng)。(3)隨訪：術(shù)后隨訪1～3 a，觀察比較2組患者患側(cè)上臂感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙發(fā)生率及胸大肌萎縮程度。

1.3 觀察指標(biāo) (1)上臂感覺(jué)障礙：使用棉簽或針尖壓迫患肢及健側(cè)上臂內(nèi)側(cè)皮膚，患者主訴疼痛、麻木、灼燒感及蟻行感，為存在感覺(jué)障礙。(2)運(yùn)動(dòng)障礙:上臂運(yùn)動(dòng)功能受限[3]。(3)胸大肌萎縮程度[4]： B超檢查顯示胸大肌厚度萎縮至健側(cè)2/3為輕度，萎縮至健側(cè)1/3為重度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析使用軟件SPSS16.0進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示， χ2檢驗(yàn)，P<0.05時(shí)表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者上臂感覺(jué)和功能障礙的發(fā)生率及胸大肌的萎縮程度 觀察組患者上臂感覺(jué)和功能障礙發(fā)生率及胸大肌萎縮程度均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者上臂感覺(jué)、功能障礙及胸大肌萎縮程度比較[n(%)]

注：與對(duì)照組相比，△P<0.05

2.2 2組并發(fā)癥比較 觀察組并發(fā)皮下積液2例，感染1例；對(duì)照組出現(xiàn)皮下積液2例，感染1例。2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

乳腺癌是我國(guó)女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，占全身惡性腫瘤的7 %～10 %[5]。近年來(lái)，隨著健康體檢中普遍開(kāi)展對(duì)女性乳腺的彩超掃查，I、II期乳腺癌發(fā)現(xiàn)率呈逐年上升趨勢(shì)，保留患側(cè)的上肢功能的乳腺癌改良根治術(shù)已成為治療乳腺癌的主要術(shù)式[6]。但術(shù)中若不注意保護(hù)胸肌神經(jīng)，術(shù)后可引起患側(cè)胸肌萎縮，使保留胸大、小肌失去意義[6]。

ICBN為感覺(jué)神經(jīng)，由第2胸神經(jīng)腹支發(fā)出后，在第2肋間隙胸小肌外緣后內(nèi)側(cè)穿出肋間肌和前鋸肌，主干與腋靜脈平行。然后跨越背闊肌前緣向外側(cè)行走，于腋靜脈下方行至上臂。在腋區(qū)的皮神經(jīng)中，肋間臂神經(jīng)居于中心位置，其上為臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，其下為第3肋神經(jīng)外側(cè)皮支。ICBN主要支配上臂內(nèi)后側(cè)、腋底及側(cè)胸壁的皮膚，若在淋巴結(jié)清掃時(shí)被損傷[7]，可造成術(shù)后患側(cè)上肢體感覺(jué)障礙。

乳腺癌改良根治術(shù)中保留ICBN，可顯著改善患者術(shù)后患側(cè)上肢的感覺(jué)功能，且隨訪期間不增加局部復(fù)發(fā)率[8]。本組結(jié)果也顯示，乳腺癌改良根治術(shù)中保留胸肌神經(jīng)及ICBN，術(shù)后患者上臂感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙發(fā)生率及胸大肌萎縮程度均優(yōu)于不加保護(hù)組的患者，且未增加并發(fā)癥的發(fā)生率。說(shuō)明乳腺癌改良根治術(shù)中保留胸肌神經(jīng)和ICBN，可有效降低患者患側(cè)上肢感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能障礙的發(fā)生率，且不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率，安全、有效。

[1] 廖純榜，羅海岸，吳衛(wèi)文，等.乳腺癌改良根治術(shù)中保留胸前神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)的臨床意義[J].中國(guó)民族民間醫(yī)藥，2014，23(5):47-47.

[2] 丁梅，王增輝，劉雅靜，等.保留胸前神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)的乳腺癌改良根治手術(shù)的療效觀察[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2014，13(5):379-382.

[3] 黃小娥，劉麗.保留胸前神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)的乳腺癌手術(shù)效果觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51(8):121-123，125.

[4] 何嘉賓.保留胸前神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)的乳腺癌手術(shù)臨床觀察[J].貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，34(1):73-74.

[5] 林佐東,李超樟,鄂永成.乳腺癌改良根治術(shù)中保留胸前神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)的臨床分析[J].廣西醫(yī)學(xué),2011,33(10):1 340-1 342.

[6] 魏源水,朱宏輝,倪斌,等.保留胸前神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)的乳腺癌改良根治術(shù)療效分析[J].湖南師范大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2011,8(4):31-33.

[7] 周東軍,張圣祥,朱社云.乳腺癌改良根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的臨床分析[J].河南外科學(xué)雜志,2013,18(1):43-45.

[8] 劉忠，劉曉東，董新舒，等.保留相應(yīng)功能神經(jīng)的改良乳腺癌根治術(shù)[J] ,中華普通外科雜志，2004,19(1)：27-29.

(收稿 2016-03-08)

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