劉沛濤

河南漯河市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科 漯河 462000

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手術(shù)及栓塞治療前交通動脈瘤的療效觀察

劉沛濤

河南漯河市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科 漯河 462000

目的 探討手術(shù)及栓塞治療前交通動脈瘤的效果。方法 隨機將70例前交通動脈瘤患者分為2組，每組35例。觀察組行介入栓塞治療，對照組行手術(shù)夾閉治療，比較2組治療效果。結(jié)果 2組治療總有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者定向力、記憶力、計算力、注意力、回憶力及語言等認知能力評分均優(yōu)于治療前和對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 手術(shù)夾閉和介入栓塞治療前交通動脈瘤均可獲得顯著療效，但介入栓塞治療對患者認知功能影響較小。

前交通動脈瘤；介入栓塞；手術(shù)夾閉；認知能力

前交通動脈瘤破裂出血的致殘率和致死率較高。手術(shù)夾閉和介入栓塞是主要的治療方法[1]。2013-05—2015-05，我們對70例前交通動脈瘤患者分別實施手術(shù)夾閉和介入栓塞治療，現(xiàn)將效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機將70患者分為2組，每組35例。觀察組男21例，女14例；年齡31～67歲，平均45.2歲。動脈瘤長度3～15 mm，平均7.8 mm。Hunt-HessⅠ級10例，Ⅱ級16例，Ⅲ級9例。對照組男20例，女15例；年齡30～69歲，平均 46.0歲。動脈瘤長度2～15 mm，平均 7.4 mm。Hunt-HessⅠ級12例，Ⅱ級15例，Ⅲ級8例。2組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 氣管插管全麻醉?；颊哐雠P，頭部固定于頭架上。采用翼點右側(cè)入路。自顴弓上耳屏前1 cm發(fā)際內(nèi)作長6～8 cm弧形切口。分離皮瓣后在額骨角、額骨眶緣上方、冠狀縫與顳上線交界處及顳骨鱗部取孔，去除骨瓣暴露顱底。剪開硬膜后適量釋放腦脊液降低顱內(nèi)壓。沿頸內(nèi)動脈明確血管分支和走向，找到病變動脈瘤。根據(jù)病變動脈瘤位置、方向及載瘤動脈走向等選擇合適的動脈瘤夾夾閉動脈瘤頸。復(fù)位骨瓣，逐層關(guān)閉切口。

1.2.2 觀察組 經(jīng)股動脈穿刺置入導(dǎo)管鞘。沿導(dǎo)管鞘插入導(dǎo)引導(dǎo)管至頸內(nèi)動脈C2水平。行數(shù)字減影血管造影明確動脈瘤位置、大小及頸寬，獲得最佳工作角度。將塑形好的微導(dǎo)管導(dǎo)入病變動脈瘤中，另一微導(dǎo)管放置到跨越動脈瘤瘤頸，用彈簧圈栓塞動脈瘤。根據(jù)動脈瘤長度、形態(tài)選擇適當(dāng)?shù)膹椈扇ο蛐男蕴钊?，滿意后撤出導(dǎo)管和微導(dǎo)絲。

1.3 觀察指標 恢復(fù)良好(GR)：可重新恢復(fù)正常社會生活和工作，僅遺留輕微神經(jīng)病理缺陷；中度殘疾(MD)：生活可自理，伴記憶、思維、語言障礙或共濟失調(diào)、偏癱；重度殘疾(SD)：生活不能自理，記憶、思維、語言研制能夠障礙；持續(xù)性植物狀態(tài)(PVS)：無意識、無反應(yīng)，僅存心跳呼吸；死亡(D)。以(GR+MD)計算總有效率。根據(jù)MMSE簡易智能精神狀態(tài)檢查量表評定治療前后患者認知功能變化情況。包括定向力(10分)、記憶力和計算力(3分)、注意力(5分)、回憶力(3分)及語言(9分)五個條目，評分范圍0～30分，評分越高，認知能力越好。

2 結(jié)果

2.1 2組治療效果比較 觀察組治療總有效率略高于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組治療結(jié)果比較[n(%)]

2.2 2組治療前后患者認知能力評分比較 2組治療后患者定向力、記憶力、注意力、回憶力及語言等認知能力評分較治療前均顯著升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組治療后各認知能力評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組治療前后認知能力評分比較[分，±s)]

注：與本組治療前比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，①P<0.05。與觀察組治療后比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，②P<0.05。

3 討論

前交通動脈是雙側(cè)大腦前動脈間重要的血流通道，其分支動脈為下丘腦、視交叉等重要生理解剖結(jié)構(gòu)提供血供。一旦前交通動脈瘤破裂，誘發(fā)的血管痙攣是增加致殘率和致死率的重要因素[2]。

該病主要有手術(shù)夾閉和介入栓塞兩種治療方式。手術(shù)夾閉止血效果好、對顱內(nèi)積血清除徹底，還可緩解腦血管痙攣狀態(tài)，經(jīng)過長期應(yīng)用技術(shù)較為成熟，曾作為首選的治療方式[3]。動脈瘤破裂是手術(shù)夾閉術(shù)中和術(shù)后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高達81%[4]。我們認為使動脈瘤充分暴露在手術(shù)視野下，對避免術(shù)中動脈瘤破裂出血至關(guān)重要。因此，在游離瘤頸前，應(yīng)先將載瘤近遠端分離并阻斷以降低瘤體內(nèi)壓力。另外，術(shù)前DSA檢查明確動脈瘤形態(tài)、走向，仔細觀察動脈瘤周圍組織結(jié)構(gòu)分布情況對減少術(shù)中動脈瘤破裂也具有指導(dǎo)意義。

介入治療是近年來興起的一種微創(chuàng)手術(shù)方式，其具有操作相對簡單、安全性高、侵襲性小的優(yōu)勢，被廣泛用于前交通動脈瘤治療并取得顯著療效[5]。本組中我們對微導(dǎo)管和微導(dǎo)絲輔助技術(shù)進行改進，建立Y型閥，每填塞一個彈簧圈，便松弛微導(dǎo)管和微導(dǎo)絲，使彈簧圈穩(wěn)定后解離，依次進行栓塞，這加強了瘤頸塑形作用，使栓塞動脈瘤更加致密。另外，術(shù)中操作應(yīng)當(dāng)注重輕柔、規(guī)范，當(dāng)發(fā)造影劑溢出、透視下微導(dǎo)管和微導(dǎo)絲已在路徑圖像之外等情況時，應(yīng)高度警惕動脈瘤破裂出血[6]。

本組兩種手術(shù)方式對患者認知能力均造成一定影響，但手術(shù)夾閉對患者認知功能的影響更大，可能與經(jīng)翼點入路夾閉術(shù)中為獲得清晰的手術(shù)視野，不可避免的對周圍腦組織進行牽拉，增加了損傷前交通復(fù)合體及鄰近腦血管組織的風(fēng)險有關(guān)。另外，手術(shù)夾閉所致的出血刺激可誘發(fā)嚴重腦水腫，損傷周圍神經(jīng)[7]，影響患者認知功能，而介入栓塞操作均在血管內(nèi)進行，安全性高。

[1] 廖巍,林偉標,林少華,等.顯微手術(shù)夾閉和介入栓塞治療前交通動脈瘤的對比研究[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2012,28(18):3 100-3 101.

[2] 唐景峰,黃永旺,楊保華,等.顯微手術(shù)治療破裂前交通動脈瘤35例臨床分析[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2012,11(4):410-412.

[3] 王占峰,趙興利,陳平,等.老年前交通動脈瘤患者急性期開顱夾閉與介入栓塞治療的對比分析[J].中國老年學(xué)雜志,2015,13(15):4 252-4 253.

[4] 李昕宇,袁陽,鄧劍平,等.手術(shù)夾閉與介入栓塞治療對前交通動脈瘤患者認知功能的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展,2012,12(19):3 660-3 663.

[5] 許剛,崔剛,僧志遠,等.血管內(nèi)栓塞治療前交通破裂微小動脈瘤的技術(shù)分析[J].中國腦血管病雜志,2015,23(3):118-124.

[6] 李義游,朱志輝,秦兆為,等.早期介入栓塞治療前交通動脈瘤破裂的臨床分析[J].中國醫(yī)師進修雜志,2013,36(24):46-47.

[7] 張玉,唐玉彬,吳蕎,等.前交通動脈瘤血管內(nèi)栓塞37例診治分析[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2012,17(9):416-417.

(收稿 2016-03-01)

R732.2+1

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1077-8991(2016)04-0017-02