吳培鈿 馬寶新 荊國(guó)杰

廣東惠州市第一人民醫(yī)院 惠州 516000

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23.4%高滲鹽水治療重型顱腦損傷并顱內(nèi)高壓效果分析

吳培鈿 馬寶新 荊國(guó)杰

廣東惠州市第一人民醫(yī)院 惠州 516000

目的 探討23.4%高滲鹽水治療重型顱腦損傷并顱高壓的效果。方法 隨機(jī)將100例重型顱腦損傷并顱高壓患者分為2組，各50例。觀察組輸注23.4%高滲鹽水，對(duì)照組給予20%甘露醇。比較2組顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)時(shí)間、ICU住院時(shí)間，2周病死率，顱內(nèi)壓高負(fù)荷的累積率及每日顱內(nèi)壓高負(fù)荷時(shí)間的差異。結(jié)果 觀察組的ICU住院時(shí)間少于對(duì)照組，顱內(nèi)壓高負(fù)荷的累積率及每日顱內(nèi)壓高負(fù)荷的時(shí)間低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組ICP監(jiān)測(cè)時(shí)間與2周病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。結(jié)論 對(duì)重型顱腦損傷患者快速注射高滲鹽水在降低顱內(nèi)壓高負(fù)荷的累積率及顱內(nèi)壓高負(fù)荷時(shí)間比甘露醇效果更好，可縮短重型顱腦損傷患者的ICU住院時(shí)間。

高滲鹽水;重型顱腦損傷;顱內(nèi)高壓

重型顱腦損傷患者往往合并顱內(nèi)高壓，降低顱內(nèi)壓(intracranial pressure，ICP)，升高腦灌注壓(cerebral perfusion pressure,CPP)與患者預(yù)后密切相關(guān)。美國(guó)顱腦創(chuàng)傷指南建議，當(dāng)ICP>20 mmHg需采取降顱壓措施[1]。2013-06—2015-06間，我院對(duì)重型顱腦損傷患者分別輸注23.4%高滲鹽水與甘露醇，以探討不同方法的降顱壓效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組100例重型顱腦損傷并顱高壓患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明確外傷史。(2)入院時(shí)GCS評(píng)分≤8分。(3)ICP>25 mmHg，且持續(xù)時(shí)間>15 min。 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重心肺腎功能損傷患者。(2)有腦室引流或腰大池持續(xù)引流者。(3)GCS評(píng)分≥9分，或運(yùn)動(dòng)評(píng)分6分，或GCS評(píng)分3分伴雙側(cè)瞳孔散大固定。(4)住院時(shí)間<5 d。(5)手術(shù)引起顱腦二次損傷。(6)治療失敗，改為其他治療方案者。隨機(jī)分為2組，每組50例。觀察組：男29例，女21例；年齡18～70歲。腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫20例，硬膜下出血伴腦水腫16例，彌漫性軸索損傷8例，腦干損傷伴腦水腫6例。對(duì)照組：男28例，女22例；年齡19～68歲。腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫21例，硬膜下出血伴腦水腫15例，彌漫性軸索損傷7例，腦干損傷伴腦水腫7例。患者均自愿參加并簽署治療知情同意書，經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)同意。

1.2 方法 患者均入住ICU，行側(cè)腦室穿刺術(shù)，留置腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)探頭(Codman&Shurtleff Inc，USA)持續(xù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓。同時(shí)行鎖骨下靜脈穿刺術(shù)或頸靜脈穿刺術(shù)，持續(xù)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。若顱內(nèi)壓>25 mmHg，觀察組在5～10 min內(nèi)經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管推注23.4%氯化鈉溶液30 mL。對(duì)照組在15 min內(nèi)經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管滴注20%甘露醇250 mL。根據(jù)ICP檢測(cè)情況，可一次或多次注射。分別記錄住院時(shí)GCS評(píng)分，瞳孔異常情況，是否有低血壓，是否去骨瓣，留置ICP的監(jiān)測(cè)時(shí)間，ICU住院時(shí)間，2周病死率，顱內(nèi)壓高負(fù)荷的累積率及每日顱內(nèi)壓高負(fù)荷的時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo) (1)ICU住院時(shí)間：為患者入住ICU 10 d內(nèi)ICP降至正常范圍的天數(shù)。(2)顱內(nèi)壓高負(fù)荷的累積率及定義：顱內(nèi)壓>25 mmHg的天數(shù)占整個(gè)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)天數(shù)的百分比。(3)每日顱內(nèi)壓高負(fù)荷的時(shí)間定義：每天顱內(nèi)壓>25 mmHg的時(shí)間總和。

2 結(jié)果

2組的基線臨床特征在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)明顯差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

觀察組的ICU住院時(shí)間少于對(duì)照組，顱內(nèi)壓高負(fù)荷的累積率及每日顱內(nèi)壓高負(fù)荷的時(shí)間低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組ICP監(jiān)測(cè)時(shí)間與2周病死率少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表1 2組基線臨床特征的比較

注：P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

TBI是常見(jiàn)的嚴(yán)重創(chuàng)傷之一，常合并不同程度的ICP升高，當(dāng)ICP<20 mmHg時(shí)患者病死率為 18.4%，而ICP>40 mmHg可上升到55.6%[2]。HTS與甘露醇兩者均通過(guò)建立一個(gè)可透過(guò)血腦屏障的滲透梯度，將液體從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到微循環(huán)從而降低顱內(nèi)壓，不同程度提高腦的生理機(jī)能，同時(shí)都具有抗炎的作用[3]。其中甘露醇作為降低ICP的一線用藥，雖然能通過(guò)降低ICP來(lái)增加腦血流量(CBF)及腦灌注壓(CPP)，但其效果很小，且不能增加氧合[4]。同時(shí)因其腎毒性、電解質(zhì)紊亂、停藥后的反跳現(xiàn)象等副作用臨床應(yīng)用受到一定限制。高滲鹽水與甘露醇比較，可以增加心輸出量以及通過(guò)紅細(xì)胞流變學(xué)、內(nèi)皮細(xì)胞脫水、減少血液粘稠度的作用來(lái)提高毛細(xì)血管流量，從而達(dá)到快速降壓和良好維持的效果。并且不會(huì)引起反跳現(xiàn)象。在降低ICP方面具有一定的優(yōu)勢(shì)，有文獻(xiàn)報(bào)道[5]甘露醇降壓效果不佳的顱內(nèi)高壓時(shí)，HTS仍具有一定的降壓能力。

表2 2組臨床療效比較

注：*P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在顱內(nèi)高壓的TBI患者中， Shelh等通過(guò)自創(chuàng)的壓力時(shí)間劑量關(guān)系圖，證明ICP>20 mmHg，CPP<60 mmHg對(duì)神經(jīng)功能缺失及住院病死率有很高的預(yù)見(jiàn)性[5]。在兒科，同樣被證明低灌注的累積壓力時(shí)間指數(shù)與致殘率及病死率相關(guān)。所以，對(duì)日常及累積ICP負(fù)荷量的研究是有較大意義[6]。與甘露醇相比，我們快速推注HTS可有效降低TBI患者顱內(nèi)壓高負(fù)荷的累積率及每日顱內(nèi)壓高負(fù)荷，從而減少TBI患者的低灌注，增加腦的血流量及氧合，改善TBI患者的預(yù)后。

文獻(xiàn)報(bào)告[7]高滲鹽水可導(dǎo)致急性脫髓鞘、靜脈炎、充血性心力衰竭等副作用，本組未發(fā)現(xiàn)類似情況，可能跟我們選用深靜脈給藥，且持續(xù)監(jiān)測(cè)中心靜脈，可以減少高滲鹽水對(duì)外周靜脈的刺激，有效控制外周容量負(fù)荷等相關(guān)。

綜上所述，23.4%高滲鹽水可有效降低TBI患者每日及累積顱內(nèi)壓高負(fù)荷量，減少ICU住院時(shí)間，且相對(duì)較安全。但高滲鹽水能否代替甘露醇成為臨床降低ICP的一線用藥，仍需今后不斷開展多中心的雙盲隨機(jī)對(duì)照等研究方法，以期為臨床提供更多客觀依據(jù)。

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(收稿 2016-01-22)

23.4% Hypertonic saline for treatment of patients with traumatic brain injury and intracranial hypertension

WuPeitian，Mabaoxin，JingGuojie，

TheFirstPeople'sHospitalofHuizhou,HuizhouGuangdong,516000,China

Objective To determine the effect of using 23.4% hypertonic saIine(HTS) in patients with traumatic brain injury (TBI) and intracranial hypertension. Methods Totally 100 hundred patients with TBI and intracranial hypertension were divided into 2 groups. Observation group received 23.4% HTS and control group received 20% mannitol. The numbers of intensive care unit (ICU) days, numbers of days with ICP monitoring, 2-week mortality rates ，the cumulative and daily ICP burdens were compared between the two groups.Results The mean number of ICU days, the mean cumulative and daily ICP burden were significantly lower in the HTS group than that in the mannitol group (P<0.05), whereas there was no difference in the numbers of days of ICP monitoring and the 2-week mortality rate (P>0.05).Conclusion HTS as bolus therapy was more effective than mannitol in lowering the cumulative and daily ICP burdens after TBI. Patients in the HTS group had significantly lower number of ICU days. The 2-week mortality rate was lower in the HTS group, but the difference was not statistically significant.

Hypertonic saIine; Traumatic brain injury; Intracranial hypertension

R651.1+5

B

1077-8991(2016)04-0003-03