黃美秋肖友云

簡易三階梯鎮(zhèn)痛療法在骨科患者圍手術(shù)期的臨床應(yīng)用研究

黃美秋①肖友云①

目的：探究骨科患者圍手術(shù)期應(yīng)用簡易三階梯鎮(zhèn)痛療法的臨床效果。方法：選取2014年1月-2015年12月于本院接受骨科手術(shù)的62例患者作為研究對(duì)象，按數(shù)字奇偶法將其分為對(duì)照組30例和觀察組32例，對(duì)照組行常規(guī)鎮(zhèn)痛治療，觀察組行簡易三階梯鎮(zhèn)痛。觀察兩組患者鎮(zhèn)痛前后NRS評(píng)分、圍手術(shù)期生活質(zhì)量評(píng)分及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：兩組患者鎮(zhèn)痛前NRS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），鎮(zhèn)痛后NRS評(píng)分均低于鎮(zhèn)痛前，且觀察組低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：對(duì)骨科圍手術(shù)期患者應(yīng)用簡易三階梯鎮(zhèn)痛相較于常規(guī)鎮(zhèn)痛方法可明顯改善患者疼痛情況，提高患者生活質(zhì)量，不良反應(yīng)小，值得臨床應(yīng)用與推廣。

骨科； 圍手術(shù)期； 三階梯鎮(zhèn)痛； 臨床療效

First-author's address：Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities，Baise 533000，China

世界衛(wèi)生組織（WHO）及國際疼痛研究協(xié)會(huì)將疼痛定義為：疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的主觀感受，伴有潛在的組織損傷。疼痛已經(jīng)成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的生命體征［1］。1999年，疼痛被世界疼痛學(xué)會(huì)列為第五大生命體征。隨著現(xiàn)代社會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的關(guān)注，醫(yī)護(hù)工作者不但要求解除患者的疾病，而且要求診療全程微痛，甚至無痛。疼痛幾乎是每個(gè)手術(shù)患者均要面對(duì)的問題，會(huì)因創(chuàng)傷、疾病及手術(shù)等造成機(jī)體組織的損傷，而出現(xiàn)復(fù)雜生理心理反應(yīng)，對(duì)患者預(yù)后造成一定的影響［2］。本次研究對(duì)骨科患者圍手術(shù)期應(yīng)用簡易三階梯鎮(zhèn)痛，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月-2015年12月于本院接受骨科手術(shù)的62例患者作為研究對(duì)象，按數(shù)字奇偶法將其分為對(duì)照組30例和觀察組32例。對(duì)照組男16例，女14例；年齡26～71歲，平均（58.04±1.95）歲；手術(shù)類型：外固定術(shù)6例、骨折切開復(fù)位內(nèi)固定9例、軟組織腫物探查切除術(shù)例2例、腘窩囊腫1例，骨腫瘤1例、骨折內(nèi)固定取出術(shù)6例、跟腱修復(fù)重建術(shù)2例、股骨頭缺血性壞死帶旋髂深血管髂骨移植2例、膝關(guān)節(jié)骨折后伸直位僵直松解術(shù)1例。觀察組男15例，女17例；年齡25～70歲，平均（58.95±1.58）歲；手術(shù)類型：外固定術(shù)7例、骨折切開復(fù)位內(nèi)固定10例、軟組織腫物探查切除術(shù)例1例、腘窩囊腫2例、骨腫瘤1例、骨折內(nèi)固定取出術(shù)5例、跟腱修復(fù)重建術(shù)3例、股骨頭缺血性壞死帶旋髂深血管髂骨移植1例、膝關(guān)節(jié)骨折后伸直位僵直松解術(shù)2例。兩組患者性別、年齡及手術(shù)類型比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合骨科圍手術(shù)期疼痛的診斷［3］；（2）自愿參與本次研究并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血功能障礙、肝腎功能不全及精神疾病者；（2）胸、腰椎壓縮性骨折及合并其他慢性病者；（3）有相關(guān)藥物過敏史者；（4）小學(xué)文化以下，不能正確理解醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)并無良好的依從性者［4-5］。

1.3 方法 對(duì)照組患者疼痛時(shí)，則臨時(shí)給予止痛藥。觀察組患者遵醫(yī)囑進(jìn)行三階梯鎮(zhèn)痛治療，具體如下：第一階段主要針對(duì)輕度疼痛的患者，選用非阿片類藥物塞來昔布（國藥準(zhǔn)字J20120062，輝瑞制藥有限公司）0.2 g/次，口服，2次/d；第二階段主要針對(duì)中度疼痛的患者，應(yīng)用弱阿片類的藥物曲馬多（國藥準(zhǔn)字H20000330，南京先聲東元制藥有限公司）100 mg/次，3次/d，再聯(lián)用塞來昔布0.2 g/次，口服2次/d；第三階段主要針對(duì)重度或劇烈疼痛的患者，選用強(qiáng)阿片類藥物哌替啶（國藥準(zhǔn)字H42022074，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）75 mg肌肉注射。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者鎮(zhèn)痛前后NRS評(píng)分、圍手術(shù)期生活質(zhì)量評(píng)分及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）NRS疼痛評(píng)分：應(yīng)用數(shù)字評(píng)價(jià)量表（NRS），總分值為10分，不痛0分，輕度疼痛為1～3分，中度疼痛為4～6分，重度疼痛為7～9分，劇烈疼痛為10分。圍手術(shù)期生活質(zhì)量包括患者睡眠情況有無痛醒，心理狀態(tài)如緊張、焦慮、恐懼等，總分100分，得分越高代表生活質(zhì)量越好。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 14.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者鎮(zhèn)痛前后NRS評(píng)分情況比較 兩組患者鎮(zhèn)痛前NRS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），鎮(zhèn)痛后NRS評(píng)分均低于鎮(zhèn)痛前，且觀察組低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者鎮(zhèn)痛前后NRS評(píng)分情況比較（±s） 分

表1 兩組患者鎮(zhèn)痛前后NRS評(píng)分情況比較（±s） 分

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2.2 兩組患者圍手術(shù)期生活質(zhì)量評(píng)分情況比較 觀察組圍手術(shù)期生活質(zhì)量評(píng)分為（72.31±1.29）分，明顯高于對(duì)照組的（56.32±1.66）分，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=42.1584，P=0.0000）。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%，高于觀察組的6.25%，但比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ χ2=1.0815，P=0.2984），見表2。

表2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討論

早在1989年，北京便成立了“中華疼痛學(xué)會(huì)”（國際疼痛學(xué)會(huì)中國分會(huì)），至今與國際疼痛學(xué)會(huì)保持著密切的學(xué)術(shù)聯(lián)系，參與世界抗痛年的活動(dòng)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)確定從當(dāng)天開始的1周為第1個(gè)“中國鎮(zhèn)痛周”［6］?？谔?hào)是“免除疼痛是人民的基本權(quán)利，是醫(yī)師的神圣職責(zé)”。在此基礎(chǔ)上，交流防治疼痛的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，為疼痛患者提供高效而經(jīng)濟(jì)的服務(wù)。因此可見，目前對(duì)于疼痛的治療已經(jīng)成為醫(yī)護(hù)工作者不可缺少的一部分［7-8］。

骨科圍手術(shù)期的疼痛處理一直被臨床所重點(diǎn)關(guān)注，圍手術(shù)期是指圍繞手術(shù)的一個(gè)全過程，從患者決定接受手術(shù)治療開始，到手術(shù)治療直至基本康復(fù)，包含術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的一段時(shí)間，具體是指從確定手術(shù)治療時(shí)起，直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止［9］。目前骨科圍手術(shù)期常規(guī)鎮(zhèn)痛處理是在患者訴疼痛時(shí)才給予鎮(zhèn)痛藥物，其弊端一是由于給藥時(shí)間差和鎮(zhèn)痛藥物起效需要時(shí)間，患者需承受一段時(shí)間疼痛期，二是疼痛刺激可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)病理性重構(gòu)［10-13］。

骨科手術(shù)患者圍手術(shù)期進(jìn)行鎮(zhèn)痛的目的為減輕術(shù)后疼痛，提高患者的生活質(zhì)量，且積極的術(shù)后鎮(zhèn)痛可明顯加速術(shù)后恢復(fù)過程，降低圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，減少血栓和心血管事件的發(fā)生率，提高患者對(duì)手術(shù)質(zhì)量的整體評(píng)價(jià)，使患者更早地開展康復(fù)訓(xùn)練，降低術(shù)后并發(fā)癥［14-15］。本次研究中，觀察組圍手術(shù)期生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明了三階梯療法可緩解患者的緊張情緒，從而降低圍手術(shù)期心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率；使患者敢于深呼吸和咳嗽，從而可降低肺不張和感染的發(fā)生率；此外，還可增強(qiáng)患者免疫力、改善睡眠促進(jìn)機(jī)體的恢復(fù)［16］。

“三階梯療法”是一種根據(jù)患者疼痛等級(jí)為治療原則的止痛方法，是WHO于1982年提出的一個(gè)藥物治療方案，經(jīng)一些發(fā)達(dá)國家臨床觀察，效果令人滿意，是根據(jù)患者的疼痛程度選擇相應(yīng)的鎮(zhèn)痛劑。即遵循按階梯用藥：一階是指輕度疼痛給予非甾類抗炎藥加減輔助止痛藥，二階中度疼痛給予弱阿片類加減非甾類抗炎藥和輔助止痛藥，三階重度疼痛給予阿片類加減非甾類抗炎藥和輔助止痛藥。其給藥途徑是口服給藥，為一種簡單、科學(xué)、經(jīng)濟(jì)的給藥方法，具有方便、副作用小、免受注射之苦、減少依賴性和耐受性的特點(diǎn)［17-19］。給藥原則包括：（1）按時(shí)給藥，建立用藥時(shí)間卡，每次在上次藥效消失之前給藥，以維持有效的血藥濃度，降低機(jī)體耐受性和依賴性；（2）按階梯給藥，根據(jù)患者疼痛水平選擇從第幾階梯開始給藥，嚴(yán)格掌握準(zhǔn)確記錄每位患者每個(gè)階梯的用藥［20-21］。本次研究根據(jù)骨科手術(shù)患者的疼痛程度、既往用藥史、藥物藥理學(xué)特點(diǎn)來確定及調(diào)整，并注重實(shí)際效果，同時(shí)借鑒癌癥“三階梯鎮(zhèn)痛療法”，創(chuàng)新性的應(yīng)用于骨科圍手術(shù)期患者鎮(zhèn)痛管理，制定個(gè)體化鎮(zhèn)痛方案，為骨科圍手術(shù)期患者康復(fù)奠定了基礎(chǔ)，充分體現(xiàn)了治療護(hù)理以人為本的人性化服務(wù)特點(diǎn)和護(hù)理理念，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的要求［22-24］。

郝永強(qiáng)等［25］通過研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用簡易三階梯鎮(zhèn)痛治療，可明顯改善骨科圍手術(shù)期患者疼痛狀態(tài)，且本次研究也通過應(yīng)用簡易三階梯鎮(zhèn)痛療法與常規(guī)鎮(zhèn)痛方法對(duì)62例骨科手術(shù)患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：兩組患者鎮(zhèn)痛前NRS評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），鎮(zhèn)痛后NRS評(píng)分比較差異均低于鎮(zhèn)痛前，且觀察組低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與過去學(xué)者研究結(jié)果基本一致。說明應(yīng)用簡易三階梯鎮(zhèn)痛可較好改善患者圍手術(shù)期情況，使患者能夠?qū)嵭性缙诘墓δ苠憻?，避免肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵直，從而減少住院天數(shù)，提高病床使用率；此外，還可降低圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，減少血栓和心血管疾病的發(fā)生率。本次研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為6.25%，低于對(duì)照組的10.00%，提示簡易三階梯鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)小，對(duì)患者機(jī)體無嚴(yán)重影響，可避免誘發(fā)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述，對(duì)骨科圍手術(shù)期患者應(yīng)用簡易三階梯鎮(zhèn)痛相較于常規(guī)鎮(zhèn)痛方法可明顯改善患者疼痛情況，提高患者生活質(zhì)量，不良反應(yīng)小，值得臨床應(yīng)用與推廣。

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Clinical Application Research on Simple Three-step Analgesic Therapy in Patients with Orthopedic Perioperative

HUANG Mei-qiu，XIAO You-yun.//Medical Innovation of China，2016，13（27）：072-075

Objective：To investigate the clinical effect of simple three-step analgesic therapy in patients with orthopedic perioperative.Method：From January 2014 to December 2015，62 cases of receiving orthopedic surgery in our hospital were selected as the research objects，they were divided into 30 cases of the control group and 32 cases of the observation group according to the number of parity，the control group was treated with routine analgesic therapy and the observation group was treated with simple three-step analgesic therapy.NRS score before and after analgesia，the quality of life in the perioperative period and adverse reactions of two groups were observed. Result：There were no statistically significant in NRS score before analgesia of two groups（P＞0.05），NRS score after analgesia was lower than that of before analgesia，and the observation group was lower than that of the control gorup，the differences were statistically significant（P＞0.05）.The scores of quality of life in the observation group was significantly higher than that of the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.There was no significant difference in the incidence of adverse reactions of two groups（P＞0.05）.Conclusion：Orthopedic perioperative patients with simple three-step analgesic therapy compared with conventional analgesia method can significantly improve patients pain，raise the quality of life，adverse reaction is small，it is worthy of clinical application and promotion.

Orthopaedics； Perioperative period； Three step analgesic； Clinical curative effect

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.27.019

①右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 廣西 百色 533000

黃美秋

（2016-02-24） （本文編輯：李穎）