楊旭萍

【摘要】 目的 總結(jié)腹腔鏡聯(lián)合術(shù)中膽道鏡經(jīng)膽囊管膽道探查取石的技巧。方法 30例行腹腔鏡聯(lián)合術(shù)中膽道鏡經(jīng)膽囊管膽道探查取石術(shù)患者， 總結(jié)腹腔鏡聯(lián)合術(shù)中膽道鏡經(jīng)膽囊管膽道探查取石的技巧， 觀察患者手術(shù)情況、住院情況以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 30例患者均取石成功， 網(wǎng)籃取石患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量以及手術(shù)時間和住院時間均明顯少于超細(xì)膽道鏡取石以及膽囊管球囊擴(kuò)張聯(lián)合內(nèi)鏡碎石技術(shù)取石（P<0.05）。30例患者中28例治愈出院， 2例患者治療有效， 均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。結(jié)論 腹腔鏡聯(lián)合術(shù)中膽道鏡經(jīng)膽囊管膽道取石術(shù)過程中選擇合適的膽道鏡進(jìn)入方式， 合理運(yùn)用戳卡在整個手術(shù)的過程中起著重要的作用。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡；膽道鏡；膽囊管；膽道探查取石術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.26.091

腹腔鏡的作用主要是針對人體腹部， 對腹部器官組織的完整性進(jìn)行反應(yīng)。腹腔鏡聯(lián)合術(shù)中膽道鏡經(jīng)膽囊管膽道探查取石術(shù)， 手術(shù)難度大， 但是可以避免膽道切開， 留置T管等對膽囊造成的損傷， 因此安全系數(shù)比傳統(tǒng)手術(shù)高[1， 2]。本次實驗選取本院2014年4月～2016年4月收治的30例行腹腔鏡聯(lián)合術(shù)中膽道鏡經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)的患者， 總結(jié)腹腔鏡聯(lián)合術(shù)中膽道鏡經(jīng)膽囊管膽道探查取石的技巧， 觀察30例患者手術(shù)、住院治療情況以及并發(fā)癥發(fā)生情況?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 隨機(jī)選取本院2014年4月～2016年4月收治的30例膽結(jié)石患者， 男18例， 年齡45～59歲， 平均年齡（53.2±2.8）歲， 病程2～14個月， 平均病程（9.3±2.5）個月；女12例， 年齡45～59歲， 平均年齡（53.2±2.9）歲， 病程2～14個月，

平均病程（9.2±2.6）個月。排除膽囊結(jié)石伴肝內(nèi)膽管結(jié)石， 膽道多發(fā)結(jié)石且結(jié)石體積較大（直徑>1 cm）， 排除嚴(yán)重心臟病、呼吸衰竭以及肝腎損傷患者。30例患者中有4例患者術(shù)前合并梗阻性黃疸， 8例患者出現(xiàn)急性膽管炎。

1. 2 膽結(jié)石的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) ①臨床表現(xiàn)：患者出現(xiàn)右上腹陣發(fā)性、持續(xù)性的劇烈絞痛， 疼痛可向會陰部或者背部放射。②影響學(xué)檢查：纖維膽道鏡檢查發(fā)現(xiàn)影像中出現(xiàn)彗星尾樣高密度影。核磁共振檢查顯示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張， 膽總管下端狹窄， 膽囊內(nèi)見多個低信號結(jié)石[3]。

1. 3 方法 所有患者均行腹腔鏡聯(lián)合術(shù)中膽道鏡經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)。患者手術(shù)前均進(jìn)行血常規(guī)、血生化、血型、腹部CT、腹部彩超檢查。本次手術(shù)采用靜吸復(fù)合麻醉的方式， 腹腔鏡臍孔進(jìn)入， 戳卡按常規(guī)四孔法進(jìn)行放置。膽道鏡經(jīng)肋弓進(jìn)行膽道探查， 首先沿游離膽囊管至匯入膽總管的方向做切口， 而后在膽囊管遠(yuǎn)端上夾， 在距匯入處0.5 cm處， 將膽囊管前壁剪開， 保持開口約占膽囊管總直徑的1/2， 這樣一方面有利于探查鉗進(jìn)入膽囊管， 對膽囊管進(jìn)行輕度的擴(kuò)張；另一方面又可以防止切口過大， 增加對患者膽囊管的傷害。在膽囊管切開處縫合牽引針， 牽引針需經(jīng)肋弓下棘， 以利于腹壁與膽囊管切口建立縱向支撐， 使膽囊鏡能順利進(jìn)入膽囊管。對于膽囊管無法進(jìn)入的患者， 醫(yī)師可以考慮匯入部微切開或者膽囊管球囊切開等輔助方法。然后進(jìn)行取石， 對于結(jié)石體積較大， 難以取出的患者， 醫(yī)師可以給予匯入部微切開或者膽囊鏡下碎石術(shù)等方法。放置引流器， 縫合傷口， 觀察30例患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、平均住院時間等以及并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1. 4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 膽結(jié)石患者臨床治療效果， 具體評估標(biāo)準(zhǔn)如下[4] ： 治愈： 患者腹痛等癥狀消失， 影像學(xué)檢查顯示結(jié)石消失。有效： 患者腹痛等癥狀緩解， 影像學(xué)檢查顯示結(jié)石清除率為70%～90%。無效： 患者腹痛等癥狀沒有消失， 影像學(xué)檢查顯示結(jié)石清除率<70%。

1. 5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 30例患者中16例患者通過網(wǎng)籃取石成功， 6例患者通過超細(xì)膽道鏡取石成功， 8例患者應(yīng)用膽囊管球囊擴(kuò)張聯(lián)合內(nèi)鏡碎石技術(shù)取石成功。網(wǎng)籃取石患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量以及手術(shù)時間和住院時間均明顯少于超細(xì)膽道鏡取石以及膽囊管球囊擴(kuò)張聯(lián)合內(nèi)鏡碎石技術(shù)取石患者（P<0.05）。見表1。

2. 2 30例患者中28例治愈出院， 2例患者治療有效， 均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。

3 討論

腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)是在原有自然膽囊管管道的基礎(chǔ)上， 進(jìn)行膽囊取石， 對人體膽囊造成的破壞較小， 安全系數(shù)高。本次實驗發(fā)現(xiàn)：①盡量將膽囊管移至匯入部， 同時在此過程中應(yīng)保障膽囊協(xié)助牽引的作用始終存在[5]。②用牽引線縫合膽囊管的同時應(yīng)配合使用戳卡， 為膽道鏡進(jìn)入膽囊管提供足夠的縱向支撐[6]。③膽囊管球囊擴(kuò)張可增加局部炎癥， 造成管腔狹窄。因此對于膽囊管纖細(xì)較脆弱的患者， 可以選用膽囊管匯入部微切開的方法以減輕對患者膽囊管的傷害。除此之外， 在進(jìn)行手術(shù)前， 對膽結(jié)石的數(shù)量以及膽結(jié)石的位置進(jìn)行定位， 是腹腔鏡聯(lián)合術(shù)中膽道鏡經(jīng)膽囊管膽道探查取石本能實現(xiàn)的一個重要前提。本次實驗發(fā)現(xiàn)， 30例患者中16例患者通過網(wǎng)籃取石成功， 6例患者通過超細(xì)膽道鏡完成取石， 8例患者應(yīng)用膽囊管球囊擴(kuò)張聯(lián)合內(nèi)鏡碎石技術(shù)取石成功。其中網(wǎng)籃取石患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量以及手術(shù)時間和平均住院時間均明顯少于超細(xì)膽道鏡取石以及膽囊管球囊擴(kuò)張聯(lián)合內(nèi)鏡碎石技術(shù)取石患者（P<0.05）， 其中膽囊管球囊擴(kuò)張聯(lián)合內(nèi)鏡碎石技術(shù)取石與其他兩種手術(shù)方式相比對患者膽囊管的傷害較大。術(shù)前對膽結(jié)石的數(shù)量以及膽結(jié)石的位置進(jìn)行定位， 可以提高腹腔鏡聯(lián)合術(shù)中膽道鏡經(jīng)膽囊管膽道取石術(shù)的成功率， 在整個手術(shù)的過程中腹腔鏡手術(shù)對膽道鏡的成功運(yùn)用起著重要的技術(shù)支撐作用， 是完成經(jīng)膽囊管膽道探查取石的重要先決條件。

參考文獻(xiàn)

[1] 韓威， 張忠濤， 李建設(shè)， 等.腹腔鏡聯(lián)合術(shù)中膽道鏡經(jīng)膽囊管膽道探查取石技巧（附292例分析）.中國實用外科雜志， 2011， 3（26）：200-202.

[2] 郭偉， 韓威， 金嵐， 等.腹腔鏡聯(lián)合術(shù)中經(jīng)膽囊管膽道鏡輔助膽管探查取石術(shù)（附546例報告）.外科理論與實踐， 2011， 4（26）：359-361.

[3] 何承祥， 黃海， 肖詩銘， 等.腹腔鏡術(shù)中纖維膽道鏡經(jīng)膽囊管膽道探查取石術(shù)應(yīng)用分析.中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展， 2014， 11（24）：903-905.

[4] 彭穎， 王立新， 徐智， 等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管匯入部微切開治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石.中國微創(chuàng)外科雜志， 2015， 3（28）：224-227.

[5] 滕宏景， 王崇高.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術(shù)39例護(hù)理配合.齊魯護(hù)理雜志， 2014， 12（20）：36-37.

[6] 周春， 范耀剛.腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽道探查取石術(shù)172例臨床療效分析.基層醫(yī)學(xué)論壇， 2013， 31（38）：4088-4090.

[收稿日期：2016-08-02]