蓋俊杰　周云鵬　陳永強(qiáng)

【摘要】 目的 分析腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的療效。方法 128例腹股溝疝患者， 隨機(jī)分為觀察組（52例）與對照組（76例）。觀察組采取腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)；對照組采取開放性無張力疝修補(bǔ)術(shù)。對比兩組患者的手術(shù)治療情況、并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 觀察組手術(shù)時間（49.24±11.42）min略長于對照組（45.41±12.52）min， 但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組住院時間（3.62±1.43）d、術(shù)后下床活動時間（6.49±1.32）h、切口疼痛持續(xù)時間（1.71±0.48）d均短于對照組（6.41±3.58）d、（11.28±2.18）h、（3.41±0.59）d， 切口滿意度98.08%大于對照組88.16%（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率7.69%小于對照組21.05%（P<0.05）；但兩組患者的復(fù)發(fā)率（1.92% VS 2.63%）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的療效確切， 即使操作時間略長， 但創(chuàng)傷性小、術(shù)后恢復(fù)快、安全性高、復(fù)發(fā)率低， 且適用范圍廣， 值得臨床推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 腹股溝疝；腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)；開放性無張力疝修補(bǔ)術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.26.065

腹股溝疝是指腹股溝區(qū)腹壁薄弱， 耐壓能力小于腹腔內(nèi)壓時， 在應(yīng)激狀態(tài)下腹膜平滑肌牽張缺損導(dǎo)致腹腔臟器突出形成疝[1]。初期腹股溝疝的疝氣囊較小且病癥特異性低， 因其常呈可復(fù)性或滑動性及多數(shù)患者采取保守治療， 容易漏診及（或）錯過最佳治療期。嵌頓性疝及絞窄性疝屬于腹股溝疝病情發(fā)展的終末階段， 病灶平滑肌痙攣性收縮及炎癥反應(yīng)， 極容易出現(xiàn)腸梗阻、病灶壞死及全身性合并癥發(fā)生。腹股溝疝的傳統(tǒng)手術(shù)治療是縫合修復(fù)法， 但此方法病灶處腹壁張力大， 創(chuàng)傷性大， 并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率高[2]。隨著人工修補(bǔ)材料的發(fā)展， 開放性無張力疝修補(bǔ)術(shù)廣泛用于治療腹股溝疝， 療效得到廣泛認(rèn)可。而近年來， 腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前補(bǔ)片植入技術(shù)逐漸用于治療腹股溝疝， 可進(jìn)一步提高療效及安全性。對此， 本研究旨在分析腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的療效， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析本院2015年1月～2016年3月收治的128例腹股溝疝患者的臨床資料， 隨機(jī)分為觀察組（52例）與對照組（76例）。觀察組中男46例， 女6例；年齡42～69歲， 平均年齡（61.2±4.8）歲；疝部位：單側(cè)36例， 雙側(cè)16例；疝類型：斜疝23例， 直疝17例， 股疝8例， 直疝合并斜疝4例；疝直徑：<3 cm有27例， >3 cm有25例。對照組中男65例， 女11例；年齡41～68歲， 平均年齡（59.2±3.6）歲；疝部位：單側(cè)48例， 雙側(cè)28例；疝類型：斜疝26例， 直疝20例， 股疝18例， 直疝合并斜疝12例；疝直徑：<3 cm有31例， >3 cm有45例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腹股溝疝診斷標(biāo)準(zhǔn)；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心肺功能障礙， 不能耐受腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)或開放性無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 治療方法

1. 2. 1 觀察組 采取腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)治療。全身麻醉成功后， 留置尿管， 并采取仰臥體位， 在鋪巾消毒后， 于臍下緣作環(huán)弧形切口， 采取10 mm Trocar穿刺建立氣腹， 維持氣腹壓12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 置入腹腔鏡后， 分別于臍與恥骨聯(lián)合中上1/3和疝同側(cè)正/反麥?zhǔn)宵c(diǎn)， 進(jìn)行Trocar穿刺， 為操作孔；腹腔鏡探查， 并了解腹股溝疝的類型、直徑、疝部位等， 在疝環(huán)上方自臍內(nèi)側(cè)韌帶至髂前上棘弧形切開腹膜， 分離腹膜前間隙， 將疝囊完整剝離， 將精索和輸精管做超高位游離。分離腹膜前間隙范圍：內(nèi)側(cè)超過中線并暴露恥骨膀胱間隙， 外側(cè)至髂前上嵴和髂腰肌， 上方超過聯(lián)合肌腱至少2 cm， 下方至精索成分“腹壁化”。選擇10 cm×15 cm聚丙烯補(bǔ)片， 植入腹膜前間隙， 覆蓋肌恥骨孔， 康派特膠水噴灑固定補(bǔ)片。用2-0可吸收縫線縫合關(guān)閉腹膜。關(guān)閉切口。

1. 2. 2 對照組 采取開放性無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療， 硬膜外麻醉生效后， 取患側(cè)腹股溝上兩橫指平行切口， 切開皮膚、皮下組織， 切開腹外斜肌腱膜， 打開外環(huán)口， 游離腹股溝管第一間隙， 注意保護(hù)髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)， 游離精索， 后方顯露恥骨結(jié)節(jié)及直疝三角區(qū)腹橫筋膜。鈍銳性交替分離疝囊， 將疝囊還納腹腔， 充分游離腹膜前間隙， 下方于恥骨結(jié)節(jié)后， 內(nèi)側(cè)于腹直肌后， 上方于內(nèi)環(huán)區(qū)上方3 cm， 外側(cè)于恥骨梳韌帶下方， 置入直徑10 cm補(bǔ)片， 展平， 將補(bǔ)片固定環(huán)與內(nèi)環(huán)區(qū)腹橫筋膜用2-0 Proline連續(xù)縫合固定， 平鋪上片， 平片遠(yuǎn)端超過恥骨結(jié)節(jié)2 cm， 周邊分別與腹股溝韌帶、聯(lián)合腱用2-0 Proline線間斷縫合固定。查無活動出血， 復(fù)位精索， 縫合腹外斜肌腱膜， 重建外環(huán)口容納一指尖。4-0可吸收線逐層縫合雙側(cè)切口， 術(shù)畢。

1. 3 觀察指標(biāo) 對比兩組患者的手術(shù)治療情況、并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況；手術(shù)治療情況觀察指標(biāo)包括手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后下床活動時間、切口疼痛持續(xù)時間、切口滿意度。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者手術(shù)治療情況對比 觀察組手術(shù)時間略長于對照組， 但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組住院時間、術(shù)后下床活動時間、切口疼痛持續(xù)時間均短于對照組， 切口滿意度大于對照組， 比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況對比 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率7.69%小于對照組21.05%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；但兩組患者的復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)作為治療腹股溝疝的有效方法， 隨著腹股溝疝修補(bǔ)技術(shù)的發(fā)展， 逐漸做到創(chuàng)傷性小、安全性高、切口較美觀、并發(fā)癥發(fā)生少、預(yù)后良好[3]。開放性無張力疝修補(bǔ)術(shù)作為治療腹股溝疝的常規(guī)方法， 操作較為簡便、療效確切， 可充分消除腹股溝疝的病情， 預(yù)后良好。由于開放性無張力疝修補(bǔ)術(shù)的侵襲性較強(qiáng)， 創(chuàng)傷性較大， 導(dǎo)致并發(fā)癥較為常見， 作為影響療效、預(yù)后的重要因素。此外， 開放性無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝后， 術(shù)后恢復(fù)周期長。對此， 本研究中觀察組患者采取腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)治療；與開放性無張力疝修補(bǔ)術(shù)對比， 腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)的創(chuàng)傷性小， 適應(yīng)范圍廣， 可用于治療各類型的腹股溝疝， 包括成人直疝、斜疝、股疝等。司徒升等[4]研究認(rèn)為， 腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)可通過腹腔鏡了解腹股溝疝的類型、直徑、疝部位等， 為精準(zhǔn)的手術(shù)操作提供依據(jù)。此外， 該術(shù)具有微創(chuàng)性， 操作較為簡易， 可避免兩側(cè)切口， 且適用于復(fù)發(fā)性腹股溝疝， 有效減小再次開放性手術(shù)對復(fù)發(fā)性腹股溝疝患者的影響。由于腹股溝疝患者多數(shù)為中老年人， 常合并不同程度的前列腺肥大、便秘等疾病， 且術(shù)后易復(fù)發(fā)， 作為開放性無張力疝修補(bǔ)術(shù)的相對禁忌證；但此類患者， 可通過腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)治療， 療效確切， 安全性高， 進(jìn)一步體現(xiàn)此治療術(shù)的獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)。

在本研究中， 觀察組手術(shù)時間略長于對照組， 但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 手術(shù)時間長主要與腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)的鏡下操作欠熟練有關(guān)， 隨著該術(shù)的大量開展、操作逐漸熟練， 可進(jìn)一步縮短手術(shù)時間， 甚至短于無張力疝修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)時間。腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)， 切口較小， 術(shù)后恢復(fù)快， 并發(fā)癥發(fā)生率低， 其中并發(fā)癥以陰囊血清腫最為常見， 原因是腹膜前間隙分離范圍大， 滲出液增多；臨床觀察多數(shù)可自行吸收， 對療效及安全性影響不大；其次為皮下氣腫， 與腹膜前CO2殘留所致， 而充分排空CO2后， 可有效減少皮下氣腫的發(fā)生。而開放性無張力疝修補(bǔ)術(shù)的切口較大， 切口感染發(fā)生率較高， 且愈合時間、住院時間較長于腹腔鏡經(jīng)腹腔疝修補(bǔ)術(shù)。此外， 對于雙側(cè)疝的開放性無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療， 需采取雙側(cè)長切口；而通過腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)治療， 僅需采取三孔法操作解決雙側(cè)疝， 對比開放性無張力疝修補(bǔ)術(shù)， 可有效減小手術(shù)創(chuàng)傷性。通過本研究可知， 觀察組住院時間、術(shù)后下床活動時間、切口疼痛持續(xù)時間均短于對照組， 切口滿意度大于對照組；此外， 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率小于對照組；提示腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的療效確切， 創(chuàng)傷性小、安全性高、術(shù)后恢復(fù)快。

綜上所述， 腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的療效確切， 即使操作時間較長， 但創(chuàng)傷性小、術(shù)后恢復(fù)快、安全性高、復(fù)發(fā)率低， 且適用范圍廣， 值得臨床推廣使用。

參考文獻(xiàn)

[1] 張晨波， 李健文.腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的操作技巧.國際外科學(xué)雜志， 2013， 40（9）：641-643， 封4.

[2] 陳鑫， 李健文， 張?jiān)疲?等.復(fù)發(fā)性腹股溝疝微創(chuàng)治療的術(shù)式選擇.中華外科雜志， 2013， 51（9）：792-795.

[3] Amid PK， Chen DC. Surgical treatment of chronic groin and testicular pain after laparoscopic and open preperitoneal inguinal hernia repair. J Am Coll Surg， 2011， 213（4）：531-536.

[4] 司徒升， 張世杰， 周沛華， 等.開展腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)初期的術(shù)式選擇.中華疝和腹壁外科雜志（電子版）， 2011， 5（3）： 315-319.

[收稿日期：2016-08-01]