孫慶華,宋竹茵,尹　琳

(1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 大連116027；2.大連市中山區(qū)人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 大連 116021；3.遼寧省人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 沈陽 110016)

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56例PNSAH的臨床特點和預(yù)后分析

孫慶華1,2,宋竹茵3,尹琳1

(1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 大連116027；2.大連市中山區(qū)人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 大連 116021；3.遼寧省人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 沈陽 110016)

目的對中腦周圍非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(PNSAH)的臨床特點和預(yù)后進行分析。方法收集和整理2001年1月至2015年12月經(jīng)CT和腦血管造影檢查確診的56例PNSAH的臨床資料，其中男性27例，女性29例。所有病例均在入院1周內(nèi)行腦血管造影(DSA)檢查，并行控制血壓，適度脫水降顱壓，適量補充液體和電解質(zhì)，防止離子紊亂，止痛、鎮(zhèn)靜等對癥處理。對56例患者的臨床經(jīng)過、影像學(xué)特點及預(yù)后進行分析和總結(jié)。結(jié)果本組PNSAH患者男女比例接近1∶1；發(fā)病年齡20～69歲，中位年齡51.7歲，60歲以下占67.86%；56例中，51例于活動中發(fā)病，均以突然頭痛、惡心為主要癥狀，33例伴有非噴射性嘔吐，30例伴有頸項強直，均無意識障礙、抽搐及確切的神經(jīng)系統(tǒng)局灶定位體征。56例PNSAH按Hunt-Hess分級：Ⅰ級24例，Ⅱ級31例，Ⅲ級1例、Ⅳ級0例。顱腦CT顯示出血主要位于中腦周圍池，其中腳間池26例，環(huán)池25例，橋前池18例，腳池11例，四疊體池5例，外側(cè)裂3例。全部病例DSA檢查結(jié)果均為陰性，1個月后復(fù)查DSA仍無陽性發(fā)現(xiàn)。56例患者經(jīng)住院保守治療均病愈出院。對其中39例病人進行了隨訪，平均隨訪89個月，未遺留局灶神經(jīng)功能缺損，無再出血病例發(fā)生，生活質(zhì)量良好。結(jié)論PNSAH臨床癥狀較輕，病情恢復(fù)較快，并發(fā)癥少，預(yù)后良好，無再出血發(fā)生，對遠期生活質(zhì)量無明顯影響。

中腦周圍非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血;腦血管造影;臨床特點;預(yù)后

[引用本文]孫慶華,宋竹茵,尹琳.56例PNSAH的臨床特點和預(yù)后分析[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2016,38(5)：462-466.

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)是臨床上比較常見的出血性腦血管病，大多為顱內(nèi)動脈瘤破裂所致，常常發(fā)病急，病情重，致殘率和死亡率高。中腦周圍非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage,PNSAH)，是一種少見的特殊類型的SAH，其臨床經(jīng)過及預(yù)后均相對較好[1-2]。本文對2001年1月至2015年12月在大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院經(jīng)CT和腦血管造影檢查確診的56例PNSAH的臨床資料進行了收集和整理，對其臨床經(jīng)過、影像學(xué)特點及預(yù)后進行了回顧性分析和總結(jié)，以提高臨床醫(yī)生對該病的認識，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集2001年1月至2015年12月在大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的56例PNSAH患者的臨床資料。

入組標準：(1)SAH的臨床癥狀，包括頭痛、嘔吐、腦膜刺激征等；(2)病因除外外傷、凝血功能異常、惡性腫瘤、口服抗血小板藥、嚴重高血壓控制不佳等；(3)發(fā)病72 h內(nèi)顱腦CT 符合Rinkel等[3]提出的PNSAH的診斷標準；(4)顱腦數(shù)字減影血管造影檢查(digital subtraction angiography，DSA)未發(fā)現(xiàn)明確的出血原因。

1.2影像學(xué)檢查

所有病例均在發(fā)病后72 h內(nèi)接受顱腦CT檢查，使用SIEMENS全身CT掃描機，頭顱橫軸位掃描，標準層厚5 mm。全部病例均在住院1周內(nèi)行DSA檢查，采用Phillip公司的intigris-cv15型血管造影機或SIEMENS公司的Aitis Zeego血管造影機。首次DSA檢查結(jié)果為陰性的，1個月后再次復(fù)查DSA。

1.3治療措施

患者入院后均安靜臥床休息，一級護理，心電監(jiān)測，控制血壓，甘露醇或甘油果糖適度脫水降顱壓，常規(guī)應(yīng)用止血劑止血，尼莫地平緩解血管痙攣等，適量補充液體和電解質(zhì)，防止離子紊亂，保持大便通暢，止痛、鎮(zhèn)靜等對癥處理。

2　結(jié)　果

2.1臨床表現(xiàn)

56例中，男性27例，女性29例，男女比例接近1∶1，無顯著性別差異；發(fā)病年齡20～69歲，年齡中位數(shù)51.7歲，其中20～30歲2例，31～40歲3例，41～50歲13例，51～60歲20例，61～70歲18例；50歲以下占32.14%，60歲以下占67.86%。

56例PNSAH中，51例于活動中發(fā)病，均以突然頭痛、惡心為主要癥狀；以顳、枕部頭痛多見，多為輕度至中度的持續(xù)脹痛，持續(xù)3～15 d。33例伴有非噴射性嘔吐，30例伴有頸項強直，17例伴有后頸部僵硬感。本組病例均無意識障礙、抽搐及確切的神經(jīng)系統(tǒng)局灶定位體征。住院后24 h內(nèi)實驗室檢查提示低鈉血癥5例，低鉀血癥14例；心電圖檢查提示左室高電壓3例，竇性心動過緩6例，心肌缺血改變8例。56例PNSAH按Hunt-Hess分級：Ⅰ級24例，Ⅱ級31例，Ⅲ級1例、Ⅳ級0例。

2.2影像學(xué)檢查

本組病例顱腦CT顯示出血主要位于中腦周圍池，其中腳間池26例，環(huán)池25例，橋前池18例，腳池11例，四疊體池5例，外側(cè)裂3例(圖1)。在全部病例中只有3例有少量出血擴散至外側(cè)裂。32例出血局限于單一腦池；18例患者可見橋前池出血，其中8例為單純橋前池出血；5例顱腦CT僅表現(xiàn)為四疊體池出血。56例PNSAH出血量按Fisher分級，1級13例，2級40例，3級3例，4級0例，無一例有腦實質(zhì)或腦室內(nèi)出血。全部病例均在入院1周內(nèi)行腦血管造影(DSA)檢查，結(jié)果均為陰性。3例術(shù)后出現(xiàn)輕度腦血管痙攣，予以尼莫地平等對癥治療后，癥狀很快完全緩解。全部病例發(fā)病1個月后復(fù)查DSA仍無陽性發(fā)現(xiàn)。

2.3臨床預(yù)后

圖1　患者男，46歲，突發(fā)頭痛4 h，顱腦CT及DSA所示Fig 1 Demonstrations of cranial CT scan and DSA in a 46 years old case with PNSAHA:橋前池、環(huán)池、外側(cè)裂基底部少量出血；B:腳池、腳間池少量出血；C:頸內(nèi)動脈未見異常；D:椎動脈未見異常

本組56例患者經(jīng)住院保守治療均病愈出院，住院時間最短8 d，最長20 d，平均住院12.8 d，短于本科室其他動脈瘤性SAH患者。出院前復(fù)查顱腦CT出血吸收良好。對其中39例病人進行了隨訪，隨訪時間7～192個月，平均隨訪89個月，病情恢復(fù)良好，未遺留局灶神經(jīng)功能缺損，生活均能自理，無再出血病例發(fā)生，生活質(zhì)量良好，ADL量表評分全部<20分。少數(shù)病人有不典型頭痛、易疲勞、焦慮等主觀癥狀，考慮與心理負擔過重有關(guān)。

3　討　論

PNSAH這一概念由Van Gijin 等[1]1985年首次提出，他們通過回顧性研究近5年的臨床資料發(fā)現(xiàn)，120例SAH患者中有28例全腦動脈造影未見出血原因，其中13例入院第1次CT檢查(發(fā)病5 d內(nèi))顯示出血部位主要或僅位于中腦周圍池。這些患者很少出現(xiàn)意識障礙，發(fā)病3個月后完全恢復(fù)正常，隨訪18個月也未見復(fù)發(fā)。于是將這種出血主要位于中腦周圍、動脈造影未見動脈瘤及其他血管異常，癥狀輕且預(yù)后良好的SAH稱為中腦周圍非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage，PNSAH)。近年來，隨著神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，尤其是腦血管造影技術(shù)的逐步推廣和普及，有關(guān)PNSAH的報道和研究越來越多，日益為人們所認識和重視。有資料顯示，PNSAH約占所有蛛網(wǎng)膜下腔出血的10%～16%，占全腦血管造影陰性病例總數(shù)的2/3[4-5]。

3.1PNSAH的臨床特點

本組56例PNSAH中，男女比例相當，無顯著性別差異，這一點與動脈瘤破裂所致的SAH有所不同，后者女性多于男性。PNSAH發(fā)病年齡相對較輕，本組年齡中位數(shù)為51.7歲，其中50歲以下占32.14%，60歲以下占67.86%，提示本病多見于中年人群。

本組患者中絕大多數(shù)均于活動中發(fā)病，以頭痛、惡心為主要癥狀，多伴有嘔吐、頸項強直等，但很少有意識障礙、癲癇和神經(jīng)系統(tǒng)局灶定位體征。

56例PNSAH中Hunt-Hess分級為Ⅰ～Ⅱ級達96.4%，所有患者癥狀平穩(wěn)，恢復(fù)期較短，無一例遺留局灶神經(jīng)功能缺損。說明PNSAH的起病形式和伴隨癥狀同其他蛛網(wǎng)膜下腔出血患者無顯著差異，但臨床表現(xiàn)相對較輕，預(yù)后相對良好，與文獻報道相符[1-2]。

與動脈瘤破裂所致的SAH相比較，PNSAH的再出血、腦血管痙攣、腦積水等并發(fā)癥極少。Greebe等[6]對160例PNSAH患者進行了為期7.5年的長期隨訪，無一例發(fā)生再出血。本研究對39例病人進行了平均89個月的長期隨訪，也無再出血病例發(fā)生。由此可見，PNSAH幾乎沒有再出血的風(fēng)險。一般認為，PNSAH的出血來源可能是靜脈出血或毛細血管滲血，其中不含有動脈血中可以引起血管痙攣的成分，故也極少發(fā)生腦血管痙攣，個別則是由于腦血管造影本身導(dǎo)致的。PNSAH導(dǎo)致腦積水的情況也較少，但多為一過性腦室輕度擴大，可自行好轉(zhuǎn)，不需進行手術(shù)治療。其他的并發(fā)癥如電解質(zhì)紊亂(低鈉血癥、低鉀血癥)和心血管疾病的發(fā)生率同動脈瘤性SAH相比較，差異不明顯。

3.2PNSAH的影像學(xué)特點

PNSAH的診斷主要依賴于影像學(xué)的檢查，特征性的顱腦CT表現(xiàn)和DSA未發(fā)現(xiàn)出血原因是其主要的診斷依據(jù)。典型的顱腦CT表現(xiàn)如Rinkel等[3]所描述的那樣：出血的中心緊鄰中腦的前方，可擴展至環(huán)池的前部或側(cè)裂池的基底部，出血未完全充滿縱裂池的前部或擴展到側(cè)裂池的外側(cè)部，腦室內(nèi)無明顯出血。本組PNSAH出血主要分布于腳間池和環(huán)池，只有3例有少量出血擴散至外側(cè)裂基底部。盡管CT顯示PNSAH出血主要局限于中腦周圍池，但在臨床中發(fā)現(xiàn)，PNSAH常累及橋前池，且可能是唯一的出血部位；四疊體池出血也是PNSAH的一種類型。本組病例中約有32.1%(18/56)的患者可見橋前池出血，其中有8例病例單純表現(xiàn)為橋前池出血；8.9%(5/56)的患者顱腦CT僅表現(xiàn)為四疊體池出血?？梢姌蚯俺爻鲅壤齼H次于腳間池和環(huán)池出血。因此，PNSAH出血主要分布于腳間池和環(huán)池，其次為橋前池、腳池和四疊體池。隨著影像技術(shù)的不斷進步，特別是高分辨率螺旋CT及MRI的廣泛應(yīng)用，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)PNSAH出血是以橋前池為中心，而不是以中腦周圍為中心，出血可以位于整個腦干前方[7]。

顱腦CT是診斷PNSAH的主要依據(jù)，但出血后CT檢查的時間對結(jié)果的判定有重要影響。由于血液在蛛網(wǎng)膜下腔的吸收及重新分布，在一定時間內(nèi)原有SAH的類型可能會發(fā)生改變。從臨床觀察來看，絕大多數(shù)PNSAH一周后復(fù)查顱腦CT原蛛網(wǎng)膜下腔出血已完全吸收。因此，早期(2 d內(nèi))行顱腦CT檢查對于PNSAH的診斷十分重要。有調(diào)查顯示，近10%的椎-基底動脈動脈瘤破裂后所導(dǎo)致的SAH，在10 d后復(fù)查顱腦CT，表現(xiàn)跟PNSAH類似[8]。因此，對出血位于后顱凹，特別是累及視交叉的PNSAH，要特別注意。MRI檢查對出血不敏感，主要用于對SAH其他病因進行排除，如腦腫瘤、動靜脈畸形等，臨床上一般不將MRI檢查作為PNSAH的常規(guī)檢查手段。

顱腦DSA檢查未發(fā)現(xiàn)出血原因是診斷PNSAH的前提條件，也是PNSAH與動脈瘤性SAH的主要鑒別要點，即PNSAH是一個排除性的診斷。少數(shù)后循環(huán)動脈瘤破裂所致SAH，其顱腦CT表現(xiàn)與PNSAH非常相似，故在確診PNSAH前，應(yīng)首先行DSA檢查除外顱內(nèi)動脈瘤。對首次DSA陰性的PNSAH，應(yīng)在發(fā)病2周后復(fù)查DSA，因為部分PNSAH復(fù)查腦血管造影時可發(fā)現(xiàn)動脈瘤。本組全部病例均在入院1周內(nèi)行DSA檢查，結(jié)果均為陰性，全部病例發(fā)病1個月后復(fù)查DSA仍無陽性發(fā)現(xiàn)，因而確立診斷。需要指出的是，盡管隨著近年來計算機成像技術(shù)的進步，CTA診斷后顱凹動脈瘤的特異性和敏感性均有顯著的提高，但受機器等級和人為因素的影響，目前CTA仍然不能完全代替DSA；由于CTA的無創(chuàng)性和價格優(yōu)勢，對于首次DSA陰性的PNSAH患者，CTA可以用于替代DSA對患者進行二次復(fù)查[9]。

3.3PNSAH的治療及預(yù)后

PNSAH的治療原則基本同動脈瘤破裂所致SAH，包括一般處理，止血，降低顱內(nèi)壓，防止腦血管痙攣、電解質(zhì)紊亂、腦積水等并發(fā)癥。一般認為PNSAH患者不必強制性絕對臥床和限制活動，不必常規(guī)行重癥監(jiān)護，但應(yīng)告知患者所患疾病及其預(yù)后，讓患者放松緊張情緒，靜心臥床養(yǎng)病即可，避免患者出現(xiàn)焦慮和抑郁情緒。根據(jù)出血量的多少可不用或少量用脫水劑來降低顱內(nèi)壓。一般不必靜脈點滴鈣離子拮抗劑來預(yù)防腦血管痙攣，尤其是血壓偏低的患者，但可以口服鈣離子拮抗劑如尼莫地平。如果患者病情穩(wěn)定，狀態(tài)良好，一般在腦血管痙攣高峰期后即可回家休息和隨訪。

與其他原因?qū)е碌腟AH相比較，PNSAH住院時間短，預(yù)后良好。Marquardt等[10]對21例PNSAH患者每日行經(jīng)顱多普勒和誘發(fā)電位檢查，并以顱腦CT監(jiān)測腦積水，無一例出現(xiàn)腦血管痙攣、腦積水、腦干功能障礙或癲癇情況，出院時均無神經(jīng)功能障礙。Greebe等[6]對160例PNSAH患者進行了平均長達7.5年的電話隨訪，結(jié)果顯示，PNSAH無再出血風(fēng)險，且對日常生活質(zhì)量沒有影響。據(jù)文獻報道，少數(shù)患者會遺留有輕度非特征性的頭痛、健忘、易怒、焦慮、抑郁、易疲倦等主觀癥狀[11]，但這些癥狀多數(shù)與突然發(fā)病的經(jīng)歷有關(guān)，因此患者出院后的心理疏導(dǎo)，對于患者生活質(zhì)量的改善有很大的幫助。本組56例PNSAH經(jīng)住院保守治療均病愈出院，出院前復(fù)查顱腦CT出血均吸收良好，平均住院12.8 d，短于本科室其他動脈瘤性SAH患者。對其中39例病人進行了平均89個月的隨訪，病情恢復(fù)良好，未遺留局灶神經(jīng)功能缺損，無再出血病例發(fā)生，生活質(zhì)量良好。少數(shù)病人有不典型頭痛、易疲勞、焦慮等主觀癥狀，考慮與心理負擔過重有關(guān)。還有文獻報道，有6.25%(1/16)的PNSAH患者愈后可有嗅覺缺失，這一比率低于其他類型SAH患者，但高于未發(fā)生動脈瘤破裂的患者；研究顯示，出現(xiàn)在嗅神經(jīng)附近的血液在嗅覺缺失中起了重要的作用[12]。本組患者未觀察到嗅覺缺失。由此可見，與其他類型SAH相比，PNSAH預(yù)后較好。

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Clinical and prognostic analysis in 56 patients with perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage

SUN Qing-hua1,2,SONG Zhu-yin3,YIN Lin1

(1.DepartmentofNeurology,theSecondAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116027,China; 2.DepartmentofNeurology,People'sHospitalofDalianZhongshanDistrict,Dalian116021,China; 3.DepartmentofNeurology,LiaoningProvincialHospital,Shengyang110016,China)

Objective To analyze the clinical features and prognosis of perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage (PNSAH). Methods Clinical data of 56 cases with PNSAH, which were admitted to our department from January 2001 to December 2015, were collected in this study. Each case was confirmed by cranial CT and DSA. All cases were treated conservatively including blood pressure control, moderate decreasing of intracranial pressure, balance of fluids and electrolytes, and symptomatic treatment as well. The clinical process, imaging features and prognosis were retrospectively investigated. Results Among 56 cases, 27 were male and 29 female, aged 20 to 69 yrs with a mean age of 51.7 yrs and 67.86% cases less than 60 yrs. 51 cases had onset during activity with main symptoms of sudden headache and nausea. 33 cases had vomiting and 30 cases had neck stiffness. No case had consciousness disturbance and focal neurological deficits. Hunt-Hess grade at admission: grade I 24 cases, grade II 31 cases, grade III 1 case and grade IV 0 case. Cranial CT showed that the blood was mainly distributed in mesencephalon surrounding cisterna and anterior pons pool. The blood spread into the quardigemina cistern and fissure of Sylvius in few cases. All cases had a negative DSA examination result performed within one week after onset, and repeated DSA were still negative performed one months later. All case recovered completely after conservative treatment. Long-term follow-up was available in 39 cases with a mean period of 89 months, no rebleeding or neurologic sequela was found. Conclusions PNSAH may cause mild clinical symptoms that will recover rapidly with few complications and good prognosis. Patients with PNSAH has very low risk of rebleeding and no influence on future quality of life.

perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage;DSA;clinical feature; prognosis

孫慶華(1977-)，女，遼寧大連人，副主任醫(yī)師。E-mail：fromsunnyhh@hotmail.com

尹 琳，教授。E-mail：andreas2005@vip.sina.com

??著

10.11724/jdmu.2016.05.11

R743.35

A

1671-7295(2016)05-0462-05

2016-08-09；

2016-09-12)