何建亞，王君玲，李曉杰，胡書海

(大連醫(yī)科大學 口腔醫(yī)學院，遼寧 大連116044)

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TBL、PBL與CBL整合教學法在口腔修復(fù)學本科生實習教學中的應(yīng)用

何建亞，王君玲，李曉杰，胡書海

(大連醫(yī)科大學 口腔醫(yī)學院，遼寧 大連116044)

目的探討將分組教學法(team-based learning, TBL)、問題教學法(problem-based learning, PBL)、案例教學法(case-based learning, CBL)整合教學法，應(yīng)用到口腔修復(fù)學本科生實習教學中所取得的效果。方法選取大連醫(yī)科大學2011級口腔醫(yī)學專業(yè)本科實習生30人，隨機分成兩組(n=15)。實驗組采用TBL、PBL、CBL整合教學法，對照組采用傳統(tǒng)教學方法。實習結(jié)束后通過調(diào)查問卷、病例分析和基礎(chǔ)知識考試成績評價該教學法對學生臨床能力的教學效果。結(jié)果實驗組對教學模式的滿意度達88.0%，顯著高于傳統(tǒng)教學組75.3%,P<0.05。實驗組病例分析成績(42.00±3.352)分，顯著高于傳統(tǒng)教學組(33.32±3.242)分，P<0.05。兩組的病歷書寫成績差異不大，分別為(44.37±3.165)分與(44.25±4.224)分，P>0.05。結(jié)論TBL、PBL、CBL整合教學法能提高口腔修復(fù)學臨床實習的質(zhì)量，實習生有更高的滿意度。

TBL; PBL; CBL; 口腔修復(fù)學; 臨床實習

[引用本文]何建亞，王君玲，李曉杰，等.TBL、PBL與CBL整合教學法在口腔修復(fù)學本科生實習教學中的應(yīng)用[J].大連醫(yī)科大學學報，2016,38(5)：483-486.

口腔修復(fù)學是研究和采用符合人體生理的方法修復(fù)口腔及頜面部各種缺損的一門學科，它需要修復(fù)科醫(yī)生在具有扎實的口腔理論知識，并熟練地掌握各種臨床操作技能的同時，對材料學、力學、美學等多學科都有一定的涉獵。在成為一名合格的口腔修復(fù)醫(yī)生之前，五年制口腔本科生必須經(jīng)歷臨床實習這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)，實習可以培養(yǎng)學生的臨床操作能力，同時強化對基礎(chǔ)知識的記憶。傳統(tǒng)的教學模式，以老師講解為主，并輔以一定的臨床操作。實習生往往不能將本科所學理論知識聯(lián)系到臨床實踐中，常會片面地看待病例，導(dǎo)致治療方案的不完善。而口腔修復(fù)學的臨床實習需要實習生具有良好的整體分析能力和設(shè)計能力，且實習質(zhì)量的高低很大程度上決定了口腔醫(yī)學生日后是否能成為一名合格的口腔醫(yī)生[1-3]。

綜上，為培養(yǎng)修復(fù)科實習生的整體分析和設(shè)計能力，使其能夠全面地看待病例，并深層次的討論選取最適治療方案，本研究嘗試將問題教學法(problem-based learning, PBL)、案例教學法(case-based learning,CBL)和分組教學法(team-based learning，TBL)這三種近年來在教學實踐中應(yīng)用較為廣泛的教學方法整合應(yīng)用于口腔修復(fù)學本科生實習教育中，觀察其教學效果。

1　資料與方法

1.1教學對象

選擇大連醫(yī)科大學2011級口腔醫(yī)學專業(yè)本科實習生30人為研究對象，隨機分成實驗組和對照組(n=15)。兩組的性別、年齡及入科考試成績差異均無顯著性意義(P>0.05)，見表。在口腔修復(fù)科實習的4個月期間，實驗組采用TBL、PBL、CBL整合教學法，對照組采用傳統(tǒng)的實習方法。

表1　兩組學生的一般情況

1.2教學方法

1.2.1建立CBL病例庫

教研室全體教師一起，從臨床典型病例入手結(jié)合相關(guān)理論知識，從病例所涉及的知識點、臨床問診要點、檢查要點、鑒別診斷要點、所用的材料/器械、臨床操作要點等多個角度，編寫CBL 教學案例講義。案例涵蓋大部分口腔修復(fù)學病種，如牙體缺損、牙列缺損、牙列缺失等。

1.2.2教師培訓(xùn)

選取3位具有臨床教學經(jīng)驗的醫(yī)生進行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)的內(nèi)容包括熟悉病例、TBL、PBL、CBL整合教學法的講解，臨床帶教模擬問題反饋與改進。

1.2.3教學實施

實驗教學組：具體的實施過程分為以下6步。

(1)將實驗組隨機分成3組，每組5人。

(2)根據(jù)實習要求，以培養(yǎng)實習生口腔修復(fù)學病例分析能力和修復(fù)設(shè)計能力為依據(jù)，選取合適病例，每組實習生由教師帶領(lǐng)，探尋各個病例的諸要素。

(3)教師介紹不同的病例，即CBL過程。例如：患者男，46歲，25、26缺失，牙槽嵴豐滿；23、24、27牙周狀況良好，叩(-)，無探痛，無松動，無近遠中方向的移動；無吸煙史，無其他系統(tǒng)疾病史。帶領(lǐng)實習生檢查患者，讀取各項輔助檢查，X線片示:23、24、27根尖無陰影，牙周膜狀況良好；左上6牙槽嵴頂稍有吸收。CBCT顯示:25牙槽嵴頂距上頜竇底15.3 mm，26牙槽嵴頂距上頜竇底14.9 mm，25、26頰側(cè)稍有骨缺損。在教師的引導(dǎo)下以學生為主體，提出在診斷和治療方面需要解決的問題，即PBL過程。在面對此患者時，用哪種修復(fù)方式最為合適，并討論各自的利弊。

(4)針對需要解決的問題，引導(dǎo)實習生利用圖書館查閱相關(guān)書籍，利用數(shù)據(jù)庫(如中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、Pubmed等)檢索相關(guān)文獻，向其他醫(yī)生、老師請教等，來探尋問題的答案。例如在(3)中提到的示例，實驗組學生通過以上途徑得出相關(guān)結(jié)論并向帶教老師匯報后，可總結(jié)為以下幾種修復(fù)方式:①固定橋修復(fù)，考慮23～27的牙周儲備力，可以23、24、27為基牙，修復(fù)25、26。②雖然缺牙區(qū)牙槽牙槽嵴頂距離上頜竇的距離符合種植修復(fù)的要求，但是因為頰側(cè)骨板有較大缺損，因此本病例不適宜直接進行種植修復(fù)，如要進行種植修復(fù)25、26則須同期植骨+引導(dǎo)骨再生術(shù)。③可摘局部義齒修復(fù)，以24、27為基牙，基牙上設(shè)計鑄造三臂卡環(huán)作為固位體，基托修復(fù)頰側(cè)缺損牙槽骨，塑料人工牙修復(fù)25、26，并可以利用制鎖作用進行輔助固位。④固定可摘聯(lián)合修復(fù)，亦可進行套筒冠固位的固定可摘聯(lián)合修復(fù)，但是由于24、27牙體牙周情況健康，此法需要大量預(yù)備健康天然牙，不是最佳選擇。

(5)教師組織3組學生集中開展病例討論，即TBL過程。由各組實習生發(fā)言、討論臨床病例的診斷、治療，例如針對(3)中的病例，各組討論結(jié)果為:固定橋修復(fù)牙體預(yù)備量較大、價格較高、義齒難于修理、此病例為一橫跨5顆牙的長橋，牙體預(yù)備時須有共同就位道，對醫(yī)師的手技要求較高，但其治療時間短，美觀、舒適程度較好；種植修復(fù)雖然價格較貴，對缺牙區(qū)牙槽骨的高度和寬度都有一定的要求，患者手術(shù)時心理恐懼感較強，但其突出的優(yōu)點是不損傷鄰牙且實用性和舒適性都較好；可摘局部義齒修復(fù)具有牙體預(yù)備量少、價格便宜、易修理等優(yōu)點，但需每日清洗，摘戴不便，且對基牙有一定損傷，美觀性、舒適性、實用性都不及固定修復(fù)；固定可摘聯(lián)合修復(fù)價格昂貴，制作工藝精度要求較高，基牙牙體預(yù)備量較大，活髓牙存在一定的穿髓風險?？偠灾?，每種修復(fù)方法都有其優(yōu)缺點，口腔醫(yī)師應(yīng)該完善自己的專業(yè)知識儲備、觀察患者客觀的口腔條件、了解患者的主觀修復(fù)要求及經(jīng)濟能力等，為不同的患者選擇其“最適合”的修復(fù)方式。在教學過程中，學生分組積極討論，教師從中引導(dǎo)、補充，通過病例分析將書本中的理論知識靈活掌握運用，培養(yǎng)學生專業(yè)素養(yǎng)和人文精神。本病例中的患者經(jīng)濟能力尚可，且并不抱有“種植修復(fù)能包一生”等不切實際的想法，愿意接受植骨+引導(dǎo)骨再生術(shù)，愿意承擔種植手術(shù)中可能存在的風險，因此最終選擇種植修復(fù)。最終完成病例的書寫。

(6)由教師總結(jié)整個教學過程中存在的問題以及臨床實習中需要注意的問題，并預(yù)留1周的時間讓實習生消化吸收所學的知識。

傳統(tǒng)教學組：采用以集中講授為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)教學方法(lecture based learning，LBL)，由不同教師分別講授口腔修復(fù)學常見病的臨床接診、診斷、鑒別診斷、影像學表現(xiàn)、病歷書寫等專題內(nèi)容，由教師帶領(lǐng)觀摩教師的臨床操作，并預(yù)留1周的時間讓實習生消化吸收所學的知識。

1.3效果評價

教學結(jié)束，并經(jīng)過1周的消化吸收，安排實習生進行考核，包括理論考試和臨床操作能力考核。理論考試的內(nèi)容為臨床病例的分析和病歷書寫。考試結(jié)束后對所有實習生進行匿名問卷調(diào)查，了解實習生對兩種教學方法的看法。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計處理，所有數(shù)據(jù)均采用均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2　結(jié)　果

2.1問卷調(diào)查結(jié)果

兩組實習生的調(diào)查問卷回收率為100%。實驗組在滿意度、調(diào)動學習主動性方面顯著優(yōu)于傳統(tǒng)教學組(P<0.05)。見表2。

表2問卷調(diào)查結(jié)果比較

Tab 2 Comparison of the questionnaire survey results in two groups(%)

1)與傳統(tǒng)教學組相比，P<0.05

2.2考核成績

實驗組臨床病例分析成績顯著高于傳統(tǒng)教學組(P<0.05)，病例書寫成績與傳統(tǒng)教學組比較，差異無顯著性意義。見表3。

表3　兩組實習生教學后各項考核成績比較

1)與傳統(tǒng)教學組相比，P<0.05

3　討　論

傳統(tǒng)的教學方法通常以教師為中心，以授課為主要手段，雖然節(jié)省了教學資源，但存在學生過分依賴教師、缺乏創(chuàng)造性和主動學習性等缺點。相比之下新興的教學方法能夠在一定程度上克服這些缺點。

PBL 教學法最早起源于20 世紀50 年代美國西余大學醫(yī)學院, 1969 年由美國的神經(jīng)病學教授Barrows 首先把PBL 引入了醫(yī)學教育領(lǐng)域。PBL教學法以學生為主導(dǎo)，在教師的引導(dǎo)下以問題為核心[4-5]。本研究中教師在病例的診斷和治療方面提出問題，病例涵蓋了口腔修復(fù)學三大基本疾病(牙體缺損、牙列缺損、牙列缺失)。針對病例，代教老師提出各種修復(fù)方法中哪種方法最為合適，以問題為引導(dǎo)，說明在整合教學法過程中老師的引導(dǎo)作用必不可少。實習生通過在圖書館查閱書籍、利用數(shù)據(jù)庫查閱文獻、向老師請教等各種途徑尋求問題的答案，培養(yǎng)了他們思考問題、獨立解決問題的能力。

問題的提出離不開病例作為基礎(chǔ)，CBL最早起源于美國哈佛大學醫(yī)學院和法學院，其主要過程是根據(jù)教師精選出來的案例材料，引導(dǎo)學生進入特定的事件、情境之中。本研究實驗組由教師介紹不同的口腔修復(fù)學病例，缺牙患者口腔臨床最為常見，詳細的介紹患者缺牙狀況，從問診到檢查再到輔助檢查，再到診斷，最后制定計劃，此過程中包括的所用的器械，操作技巧都由教師進行詳細講解，給學生營造真實的臨床氛圍，激發(fā)了學生的學習興趣，調(diào)動了學生的求知欲[6-7]。不管是病例還是問題，都是為了最后的小組討論做準備，小組討論是學生充分表達自己的想法并與同學、老師交流的過程，占據(jù)整合教學法的時間比重最大。

TBL教學法是20世紀70年代末，由美國俄克拉荷馬州立大學的Michaelsen教授為了在學生人數(shù)增加的情況下保證教學質(zhì)量而提出的，此后得到不斷的完善與發(fā)展[8]。這是一種以問題為基礎(chǔ)的學習，在教師的指導(dǎo)下，以學生為中心，用小組討論的形式，圍繞問題進行學習研究。針對牙列缺損病例，實習生們面對數(shù)種修復(fù)方法，討論并發(fā)掘出各個方法的優(yōu)缺點。固定橋的美觀實用，活動義齒的物美價廉，以及種植修復(fù)的流行趨勢。討論的過程其優(yōu)點顯而易見，提高學生的學習主動性、調(diào)動學習積極性、加深對知識認識的深度。同時不但提高了學生的自學能力和解決問題的能力，也提高了學生的團隊協(xié)作和溝通能力。給予實習生充分的討論時間尤為重要，對于剛接觸臨床，不能把所學理論聯(lián)系臨床實踐的實習生而言，討論能發(fā)散臨床思維，將各種修復(fù)方法融會貫通，并學會采取既能滿足修復(fù)需要又滿足患者需求的修復(fù)方法。這有利于學生的個人發(fā)展，也適應(yīng)了當代社會對綜合性素質(zhì)人才的需要[9-10]。帶教老師在討論中只扮演總結(jié)匯總討論結(jié)果的角色，不能給出哪種修復(fù)方法最好之類的結(jié)論性結(jié)果。三種教學方法具有內(nèi)在的互補性，本次教學實驗將三種方法整合用于口腔修復(fù)學實習生的臨床實習中，取得了較好的實驗結(jié)果。

從調(diào)查問卷的結(jié)果看實驗組實習生對于此種教學方法的滿意度高于傳統(tǒng)教學組，同時他們自認為分析解決問題能力、人際交往能力、查閱文獻、團隊合作能力都有了一定程度的提高。從考核成績看，兩組實習生在病歷書寫能力方面沒有統(tǒng)計學差異；但在面對具體病例時，實驗組的實習生具有更好的臨床思維，能夠從多方面入手分析病例，例如:牙體缺損病例，用充填法或是做全冠，權(quán)衡各自的利弊。實驗組實習生在病例分析和治療計劃的設(shè)計方面表現(xiàn)的較傳統(tǒng)教學組好。

臨床實習是口腔醫(yī)學生完成從學生向醫(yī)生轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在很大程度上決定了未來口腔醫(yī)生的臨床水準和執(zhí)業(yè)習慣。本校在口腔修復(fù)學的臨床實習中引入了TBL、PBL與CBL整合教學法，以實習生為基礎(chǔ)，以小組為學習單位，以教師為指導(dǎo)，用案例引導(dǎo)實習生臨床接診、診斷、治療的過程。培養(yǎng)了實習生團隊協(xié)作能力，分析解決問題能力，醫(yī)患溝通能力。TBL、PBL與CBL三種教學方法的整合相得益彰，可取得事半功倍的效果。

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TBL, PBL and CBL integrated teaching method applied in the prosthodontics clinical practice teaching for oral undergraduate students

HE Jian-ya, WANG Jun-ling, LI Xiao-jie, HU Shu-hai

(DentalCollege,DalianMedicalUniversity,Dalian116044,China)

Objective To explore the effect of team-based learning (TBL), problem-based learning (PBL) and case-based learning (CBL) integrated teaching method on the clinical prosthodontics practice teaching to undergraduate dental students. Methods Thirty Grade 2011 undergraduate students in dental college of Dalian Medical University were selected and randomly divided into two groups (n=15). In the experimental group, TBL, PBL, CBL integrated teaching method was used, while the traditional teaching method was used in the control group. After the clinical practice, the effect of the two teaching method on the students' clinical ability was evaluated through questionnaire, case analysis and basic knowledge test scores. Results Compared with the traditional teaching group, the satisfaction rate was higher in the experimental group (75.3% vs. 88.0%). The score of case analysis performance in the experimental group (42.00±3.352) was significantly higher than that (33.32±3.242) in the traditional teaching group. The students in the experimental group had a better performance in the analysis of clinical cases and the design of treatment plan (P<0.05). The performance of writing cases and clinical operating capacity was similar in two groups(P>0.05). Conclusion TBL, PBL, CBL integrated teaching method can improve the quality of clinical practice of prosthodontics, and students have higher degree of satisfaction.

TBL; PBL; CBL; prosthetic dentistry; clinical practice

2014年度遼寧省教育廳普通高等教育本科教學改革研究項目(UPRP20140029)；2015年遼寧省教育科學“十二五”規(guī)劃課題(JG15DB090)；遼寧省教育評價協(xié)會第一屆教學改革與教育質(zhì)量評價研究項目(PJHYYB15156)

何建亞(1993-)，男，江蘇揚州人，碩士研究生。E-mail：1500793822@qq.com

胡書海，教授。E-mail：shuhaihu4141@aliyun.com

??著

10.11724/jdmu.2016.05.17

R914

A

1671-7295(2016)05-0483-04

2016-07-16；

2016-09-19)