李　晶,孔繁斗,尹卓穎,競柏松

(大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 婦產科， 遼寧 大連116011)

?

巨大子宮黏膜下腺肌瘤1例

李晶,孔繁斗,尹卓穎,競柏松

(大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 婦產科， 遼寧 大連116011)

黏膜下子宮腺肌瘤；診斷；手術治療

[引用本文]李晶,孔繁斗,尹卓穎,等.巨大子宮黏膜下腺肌瘤1例[J].大連醫(yī)科大學學報，2016,38(5)：518-520.

1　臨床資料

患者，女，24歲，因“月經量增多2年，自行捫及腹部包塊2個月”于2013年12月13日入大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，患者平素月經規(guī)律，經型12 3/30，量中，無痛經。2年前無明顯誘因出現經期延長至7 d，月經量明顯增多，為既往月經量2～3倍。2月前自行捫及腹部包塊，無腹痛。有性生活，孕0產0。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道內見少量血性液，陰道內距陰道口3 cm處可觸及一直徑約3 cm包塊，質硬，宮頸未見，盆腔可捫及一約直徑12 cm偏實性包塊，活動可，其上方似及子宮，雙附件區(qū)未及明顯異常。B超示：子宮大小形態(tài)正常，子宮下方見一雜亂回聲區(qū)，大小為109 mm×116 mm×122 mm，部分液性，實性部分血流豐富，提示盆腔實性腫瘤(子宮黏膜下肌瘤伴變性？)(圖1)。盆腔MRI示：子宮頸體積明顯增大，最大截面約11.0 cm×11.0 cm，T2WI呈高低混雜信號，并多發(fā)囊狀高信號影，T1WI低信號為主，并多發(fā)囊狀高信號；增強掃描病變早期呈不均勻強化，延遲掃描其強化程度較早期均勻，與子宮肌層相似，宮體形態(tài)尚可，膀胱呈受壓推擠改變，提示子宮頸占位，考慮子宮肌瘤合并出血可能性大(圖2)。入院診斷：陰道內腫物(黏膜下子宮肌瘤？)。于2013年12月24日連續(xù)硬膜外間隙阻滯麻醉下行經陰道子宮黏膜下腺肌瘤切除術(圖3)。術中暴露陰道腫物少部分，宮頸抓鉗牽引腫物，用組織剪逐漸呈塊狀分次剪除縮小腫物(腫物質稍脆，有大小不一囊腔，內含褐色液體)，后見宮頸光，瘤蒂直徑2.5 cm，來自宮腔左后壁，宮腔變淺稍外翻，瘤蒂基底1號可吸收線套扎3次，距宮壁1.5 cm切斷瘤蒂。切除之組織碎塊共約500 g，色白，稍脆，冰凍病理回報：子宮腺肌瘤(圖4)。術后病理：送檢腫物局部表面光滑，切面實性、灰白色、質地偏軟，細膩，局部變性，未見明確編織狀結構，局部可見疑似內膜樣組織，肌瘤觸之不脆。鏡下見由大量梭形細胞組成，細胞增生呈漩渦狀排列，細胞核呈長桿狀，胞漿豐富，細膩，細胞密度不大，未見核分裂及梗死，其內可見子宮內膜樣腺體及間質，并見多量血管。術后病理診斷：子宮腺肌瘤。術后恢復良好，無并發(fā)癥發(fā)生，于術后第8天出院。術后隨訪2年無復發(fā)。

圖1　術前黏膜下腺肌瘤超聲表現Fig 1 Ultrasonographic manifestations of submucosal myoma of uterus before the operation

圖2　術前黏膜下腺肌瘤MRI矢狀圖Fig 2 Preoperative submucosal gland myoma MRI sagittal chart

圖3　手術過程Fig 3 Operation processA：切除前可見陰道內腫物；B：腫物切除中；C：大部分腫物被切除；D：腫物完全切除

圖4　術后大體標本Fig 4 Postoperative specimenA：部分標本;B：全部標本

2　討　論

子宮黏膜下腺肌瘤實為子宮腺肌病的一種，當子宮內膜腺體及間質侵入子宮肌層時，稱子宮腺肌病。少數腺肌病病灶呈局限性生長形成結節(jié)或團塊，似肌壁間肌瘤，稱為子宮腺肌瘤。貼近宮腔的腺肌瘤，向宮腔方向生長而突出宮腔，即成為黏膜下腺肌瘤，臨床罕見，發(fā)病率約為0.74‰～1.14‰[1]，本文報道的巨大子宮黏膜下腺肌瘤則更為罕見。

子宮黏膜下腺肌瘤主要靠臨床表現、查體、輔助檢查及病理等來診斷。臨床表現主要為經間期不規(guī)則陰道流血或者經量增多、經期延長，與子宮黏膜下肌瘤相似，且其超聲及磁共振表現與黏膜下子宮肌瘤均易相混淆，尤其在子宮黏膜下肌瘤變性或合并出血時[2-3]。術前診斷困難，最終均需病理檢查確診。

對于子宮黏膜下腺肌瘤，手術治療為其最佳治療方式，可行經陰腫物切除術、宮腔鏡下子宮黏膜下腺肌瘤切除術、經腹腫物剝除術、子宮次全切除術、子宮切除術等。子宮黏膜下腺肌瘤是子宮內膜局限形成的結節(jié)或團塊，一般與周圍組織無明顯界限，常無蒂，基底寬，若經陰道切除，手術困難大，尤其體積較大者，雖術中處理瘤蒂有多種方法，可實際操作起來均較困難，易導致子宮內翻、穿孔、有殘留或術后出血等，但手術創(chuàng)傷小，可保留生育能力[4]。宮腔鏡下行子宮黏膜下腺肌瘤切除術具有以下特點：不開腹、創(chuàng)傷小、手術時間短、直視下完全切除、療效高、保留子宮、不影響卵巢功能、保留生育能力、出血少、術后恢復快等，但對于巨大子宮黏膜下腺肌瘤，操作困難甚至無法操作。而開腹行黏膜下子宮腺肌瘤切除或全子宮切除術手術創(chuàng)傷大，尤其對于年輕要求保留生育功能的患者[5]。故子宮黏膜下腺肌瘤術式及途徑的選擇需根據患者年齡、生育要求、腺肌瘤大小等情況決定。本例患者術前診斷考慮子宮黏膜下肌瘤，擬行黏膜下肌瘤切除術，但腫瘤體積巨大，瘤蒂部位及粗細不明確，手術難度大，手術途徑選擇較困難，但考慮其24歲，年輕，未婚未育，有生育要求，故選擇行經陰道手術。術中因腫瘤體積大，瘤蒂暴露困難，先分塊切除腫瘤，使腫瘤體積縮小，再于基底部可吸收線套扎腫瘤瘤蒂，距宮壁1.5 cm切斷瘤蒂將腫瘤切除。切除腫瘤過程中發(fā)現腫物質稍脆，有大小不一囊腔，內含褐色液體，宮腔變淺稍外翻，送檢術中冰凍示子宮腺肌瘤。根據本病例特點，經陰道手術切除巨大的子宮黏膜下腺肌瘤應注意：操作應輕柔，避免發(fā)生子宮外翻，可分塊切除腫瘤；避免切除瘤蒂過多，造成子宮壁損傷甚至穿孔，亦避免切除過少瘤蒂剩余過長而導致出血及感染。本例患者切除腫瘤過程中發(fā)現，腺肌瘤質地較子宮肌瘤偏軟偏脆，分塊切除較子宮肌瘤容易，故巨大子宮黏膜下腺肌瘤經陰道切除較巨大子宮黏膜下肌瘤容易，術前明確診斷可協(xié)助手術方式及途徑的選擇。是否所有黏膜下腺肌瘤患者具此特點尚需進一步觀察。

[1] Gilks CB，Clement PB，Hart WR，et al．Uterine adenomyomas excluding atypical polypoid adenomyomas and adenomyomas of endocervical type： a clinicopathologic study of 30 cases of an underemphasized lesion that may cause diagnostic problems with brief consideration of adenomyomas of other female genital tract sites[J]．Int J Gynecol Pathol，2000，19(3)：195.

[2] 葉玲，孔祥海．超聲檢查在子宮肌瘤及子宮腺肌瘤鑒別診斷中的應用價值[J]．皖南醫(yī)學院學報，2013，32(1)：56-58.

[3] Mojisola B．Imaging diagnosis of adenomyosis[J]．Rev Gynecol Perinat Prac，2006，6(1-Z)：63-69．

[4] Clouqueur E，Lucot JP，Collinet P，et al．A typical polypoid adenomyoma：retrospective study about 8 cases from jeanne-de flandre hospital between 1996 and 2008[J]．Gynecol Obstet Fertil，2012，24(11)：148-157．

[5] 張恂，王沁潔，王玉玨，等．子宮內膜息肉樣腺肌瘤336例臨床分析[J]．中國實用婦科和產科雜志，2010，26(10)：784-786．

李 晶(1986-)，女，河北秦皇島人，主治醫(yī)師。E-mail：550533591@qq.com

孔繁斗，教授。E-mail：kfd926@yahoo.com

??報告

10.11724/jdmu.2016.05.25

R713.4

B

1671-7295(2016)05-0518-03

2016-05-04；

2016-09-23)