董吳平，王振昊(海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院創(chuàng)傷醫(yī)學中心，海南海口570105)

·臨床經(jīng)驗·

單純前路與后前路結(jié)合減壓固定術治療頸椎骨折伴脊髓神經(jīng)損傷療效比較

董吳平，王振昊
(海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院創(chuàng)傷醫(yī)學中心，海南海口570105)

目的觀察單純前路與后前路結(jié)合減壓固定術在頸椎骨折伴脊髓神經(jīng)損傷患者中的應用效果。方法選取海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院創(chuàng)傷醫(yī)學中心2012年5月至2014年5月接受單純前路減壓固定術治療的43例頸椎骨折伴脊髓神經(jīng)損傷患者作為單純前路組，同期據(jù)病情接受后前路結(jié)合減壓固定術治療的29例頸椎骨折伴脊髓神經(jīng)損傷患者作為后前結(jié)合組，比較兩組患者的術中情況、神經(jīng)功能變化和術后并發(fā)癥。結(jié)果后前結(jié)合組患者的手術時間和出血量分別為(203.0±21.2)min和(534.9±40.6)m L，單純前路組為(124.4±14.4)min和(322.8±29.2)m L，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。術后后前結(jié)合組患者下床時間早于單純前路組[(66.7±6.9)d vs(94.1±5.3)d]，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。后前結(jié)合組術前JOA評分為(5.3±1.7)分，術后為(11.0±3.5)分，單純前路組術前術后分別為(5.1±1.5)分和(9.0±1.9)分，兩組患者術后的JOA評分較術前明顯提高，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組患者術后Frankel分級較術前明顯改善，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。后前結(jié)合組發(fā)生不良反應3例，單純前路組發(fā)生2例。結(jié)論兩種手術方法治療頸椎骨折伴脊髓神經(jīng)損傷均可取得滿意的療效；前入路手術風險小、費用少，前后聯(lián)合入路手術加壓效果好、穩(wěn)定性更強，但是需要有效控制手術時間，手術操作難度較大；建議合理選擇手術適應證，提高優(yōu)良率和JOA評分，減少術后并發(fā)癥。

頸椎骨折；脊髓神經(jīng)損傷；單純前路減壓固定術；后前路結(jié)合減壓固定術；療效

頸椎骨折往往會伴隨脊髓損傷，具有較高的致殘率，手術治療是最好的治療方法[1-2]。目前臨床上主要有前路手術、后路手術和后前路聯(lián)合手術三種術式[3]。前路手術具有手術相對簡單的優(yōu)點，但關節(jié)突和椎體復位效果較差[4]，而后路手術適應證較小且脊髓前方減壓效果較差[5]。聯(lián)合手術雖然具有全面減壓和增加頸椎穩(wěn)定性的優(yōu)勢，但手術難度大，危險性較高[6]。本文對常用的單純前路與后前路結(jié)合減壓固定兩種術式治療頸椎骨折合并脊髓神經(jīng)損傷患者的臨床效果回顧分析，以探討更為合理有效的手術方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2012年5月至2014年5月海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院創(chuàng)傷醫(yī)學中心收治且行單純前路減壓固定術治療的43例頸椎骨折伴脊髓神經(jīng)損傷患者設為單純前路組，選取同期接受后前路結(jié)合減壓固定術治療的29例頸椎骨折伴脊髓神經(jīng)損傷患者設為后前結(jié)合組。其中男性45例，女性27例；年齡18～50歲，平均(37.6±12.5)歲；車禍傷35例，重物砸傷25例，高處墜落12例；C3～C4段椎體損傷30例，C5～C6段椎體損傷26例，C7～T1段椎體損傷16例；受傷至入院時間1 h～3 d，平均(1.7±0.5)d。兩組患者的一般資料比較見表1。

表1 兩組患者的一般資料(±s)

表1 兩組患者的一般資料(±s)

組別例數(shù)29 43后前結(jié)合組單純前路組χ2值/t值P值車禍14 21年齡(歲) 36.5±12.0 37.9±12.7 1.362 0.254 男/女(例) 18/11 27/16 0.862 0.326重物砸傷10 15重物砸傷10 15受傷原因(例)頸椎損傷節(jié)段(例)受傷至入院時間(d) 1.6±0.4 1.7±0.6 0.637 0.421高處墜落57 C3～C4 12 18 C5～C6 11 15 C7～T1 6 10 0.156 0.652 0.354 0.845

1.2 方法入院后均先影像學檢查了解脊髓壓迫、椎體及附件骨折情況。根據(jù)損傷情況結(jié)合頸椎穩(wěn)定性、局限性骨化、脊髓受壓程度、黃韌帶肥厚、先天性頸椎管狹窄、后縱韌帶連續(xù)性骨化等病情選擇不同術式。頸部制動、低流量氧氣治療和心電圖監(jiān)護。應用加急強的松龍30mg/kg進行沖擊治療，并預防性給予奧美拉唑防治應激性潰瘍的發(fā)生。對于合并其他損傷者予以相應處理。

1.2.1 單純前路組在顱骨牽引下進行手術，插管全麻，切口位于鎖骨上3～5 cm，依據(jù)骨折位置進行調(diào)整。采用頸動脈內(nèi)前側(cè)入路，切開皮膚和皮下組織，辨認胸鎖乳突肌前緣，向外分離頸動脈鞘直至達到椎體前部。將氣管和食管的中線結(jié)構向?qū)?cè)牽拉，鈍性玻璃椎前筋膜上的組織后切開筋膜并剝離頸部肌肉。透視確定病椎和椎間盤，行椎間盤或椎體次全切。顱骨牽引下復位，必要時小心骨膜剝離器撬撥，恢復頸椎序列。再次透視后植入合適大小鈦合金網(wǎng)并用鎖定鋼板前路內(nèi)固定。測試頸椎穩(wěn)定性良好后沖洗傷口，置管引流，縫合傷口。

1.2.2 后前結(jié)合組插管全麻，取經(jīng)后正中縱切開，露出病椎及上下一個椎體，給予復位，若復位困難則切除小關節(jié)突，15例行棘突縫合固定，9例行側(cè)塊固定，5例行椎弓根固定，負壓引流，縫合傷口，在護士的幫助下牽引患者改變至仰臥體位，行前路減壓內(nèi)固定方法同前。

1.3 術后處理術后均給予預防性抗生素治療7 d，使用激素和利尿劑治療3～5 d，并預防性應用奧美拉唑。引流管于術后1～2 d拔出，術后7～10 d拆線。術后3 d后開始進行康復訓練。

1.4 觀察指標記錄兩組患者的手術時間、術中出血量和首次下床時間，分別于治療前和治療后4個月統(tǒng)計患者的JOA評分和Frankel分級[7]并記錄不良反應發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學方法應用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術中情況比較后前結(jié)合組患者的手術時間顯著長于單純前路組，且出血量顯著多于單純前路組，差異均有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術中情況比較(±s)

表2 兩組患者術中情況比較(±s)

組別后前結(jié)合組單純前路組t值P值例數(shù)29 43手術時間(m in) 203.0±21.2 124.4±14.4 17.737 ＜0.01術中出血量(m L) 534.9±40.6 322.8±29.2 23.277 ＜0.01

2.2 患者手術后下床時間及JOA評分比較后前結(jié)合組患者術后下床時間早于單純前路組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組患者術后JOA評分較術前明顯提高，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。但組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后下床時間及JOA評分比較(±s)

表3 兩組患者術后下床時間及JOA評分比較(±s)

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2.3 兩組患者手術前后的Frankel分級比較兩組患者術后神經(jīng)功能均顯著優(yōu)于術前，差異均有統(tǒng)計學意義，但兩組之間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術前后的Frankel分級比較(例)

2.4 兩組患者手術后并發(fā)癥比較后前結(jié)合組發(fā)生不良反應3例，均為吞咽困難；單純前路組術后并發(fā)癥發(fā)生2例，其中1例吞咽困難，1例神經(jīng)根損傷。

3 討論

發(fā)生頸椎骨折脫位后均應及早進行手術治療[8]。公認的手術時間窗為72 h，若錯過時間窗則應當在傷后7 d后擇期手術[9]。頸椎骨折患者約有70%并發(fā)脊髓神經(jīng)損傷，脊髓神經(jīng)損傷患者可能出現(xiàn)呼吸功能障礙、肺部感染、泌尿系統(tǒng)功能障礙、褥瘡等并發(fā)癥，甚至可能導致死亡[10]。對于手術術式的選擇的爭議較多。近年來多數(shù)學者認為單純前路手術操作方便，傷口較小，效果良好，因此推薦優(yōu)先使用，但對于部分關節(jié)突脫位的患者無法在直視下進行復位，增加了手術難度和風險[11]。聯(lián)合手術也可以進一步分為一期手術和分期手術，已有大量研究證實兩者的臨床療效差異無統(tǒng)計學意義[12]。由于一期手術降低了患者麻醉風險且可以早期減壓固定，尤其是術前認為復位困難的患者，術中則不必嘗試前路反復復位，以免加重神經(jīng)損傷。因此本研究對于嚴重的下頸椎不穩(wěn)定、頸胸交接處損傷以及伴嚴重前柱骨折或椎問盤突出并壓迫脊髓的難復性關節(jié)突交鎖脫位患者選擇一期手術。祁文等[13]認為先行前路減壓再行后路固定可以減少神經(jīng)功能的損傷。本研究考慮到前路手術入路較深，器械對脊髓的刺激較大可能加重脊髓神經(jīng)損傷，因此筆者選擇了先行后路手術的治療方法，先從后路進行椎管減壓，擴大椎管容積方便進行前路手術時進行操作，以降低神經(jīng)損傷，提高手術安全性。因此術者必須熟練掌握下頸椎后前解剖結(jié)構，具備熟練操作技術及鋼板螺釘技術，且術中改變體位時要妥善保護。

本研究證實，后前結(jié)合組患者手術時間和術中出血量均顯著高于單純前路組，提示聯(lián)合治療手術方法更為復雜和耗時。然而由于本組治療患者多為年輕人，體質(zhì)較好，均未出現(xiàn)不能耐受一期手術的病例，因此兩組手術均獲成功。而通過對比術前術后的JOA評分和Frankel分級發(fā)現(xiàn)，兩組患者的術后神經(jīng)功能均顯著優(yōu)于術前。筆者發(fā)現(xiàn)后前結(jié)合組患者的首次下床時間顯著早于單純前路組，原因可能是后前結(jié)合組患者的固定效果更好且神經(jīng)功能恢復更快。而馬迅等[14]認為后前路聯(lián)合手術雖然可以徹底解除壓迫但會引起頸椎三級運動空間擴增導致頸椎不穩(wěn)[15]。而本研究結(jié)果證實聯(lián)合手術不會導致頸椎不穩(wěn)，且可以有效提高患者的恢復速率。患者的術后不良反應中發(fā)現(xiàn)，值得注意的是單純前路組中出現(xiàn)一例神經(jīng)根損傷提示前路手術具有一定的風險性，需酌情予以防范。

綜上所述，對于頸椎骨折伴脊髓神經(jīng)損傷患者，根據(jù)損傷類型、機理、部位以及患者病情不同選擇合理的手術入路，保證解剖復位、充分減壓、重建脊柱穩(wěn)定性、可靠的內(nèi)固定是手術治療成敗關鍵。尤其對于應用后前路結(jié)合減壓固定術符合此要求，彌補因單純前路或后路的不足，減少并發(fā)癥，利于患者恢復，具有臨床應用價值。但因手術時間長，術中風險大，要根據(jù)病情慎重選擇。

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R683.41

B

1003—6350（2016）16—2708—03

2016-02-22)

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2016.16.047

董吳平。E-mail：864845455@qq.com