董琦，王玉蕓，孫為增，張京(海南省人民醫(yī)院小兒外科，海南?？?70013)

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

經(jīng)臍倒“Ω”切口在嬰幼兒先天性巨結(jié)腸結(jié)腸次全切除術(shù)中的應(yīng)用

董琦，王玉蕓，孫為增，張京
(海南省人民醫(yī)院小兒外科，海南?？?70013)

目的探討經(jīng)臍倒“Ω”切口完成嬰幼兒結(jié)腸次全切除術(shù)的手術(shù)方法及技巧。方法對(duì)自2012年12月至2015年6月診斷為先天性巨結(jié)腸的9例患兒采用經(jīng)臍倒“Ω”切口拖出病變結(jié)腸腸管，于直視下處理直腸上段至回盲部各段結(jié)腸系膜，將結(jié)腸經(jīng)直腸肌鞘內(nèi)拖出，升結(jié)腸斷端與直腸黏膜進(jìn)行吻合。結(jié)果所有9例患兒均成功完成一期手術(shù)，手術(shù)時(shí)間140～220m in，結(jié)腸切除長(zhǎng)度40～60 cm。所有病例于術(shù)后第3～4天恢復(fù)進(jìn)食，第9～10天后出院，臍部疤痕隱蔽。結(jié)論經(jīng)臍倒“Ω”切口完成嬰幼兒先天性巨結(jié)腸次全切除術(shù)，具有減少創(chuàng)傷、疤痕隱蔽的特點(diǎn)，值得推廣。

先天性巨結(jié)腸；結(jié)腸次全切除術(shù)；小兒；微創(chuàng)

先天性巨結(jié)腸是一種小兒常見的消化系統(tǒng)疾病，該病是由于遠(yuǎn)端結(jié)腸神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺失所致，無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞腸段痙攣狹窄，導(dǎo)致近端腸管功能性梗阻，出現(xiàn)繼發(fā)性擴(kuò)張及肥厚。部分患兒由于狹窄段結(jié)腸較長(zhǎng)或擴(kuò)張、肥厚、蠕動(dòng)功能不良的腸管過多，需行結(jié)腸次全切除術(shù)，僅保留升結(jié)腸段。2012年12月至2015年6月我們開始利用臍部倒“Ω”切口進(jìn)腹，游離各段結(jié)腸，聯(lián)合經(jīng)肛門改良Soave術(shù)式，順利完成9例結(jié)腸次全切除術(shù)，療效滿意，疤痕隱蔽，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料9例患兒均依據(jù)長(zhǎng)時(shí)間腹脹、反復(fù)排便困難病史及直腸肛管測(cè)壓和鋇劑灌腸造影檢查確診。其中男性6例，女性3例，年齡5個(gè)月～4歲3個(gè)月，臨床分型為常見型2例，長(zhǎng)段型4例，巨結(jié)腸同源病3例。其中2例由腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)而來。

1.2 手術(shù)方法所有患兒視病變腸段不同及洗腸難易程度，術(shù)前均經(jīng)1～2周結(jié)腸灌洗治療，清除腸內(nèi)蓄積糞便。手術(shù)在氣管插管全麻下進(jìn)行，過程分為兩步：(1)腹部手術(shù)：臍部切口取繞臍倒“Ω”形切口(圖1)，至臍部?jī)蓚?cè)皮下時(shí)僅橫行切開腹直肌前后鞘，對(duì)腹直肌肌纖維予以保護(hù)，僅鈍性向兩側(cè)拉開，不切斷肌纖維。完成后切口長(zhǎng)度3～5 cm。將結(jié)腸自臍部提出，觀察腸管直徑、厚度、蠕動(dòng)，取病理標(biāo)本，決定腸管切除范圍(圖2)。緊貼腸管游離側(cè)腹膜，游離、結(jié)扎乙狀結(jié)腸系膜，向遠(yuǎn)端游離直腸上段，隨后向近端游離降結(jié)腸及結(jié)腸脾曲。找到回盲部，提起闌尾，游離升結(jié)腸、橫結(jié)腸(圖3)，分清結(jié)腸血管解剖后結(jié)扎切斷結(jié)腸中動(dòng)靜脈及右半結(jié)腸血管，注意保護(hù)回結(jié)腸血管及升結(jié)腸近腸壁的二級(jí)血管弓。(2)會(huì)陰肛門手術(shù)：采用改良Soave術(shù)式，在直腸黏膜鞘分離完成后，在齒狀線上方0.5～1.0 cm處“V”形切除部分后壁肌鞘。自肛門將病變結(jié)腸腸段拖出，按Deloyers法逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，注意升結(jié)腸系膜側(cè)應(yīng)朝后，避免腸管扭轉(zhuǎn)、受壓。將升結(jié)腸肝曲處橫斷后與齒狀線上方黏膜吻合(圖4)。

圖1 切口設(shè)計(jì)

圖2 探查病變

圖3 游離結(jié)腸

圖4 術(shù)后切口

2 結(jié)果

所有9例患兒均一期完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間140～220m in，切除結(jié)腸長(zhǎng)度40～60 cm。術(shù)后2～3 d腸蠕動(dòng)恢復(fù)后拔除胃管，術(shù)后第3～4天開始飲水及無渣流質(zhì)飲食。靜脈使用抗生素3～5 d，無發(fā)熱、大便腥臭等表現(xiàn)可停用，第9～10天出院，未出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血、切口裂開、吻合口瘺等并發(fā)癥。兩周后復(fù)診，見臍部切口疤痕不明顯，肛門收縮良好，根據(jù)吻合口有無狹窄，決定是否擴(kuò)肛治療。結(jié)腸次全切除后由于損失較多結(jié)腸，早期排便次數(shù)常在15～20次/d，腸道功能容易紊亂，嚴(yán)重者可繼發(fā)脫水、腹脹等?？梢?guī)律口服蒙脫石散及益生菌類，調(diào)整腸道微環(huán)境，吸收腸道內(nèi)毒素，減少排便量及次數(shù)。

3 討論

先天性巨結(jié)腸是小兒一種常見的以腹脹、便秘為主要表現(xiàn)的消化道畸形，以前該病治療需要大切口開腹手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后遺留疤痕丑陋，影響患兒身心發(fā)育。近年來，經(jīng)肛門直腸肌鞘內(nèi)拖出手術(shù)由于其創(chuàng)傷小、耗時(shí)少、療效好等優(yōu)點(diǎn)，在各地兒童專科醫(yī)院中得到廣泛采用[1]。但該方法有一定局限性，只能用于病變腸段較短的病例，而對(duì)于長(zhǎng)段型及全結(jié)腸型病例，無法完成對(duì)病變結(jié)腸段的徹底游離，必須增加腹部輔助切口或經(jīng)腹腔鏡輔助方能完成[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡輔助手術(shù)已成為先天性巨結(jié)腸根治術(shù)的重要手術(shù)方式之一[3]。但部分病例術(shù)中近端腸管擴(kuò)張明顯，致使術(shù)野暴露困難，操作空間狹小，使腹腔鏡操作難度加大，需中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。為盡可能保證手術(shù)療效并減少創(chuàng)傷，我們采用臍部倒“Ω”切口游離結(jié)腸系膜，經(jīng)肛門改良Soave術(shù)吻合結(jié)腸，以微創(chuàng)方式完成結(jié)腸次全切除術(shù)，療效滿意。

3.1 切口設(shè)計(jì)及依據(jù)在小兒胃腸外科領(lǐng)域，許多手術(shù)可利用臍部切口進(jìn)行，優(yōu)點(diǎn)是愈合后疤痕隱蔽。如腹腔鏡手術(shù)治療先天性膽總管囊腫、梅克爾憩室等先天性疾病時(shí)，常利用擴(kuò)大的臍部切口完成腫物切除、腸管吻合等操作。嬰幼兒結(jié)腸系膜較松弛、游離，隨年齡增長(zhǎng)，韌帶發(fā)育，結(jié)腸位置逐漸相對(duì)固定。我們所做切口為繞臍倒“Ω”形切口，利用了臍部天生的皺褶及其延展性，拉開后長(zhǎng)度可達(dá)3～5 cm，足夠?qū)⒔Y(jié)腸自切口提出。同時(shí)對(duì)兩側(cè)腹直肌僅切開前后肌鞘，而不切斷肌肉組織，損傷小，術(shù)后兩側(cè)腹直肌完整，發(fā)生切口裂開的概率也大為降低。

3.2 游離結(jié)腸腸管順序先從乙狀結(jié)腸開始游離，并盡量向遠(yuǎn)端直腸方向游離，為后面肛門操作減少困難。隨后緊貼腸管游離側(cè)腹膜粘連，游離降結(jié)腸段及結(jié)腸脾曲。找到回盲部，提起闌尾，游離升結(jié)腸、橫結(jié)腸，分清結(jié)腸各段血管解剖后，再結(jié)扎切斷結(jié)腸中動(dòng)靜脈及右半結(jié)腸血管，此時(shí)需特別注意保護(hù)回結(jié)腸血管及升結(jié)腸的二級(jí)血管弓。

3.3 結(jié)腸拖出及旋轉(zhuǎn)在將結(jié)腸自直腸肌鞘內(nèi)拖出時(shí)，應(yīng)逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)結(jié)腸，使升結(jié)腸系膜側(cè)轉(zhuǎn)向后方。同時(shí)自臍部切口觀察，注意保持小腸、升結(jié)腸系膜無扭轉(zhuǎn)，升結(jié)腸系膜與后腹壁、盆腔間無小腸穿過。由于臍部切口小，暴露相對(duì)困難，不容易看清。術(shù)者與助手需將小腸推向上腹部，充分顯露升結(jié)腸系膜根部，反復(fù)確認(rèn)無誤，避免發(fā)生升結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、內(nèi)疝等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.4 手術(shù)創(chuàng)傷臍部切口創(chuàng)傷相對(duì)開腹手術(shù)明顯減小，愈合后疤痕不明顯，幾乎與腹腔鏡手術(shù)相當(dāng)。由于術(shù)中僅需將病變結(jié)腸提出腹壁外操作，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，對(duì)腹腔腸管損傷和暴露相對(duì)減少，術(shù)后胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)快，腸管不容易粘連。

3.5 不足之處受切口限制，對(duì)腹腔臟器的探查范圍不如常規(guī)經(jīng)腹直肌切口或腹腔鏡手術(shù)廣泛，空回腸和結(jié)腸以外病變無法發(fā)現(xiàn)。一旦腹腔內(nèi)出血較難尋找出血點(diǎn)，因此術(shù)中應(yīng)謹(jǐn)慎操作，系膜血管結(jié)扎、止血應(yīng)可靠、徹底。

該手術(shù)方法是不需特殊器械及設(shè)備，即可完成先天性巨結(jié)腸次全切除術(shù)的一種微創(chuàng)手術(shù)方法。也可作為腹腔鏡輔助手術(shù)治療時(shí)，因術(shù)前腸道準(zhǔn)備不理想、腸管脹氣或有潛在炎癥易出血等操作困難情況下，繼續(xù)進(jìn)行微創(chuàng)治療的一種備用方案。對(duì)于年齡較大患兒，由于結(jié)腸各韌帶發(fā)育成熟，肝曲、脾曲相對(duì)固定，自臍部切口提出較為困難。因此我們建議用于3歲以下嬰幼兒，并由具有豐富的先天性巨結(jié)腸常規(guī)開腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師施行。

[1]王子林,景登攀,李萍.經(jīng)肛門改良Soave根治術(shù)治療先天性巨結(jié)腸的療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2013,11(24)∶140-141.

[2]湯紹濤,曹國(guó)慶.先天性巨結(jié)腸癥的診治現(xiàn)狀[J].臨床小兒外科雜志,2012,11(1)∶62-64.

[3]曹慧,張宏偉,劉豐麗,等.腹腔鏡手術(shù)治療小兒先天性巨結(jié)腸的臨床分析[J].腹腔鏡外科雜志,2014,19(11)∶855-858.

R726.1

B

1003—6350（2016）16—2704—02

2016-03-08)

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2016.16.045

2014年海南省衛(wèi)生計(jì)生行業(yè)科研項(xiàng)目(編號(hào)：14A200029)

董琦。E-mail：dqearth@sohu.com