唐文莊，郭峰（海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血液凈化科、腎內(nèi)科，海南海口5700）

·臨床經(jīng)驗·

血液透析濾過與醋酸鈣聯(lián)合血流串灌對維持性血透患者血鈣、磷及甲狀旁腺素的影響

唐文莊1，郭峰2
（海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血液凈化科1、腎內(nèi)科2，海南海口570102）

目的探討血液透析濾過(HDF)與醋酸鈣聯(lián)合血流串灌(醋酸鈣+HP+HD)對維持性血透患者的血鈣(Ca2+)、血磷(P3+)及甲狀旁腺素（PTH）的影響。方法選取2015年1月至2016年1月我院血液凈化科收治的維持性血液透析患者60例，根據(jù)治療方法不同將其分為觀察組與對照組，每組30例。對照組患者采用HDF治療，觀察組患者采用醋酸鈣+HP+HD治療，治療1、2、6個月后比較兩組患者的血Ca2+、血P3+及PTH水平的變化。結(jié)果觀察組患者治療1、2、6個月后的血Ca2+水平分別為(2.16±0.26)mmol/L、(2.09±0.34)mmol/L、(2.04±0.26)mmol/L，P3+水平分別為(3.96±0.33)mmol/L、(2.72±0.31)mmol/L、(1.59±0.24)mmol/L，PTH水平分別為(203.4±112.4)pg/m L、(137.5±76.8)pg/m L、(97.9±63.7)pg/m L，分別與治療前比較均明顯下降，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對照組患者治療1、2、6個月后的血Ca2+水平分別為(2.31±0.33)mmol/L、(2.27±0.35)mmol/L、(2.22±0.31)mmol/L，P3+水平分別為(3.83±0.31)mmol/L、(2.77±0.32)mmol/L、(2.57±0.250 mmol/L，PTH水平分別為(283.9±125.7)pg/m L、(213.4±87.9)pg/m L、(186.3±93.1)pg/m L，分別與治療前比較均明顯下降，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；與對照組比較，觀察組患者治療1、2、6個月后血清P3+及PTH水平改善更明顯，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論醋酸鈣聯(lián)合血流串灌對維持性血透患者的治療效果更佳，其能夠有效改善患者的血鈣、磷及甲狀旁腺素的水平，有助于患者生活質(zhì)量的提高，值得臨床推廣應(yīng)用。

血液透析濾過；醋酸鈣；血液灌流；血鈣、血磷；甲狀旁腺素

在臨床上，低鈣(Ca2+)、高磷血癥以及伴發(fā)甲狀旁腺素(PTH)升高是早期慢性腎功能衰竭患者較為常見的并發(fā)癥，上述病變易引發(fā)轉(zhuǎn)移性鈣化及腎性骨營養(yǎng)不良等癥狀，其中患者的病死率與高磷(P3+)、高PTH存在密切關(guān)系，嚴(yán)重影響透析患者的生存率[1]。臨床上多采用藥物對上述紊亂進行早期控制，但藥物治療的效果欠佳，且患者依從性較差[2]。近年來，隨著我國血液凈化技術(shù)的不斷發(fā)展及研究改善上述紊亂的學(xué)者越來越多，臨床實踐認(rèn)為，通過血液透析濾過治療及血液灌流串聯(lián)血液透析治療均能夠改善上述指標(biāo)紊亂情況，其治療效果雖然較藥物治療明顯提升，但依然無法滿足患者的治療期望[3]。為了最大程度地降低轉(zhuǎn)移性鈣化及腎性骨營養(yǎng)不良的發(fā)生，為臨床尋找臨床治療效果更佳的血液凈化方式，本研究通過采用血液透析濾過(HDF)與醋酸鈣聯(lián)合血流串灌(醋酸鈣+ HP+HD)對維持血透患者進行治療，探討其對血鈣、磷及甲狀旁腺的影響，以提高患者的生存質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年1月至2016年1月我院血液凈化科收治的維持性血液透析患者60例，所有患者均無合并心、肝臟疾病，無感染、心衰等情況。根據(jù)患者治療方法不同將其分為觀察組與對照組，每組30例，其中觀察組中男性16例，女性14例；年齡21～76歲，平均(52.4±9.3)歲；透析時間1～12年，平均(4.3±3.9)年；其中21例為慢性腎小球腎炎，2例為糖尿病腎病，3例為高血壓腎病，2例為痛風(fēng)性腎病，1例為多囊腎，1例為狼瘡性腎炎。對照組中男性17例，女性13例；年齡20～76歲，平均(53.1±9.7)歲；透析時間1～11年，平均(4.4±3.7)年；其中21例為慢性腎小球腎炎，3例為糖尿病腎病，2例為高血壓腎病，3例為痛風(fēng)性腎病，1例為多囊腎。兩組患者的年齡、性別、透析時間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法所有患者入院后均在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行飲食控制，同時給予降壓、糾正貧血等治療。對照組患者給予血液透析濾過(HDF)治療，其中置換量平均為25 L，流量為100～1 000m L/m in，透析液流量為500m L/min，每次透析4 h，1次/周；普通血液透析2次，每次透析4 h，2次/周。觀察組患者給予醋酸鈣+HP+ HD治療，儀器采用一次性血液灌流器，型號為HA130型，所有操作均應(yīng)嚴(yán)格按照說明書操作。經(jīng)20m in循環(huán)后將串聯(lián)血液透析器置于灌流器，整套管路采用肝素生理鹽水進行沖洗，然后給予HP+HD進行治療，首先進行2 h的灌流透析，等灌流器飽和后將其取下，繼續(xù)進行2 h的透析，每周進行1次血液灌流串聯(lián)血液透析，進行2次普通血液透析，4 h/次，2次/周，同時給予醋酸鈣進行口服治療，劑量為0.6 g/d。

1.3 觀察指標(biāo)與檢測方法分別對兩組患者治療前、治療后1個月、2個月及6個月清晨空腹抽取其靜脈血，對血鈣(Ca2+)、血磷(P3+)及甲狀旁腺素(PTH)水平進行檢測，其中血Ca2+、血P3+水平的檢查采用大型生化機，PTH的檢測采用放射免疫方法。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示，不同時間段計量資料比較采用F檢驗，兩兩比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

與治療前比較，觀察組與對照組患者治療后1、2、6個月的血清Ca2+、P3+及PTH水平均明顯下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；與對照組比較，觀察組患者治療1、2、6個月后的血清P3+及PTH水平改善更明顯，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后的血Ca2+、血P3+及PTH水平比較(±s)

表1 兩組患者治療前后的血Ca2+、血P3+及PTH水平比較(±s)

注：觀察組Ca2+、P3+、PTH治療1、2、6個月與治療前比較，t值分別為3.179、4.783、6.251；3.179、4.783、6.251；9.783、11.893、15.726，a P＜0.05；觀察組P3+、PTH治療1、2、6個月與對照組比較，t值分別為3.782、3.974、4.125，4.362、4.791、4.926；b P＜0.05。

組別觀察組PTH(pg/m L) 581.3±135.7 203.4±112.4ab 137.5±76.8ab 97.9±63.7ab 25.152 ＜0.05 579.6±203.6 283.9±125.7a 213.4±87.9a 186.3±93.1a 20.815 ＜0.05例數(shù)30時間治療前治療1個月治療2個月治療6個月F值P值對照組30治療前治療1個月治療2個月治療6個月F值P值Ca2+(mmol/L) 2.63±0.22 2.16±0.26a 2.09±0.34a 2.04±0.26a 8.934 ＜0.05 2.61±0.34 2.31±0.33a 2.27±0.35a 2.22±0.31a 6.974 ＜0.05 P3+(mmol/L) 4.04±0.331 3.96±0.33ab 2.72±0.31ab 1.59±0.24ab 13.285 ＜0.05 3.95±0.33 3.83±0.31a 2.77±0.32a 2.57±0.25a 11.627 ＜0.05

3 討論

長期進行血液透析的患者，通常會出現(xiàn)較多合并癥，如高磷血癥、甲狀旁腺功能亢進等，機體內(nèi)的鈣磷代謝主要通過甲狀旁腺素-維生素D軸對機體內(nèi)血清鈣的水平進行維持，進而使血清磷的平衡得以調(diào)節(jié)[4]，其中高鈣血癥可由甲狀旁腺素升高而引發(fā)，進而會進一步引發(fā)腎性骨病、異位鈣化及周圍神經(jīng)改變等癥狀產(chǎn)生，對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生非常嚴(yán)重的影響[5-6]。臨床上可通過限制磷的攝入、降低腸道對磷的吸收等方式來控制維持性血液透析患者的血磷水平，然而，臨床上僅通過飲食控制與藥物治療是無法取得降低血磷等滿意的效果，同時對患者進行長期的飲食控制會使患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良，且隨著時間的延長而逐漸加重，不利于患者生活質(zhì)量的提升[7]。因此，對維持性血液透析的患者進行鈣磷代謝紊亂進行改善對提高患者生命質(zhì)量，降低病死率等具有非常重要的價值。

采用鈣制劑能夠使血液透析患者的血磷水平降低，對于其治療機制臨床認(rèn)為主要通過以下幾個途徑進行控制[8]：(1)在胃腸道內(nèi)，鈣制劑能夠與攝入的磷進行結(jié)合，進而對磷的吸收得以阻止；(2)機體內(nèi)的血鈣濃度隨著吸收的鈣量而逐漸升高，能夠?qū)︹}磷在骨組織的沉積起到促進作用，進而有助于轉(zhuǎn)移性鈣化形成；(3)甲狀旁腺素的水平會受到血鈣濃度升高的影響而降低，進而使骨組織的磷釋放入血液中的量降低。使用醋酸鈣能夠使胃腸道中游離的鈣離子被解離出來，同時與磷酸氫鹽進行結(jié)合，兩種物質(zhì)的結(jié)合最終會以磷酸氫鈣的形式在腸道內(nèi)進行沉淀，進而使胃腸道中磷被小腸吸收的作用受到阻止[9]。在本文研究中，經(jīng)采用醋酸鈣對觀察組患者進行口服后，與治療前比較及對照組比較，觀察組患者血磷及甲狀旁腺素水平隨著時間的延長而明顯降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，但血鈣水平與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

血液透析具有較小的透析膜孔徑，在清除分子量＞500 Da的中、大型分子物質(zhì)的效果較差，血液灌流對外源性和內(nèi)源性毒物、藥物和代謝產(chǎn)物等的清除作用是通過利用體外循環(huán)灌流器中吸附劑的吸附作用實現(xiàn)的[10]，本研究中使用的HA130型一次性血液灌流器屬于中性大孔樹脂，能夠?qū)Ψ肿恿浚?00 Da的中大分子物質(zhì)進行吸附。甲狀旁腺素(PTH)是一種內(nèi)分泌激素，主要由甲狀旁腺細胞進行分泌，在人體內(nèi)是調(diào)節(jié)鈣磷代謝的重要激素之一，該物質(zhì)是由84個氨基酸組成的直鏈多肽，其分子量為9 500 Da，屬于一種大分子毒素[11]。在人體多種組織內(nèi)均存在甲狀旁腺素及其相關(guān)蛋白受體，其靶器官眾多，幾乎所有的人體器官都是其靶器官，因此，機體內(nèi)甲狀旁腺素水平升高會致使全身各系統(tǒng)出現(xiàn)異常，對機體產(chǎn)生非常嚴(yán)重的影響。由于甲狀旁腺素是一種大分子毒素，因此通過血液灌流能夠?qū)ζ溥M行有效清除[12]。臨床上單純采用血液灌流雖然能夠?qū)⒋蠓肿游镔|(zhì)進行有效清除，但是對于小分子毒素來講，其清除效果較差，如無法將體內(nèi)的水分進行清除，也無法將酸中毒及電解質(zhì)紊亂進行糾正，因此，通過將血液透析與血液灌流兩者進行串聯(lián)聯(lián)合治療能夠起到優(yōu)勢互補的作用，進而提高治療效果。臨床研究發(fā)現(xiàn)，在體內(nèi)，中大分子物質(zhì)分布呈現(xiàn)多室狀，僅通過傳統(tǒng)的血液透析無法清除完全，通過高通量透析器能夠不同比例的清除中大分子物質(zhì)，與血液透析相比，血液透析濾過的清除效果要明顯提高，與血液透析、血液透析濾過相比，在中大分子物質(zhì)的清除效果方面，通過血液灌流治療作用最強[13-14]。在本文研究中，通過采用血液透析濾過與醋酸鈣聯(lián)合血流串灌對維持血透患者進行治療，結(jié)果顯示，與治療前比較，觀察組與對照組患者治療后1、2、6個月血清Ca2+、P3+及PTH水平均明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；與對照組比較，觀察組患者治療后1、2、6個月血清P3+及PTH水平改善更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。這就表明，醋酸鈣聯(lián)合血液灌流串聯(lián)血液透析對清除血磷及甲狀旁腺素的效果更為顯著，與相關(guān)研究報道較為一致[15]。

綜上所述，醋酸鈣聯(lián)合血流串灌對維持性血透患者的治療效果更佳，能夠有效的改善患者血鈣、磷及甲狀旁腺的水平，有助于患者生活質(zhì)量及生存率的提高，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]Basile C,LibuttiP,DiTuro AL,etal.Effectof dialysate calcium concentrationson parathyroid hormoneand calcium balance during a single dialysissession using bicarbonate hemodialysis∶a crossover clinicaltrial[J].Am JKidney Dis,2012,59(11)∶92-101.

[2]龐雅君,龐新華.比較血液透析濾過和血液灌流串聯(lián)血液透析對維持血透患者血鈣、血磷和血清甲狀旁腺素紊亂的改善[J].中國實用醫(yī)藥,2010,5(10)∶43-44.

[3]Badile C,Libutti P,Di Turo al,et al.Calcium mass balances during standard bicarbonatehemodialysisand long-hour slow-flow bicarbonatehemodialysis[J].JNephrol,2011,24(13)∶742-748.

[4]徐艷梅,許傳文.血液灌流聯(lián)合血液透析對維持性血液透析患者體內(nèi)微炎癥和營養(yǎng)不良狀態(tài)的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志, 2014,21(1)∶42-45.

[5]Francisco RC,A loha M,Ramon PS,Effects of high-efficiency postdilution online hemodiafiltration and high-flux hemodialysis on serum phosphorus and cardiac structure and function in patients w ith end-stage renal disease[J].International Urology and Nephrology, 2013,45(5)∶1373-1378.

[6]王建民,張亞琴,王靜.血液灌流聯(lián)合血液透析對維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)的影響[J].臨床腎臟病雜志,2013,13(7)∶315-317.

[7]胡峰,張賀,陳潔,等.序貫性血液凈化治療中毒并多器官功能障礙綜合征[J].實用醫(yī)藥雜志,2012,29(6)∶483-484.

[8]Gotch R,Levin NW,Kotanko P,Calcium balance in dialysis is best managed by adjusting dialy-sate calcium guided by kineticmodeling of the interre-lationship between calcium intake,dose of vitamin danalogues and the dialysate calcium concentration[J].Blood Purification,2010,29(2)∶163-176.

[9]Ouyang Z,Zhao M,Tang J,et al.In vivo pharmacokinetic comparisons of ferulic acid and puerarin after oral adm inistration of monomer,medicinal substance aqueous extract and Nao-De-Sheng to rats [J].Pharmacognosy Magazine,2012,8(32)∶256-262.

[10]譚德敏.透析濾過與醋酸鈣聯(lián)合串灌對患者血鈣、磷及甲狀旁腺素的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2013,19(12)∶1679-1681.

[11]李俊,王劍松,張之甲.維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)與心血管并發(fā)癥相關(guān)性研究[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2011,32(1)∶51-54.

[12]李大勇,陳遠美,李萌.血液透析與血液灌流聯(lián)合治療對長期血液透析患者微炎性因子及鈣磷代謝的影響[J].醫(yī)學(xué)綜述,2013,19 (8)∶1493-1496.

[13]Hu SL,Wang D,Jiang H,etal.Therapeutic effectivenessof sustained low-efficiency hemodialysis plushemoperfusion,iand continuous hemofiltration plus,ihemoperfusion,ifor acute severe organophosphate poisoning[J].Artif Organs,2014,38(2)∶121-124.

[14]basile C.Calcium mass balances in bicarbonate hemodialusis[J].Int JNephrol,2011,54(1)∶592-596.

[15]Basile C,Libutti P,Lomonte C.The diffusion gradient between ionized calcium in dialysate and plasmawater-corrected for Gibbs-Donnan factor is the main driving force of net calcium balance during haemodialysis[J].NephrolDial Transplant,2010,25(11)∶3458-3459.

R459.5

B

1003—6350（2016）16—2686—03

2016-03-24)

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2016.16.037

郭峰。E-mail：569850405@qq.Com