廖惠玲，葉思丹，古凌鳳(河源市中醫(yī)院功能檢查科，廣東河源517000)

·論著·

經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠的臨床價(jià)值

廖惠玲，葉思丹，古凌鳳
(河源市中醫(yī)院功能檢查科，廣東河源517000)

目的探討經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠的診斷價(jià)值。方法將2012年1月至2014年6月于我院婦產(chǎn)科接受治療的100例子宮切口妊娠孕婦納入研究，所有患者均經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，重點(diǎn)對(duì)血流影像圖及超聲分型檢查進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果100例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮切口妊娠患者中，94例經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷與病理診斷結(jié)果一致，診斷準(zhǔn)確率為94%，超聲圖像特征包括早早孕型9例，胚囊型43例，不均質(zhì)包塊型42例。6例患者診斷錯(cuò)誤，誤診率為6%。100例患者中37例患者接受手術(shù)治療，63例接受保守治療，所有患者均安全出院。結(jié)論經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠有效性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。

陰道彩色多普勒；剖宮產(chǎn)；切口妊娠；臨床診斷

我國(guó)是實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)較多的國(guó)家，并有逐年上升的趨勢(shì)[1]。雖然剖宮產(chǎn)手術(shù)術(shù)式和術(shù)中操作日臻完善，但是產(chǎn)后出血作為主要并發(fā)癥仍未得到根本性改變，產(chǎn)后出血已成為威脅孕婦生命的首要原因[2]。目前剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠的婦女也越來(lái)越多，而切口妊娠的早期診斷尤為重要，快速、準(zhǔn)確的影像學(xué)檢查對(duì)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠患者具有重要意義[3]。目前，主要的影像學(xué)檢查手段為彩色多普勒超聲和核磁，Morgan-Ortiz等[4]曾對(duì)影像學(xué)檢查進(jìn)行綜述后發(fā)現(xiàn)，磁共振成像(magnetic resonance Imaging，MRI)由于檢查時(shí)間較長(zhǎng)，故臨床工作中MRI的使用率仍然相對(duì)較低，彩超使用率相對(duì)較高，某些三甲醫(yī)院可達(dá)90.0%以上。本研究擬對(duì)經(jīng)陰道彩色多普勒超聲技術(shù)對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠的診斷價(jià)值進(jìn)行評(píng)估，以期對(duì)臨床工作提供理論依據(jù)[5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2012年1月至2014年6月于我院婦產(chǎn)科接受治療的子宮切口妊娠孕婦納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有明確的剖宮產(chǎn)手術(shù)史；(2)末次月經(jīng)據(jù)住院時(shí)間達(dá)28 d以上；(3)血、尿人絨毛膜促性腺激素陽(yáng)性；(4)孕婦年齡大于18歲；(5)向患者詳細(xì)交代手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、權(quán)利和義務(wù)，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者伴發(fā)心肺功能障礙、出血傾向明顯；(2)患者基礎(chǔ)情況較差，難以耐受手術(shù)者；(3)拒絕接受手術(shù)或簽署知情同意書(shū)者。共納入符合以上標(biāo)準(zhǔn)的患者104例，住院期間出現(xiàn)心律失常轉(zhuǎn)至他科治療者2例，因個(gè)人原因提出退出研究者2例，實(shí)際有100例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠患者納入本研究。孕婦年齡21～42歲，平均(32.8±7.5)歲；剖宮產(chǎn)術(shù)后時(shí)間6個(gè)月至9年。所有患者均具有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間35～68 d。所有患者檢查結(jié)果顯示，血、尿人絨毛膜促性腺激素均呈陽(yáng)性，且懷孕征象明顯。

1.2 儀器與檢查方法超聲儀器規(guī)格為Philips clearvue350、Philips HD 7，使用C5～2和C8～4超聲探頭，頻率為3.5MHz和6MHz，分別經(jīng)腹部和陰道行常規(guī)檢查，以確定子宮、宮腔、雙側(cè)子宮附件和盆腔有無(wú)異常狀況。仔細(xì)檢查子宮宮腔內(nèi)部有無(wú)孕囊，查看子宮峽部原剖宮產(chǎn)切口瘢痕處的形態(tài)和內(nèi)部回聲情況。將經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷結(jié)果與臨床病理診斷結(jié)果進(jìn)行比較，計(jì)算診斷準(zhǔn)確率。采用彩色多普勒對(duì)病灶進(jìn)行監(jiān)測(cè)，評(píng)估病灶處血運(yùn)情況，對(duì)患者進(jìn)行跟蹤隨訪，確定納入患者的治療策略，觀察治療效果，治療前后對(duì)患者進(jìn)行血清人絨毛膜促性腺激素和陰道超聲全程監(jiān)控。

2 結(jié)果

2.1 彩超檢測(cè)結(jié)果100例患者中有94例經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷與臨床病理診斷結(jié)果一致，診斷準(zhǔn)確率為94%，6例患者診斷錯(cuò)誤，誤診率為6%。

2.2 彩超圖像特征分析94例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮切口妊娠孕婦彩色多普勒檢測(cè)結(jié)果可分為三大類(lèi)：一是早早孕型。該類(lèi)型孕婦共有9例，彩超顯示子宮內(nèi)沒(méi)有明顯的孕囊影像，且孕囊內(nèi)結(jié)構(gòu)缺失，無(wú)胚芽、卵黃囊存在。孕囊直徑較小，基本在10 mm以?xún)?nèi)。原剖宮產(chǎn)切口瘢痕處可發(fā)現(xiàn)疑似孕囊回聲，與子宮瘢痕陰影不能有效鑒別。如圖1所示，所納入瘢痕妊娠患者的子宮均呈現(xiàn)原手術(shù)切口處肌肉層次不清晰、厚度變薄及血流不充分等特點(diǎn)。二是胚囊型。胚囊型孕婦共有43例，彩超顯示原剖宮產(chǎn)切口瘢痕處可見(jiàn)明顯孕囊存在，此外可見(jiàn)部分孕囊前壁延伸到瘢痕內(nèi)部。胚囊型的孕囊結(jié)構(gòu)同樣不完整，內(nèi)部無(wú)明顯胚芽、卵黃囊存在。孕囊直徑較大，彩超測(cè)量顯示平均可超過(guò)10mm。胚囊型孕婦彩超顯示瘢痕子宮處血流充分，偶爾探及滋養(yǎng)層血流頻譜。三是不均質(zhì)包塊型。該類(lèi)型孕婦共有42例，彩超顯示該類(lèi)型患者子宮普遍體積增大，原剖宮產(chǎn)切口瘢痕處可見(jiàn)不均質(zhì)包塊，回聲不均勻。如圖2所示，不均質(zhì)包塊型子宮瘢痕處肌層較薄，血運(yùn)較為豐富，同時(shí)可探及低阻型血流頻譜。

圖1 子宮瘢痕妊娠彩超診斷圖

圖2 子宮瘢痕處不均質(zhì)腫塊彩超圖

2.3 患者診療情況100例瘢痕妊娠孕婦中37例患者接受再次剖宮產(chǎn)手術(shù)，63例患者采取保守療法。對(duì)采取手術(shù)治療的37例患者行陰道彩色多普勒檢查后均未發(fā)現(xiàn)血流異?，F(xiàn)象，同時(shí)對(duì)血絨毛膜促性腺激素檢查后發(fā)現(xiàn)具有降低趨勢(shì)，且絕大部分患者激素含量已恢復(fù)正常。對(duì)采取保守療法的63例孕婦進(jìn)行定期隨訪，影像學(xué)方面發(fā)現(xiàn)所有患者病灶處異常血流逐漸改善且范圍逐漸減少；血絨毛膜促性腺激素同樣具有降低趨勢(shì)，絕大部分患者激素含量已恢復(fù)正常。

3 討論

瘢痕妊娠是異位妊娠的特殊類(lèi)型，主要是指首次剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮遺留瘢痕，再次妊娠時(shí)部分或者所有胚囊位于子宮切口瘢痕處的現(xiàn)象。子宮瘢痕處肌層較薄，同時(shí)無(wú)正常解剖形態(tài)，特別是沒(méi)有子宮內(nèi)膜等結(jié)構(gòu)。胚胎發(fā)育過(guò)程中，絨毛膜逐步直接侵襲子宮局部血管，由于子宮局部血管網(wǎng)較為豐富，當(dāng)進(jìn)行子宮瘢痕處有創(chuàng)操作時(shí)極易造成難以控制的子宮出血，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。目前，瘢痕子宮妊娠的發(fā)生機(jī)制仍不明朗，有學(xué)者認(rèn)為反復(fù)人工刮宮流產(chǎn)術(shù)及剖宮產(chǎn)妊娠瘢痕可造成子宮蛻膜障礙，使得受精卵在定植過(guò)程中容易傾向于肌層瘢痕處[6]。

子宮解剖形態(tài)較為特殊，子宮上段為子宮體，即宮腔所在處，隨著胎兒不斷發(fā)育，其體積會(huì)出現(xiàn)較大的擴(kuò)張；子宮下端為宮頸，為陰道和子宮的連接部；子宮中段，即上段和下段連接處為為子宮峽部，僅為0.9 cm。子宮中段具有十分重要的臨床價(jià)值，妊娠生理過(guò)程中，該部分可逐漸延長(zhǎng)、伸展、同時(shí)肌層逐漸變薄，在妊娠末期，最長(zhǎng)可達(dá)到8 cm左右。臨床過(guò)程中，子宮峽部是作為剖宮產(chǎn)切口的位置。有學(xué)者對(duì)行剖宮產(chǎn)的患者進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，有57.5%的患者在峽部切口處存在明顯腔隙，有學(xué)者認(rèn)為此位置為造成瘢痕妊娠的重要原因之一。因此，對(duì)于有剖宮產(chǎn)史的孕婦應(yīng)建議常規(guī)行經(jīng)陰道多普勒篩查，仔細(xì)確定孕囊同子宮手術(shù)切口的相對(duì)位置關(guān)系。懷孕過(guò)程中，最好定期行陰道彩超復(fù)查動(dòng)態(tài)觀察孕囊或胎兒形態(tài)，以指導(dǎo)治療策略[7]。有文獻(xiàn)顯示，經(jīng)陰道多普勒技術(shù)在婦科相關(guān)疾病的檢查中具有極大優(yōu)勢(shì)[8]。1997年，Jurkovic等[9]利用多普勒對(duì)子宮體、宮頸，甚至子宮肌層厚度和血流都進(jìn)行了較為詳實(shí)的顯示。因此該技術(shù)對(duì)精確描述孕囊和子宮瘢痕的相對(duì)位置具有較大潛力，可以提供可靠性較高的臨床證據(jù)。Jurkovic更是提出了瘢痕妊娠的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)子宮腔內(nèi)無(wú)明顯的孕囊陰影；(2)宮頸管內(nèi)無(wú)明顯的孕囊陰影；(3)超聲明確可見(jiàn)孕囊出現(xiàn)于剖宮產(chǎn)所致的瘢痕處；(4)孕囊所處的子宮瘢痕處肌層明顯較薄。

本研究中，所納入的瘢痕妊娠孕婦行經(jīng)陰道彩色多普勒檢查后發(fā)現(xiàn)均符合Jurkovic提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，彩超所示的血流影像圖顯示，所有患者子宮腔內(nèi)均無(wú)明顯孕囊存在，同時(shí)在肌層瘢痕處可見(jiàn)不同大小胚囊或回聲表現(xiàn)為不均質(zhì)的包塊狀物質(zhì)。血流灌注方面，包塊內(nèi)部和周?chē)憩F(xiàn)為豐富的血流灌注狀態(tài)。通過(guò)多普勒檢查可以指導(dǎo)臨床醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化治療，確定最佳治療策略[10]。如瘢痕胚囊周?chē)鬏^為豐富，首選手術(shù)治療，對(duì)胚囊周?chē)\(yùn)一般的妊娠患者可以采取保守治療密切觀察的治療策略。經(jīng)長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，在患者最終治療終點(diǎn)時(shí)，所有患者病灶體積均出現(xiàn)降低趨勢(shì)，同時(shí)病灶周?chē)髫S富度均有下降趨勢(shì)，患者血絨毛膜促性腺激素均達(dá)到明顯控制效果[11]。剖宮產(chǎn)所致的瘢痕妊娠患者可通過(guò)經(jīng)陰道彩色多普勒技術(shù)進(jìn)行有效檢測(cè)，但是，仍需注意同相關(guān)疾病進(jìn)行有效鑒別。常見(jiàn)的需鑒別疾病包括宮頸妊娠、難免流產(chǎn)、子宮腺肌病和切口血腫等。

綜上所述，經(jīng)陰道彩色多普勒檢查對(duì)子宮瘢痕妊娠進(jìn)行早診斷、早治療具有重要意義，其具有病灶定位精確、病情評(píng)估和動(dòng)態(tài)觀察優(yōu)勢(shì)明顯等特點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Clinical study of transvaginal color Dopp ler ultrasound in the diagnosis of uterine incision pregnancy after cesarean surgery.

LIAO Hui-ling,YE Si-dan,GU Ling-feng.Department of Inspection,Heyuan Hospital of Traditional ChineseMedicine,Heyuan 517000,Guangdong,CHINA

Objective To discuss the value of transvaginal color Doppler ultrasound in the diagnosis of uterine incision pregnancy after cesarean surgery,and provide theoreticalbasis for clinicalwork.Methods One hundred pregnantwomen w ith uterine incision pregnancy treated from January 2012 to June 2014 in Department of Obstetrics and Gynecology of our hospitalwere selected as the study objects.A ll patientswere detected by transvaginal color Doppler ultrasound exam ination,and the blood flow imaging and ultrasound typing exam ination were retrospectively analyzed. Results Among the 100women,the transvaginal color Doppler ultrasound resultsof 94 pregnantwomenw ith cesarean scar pregnancywas consistentw ith clinicalor pathologicaldiagnosis results,and the diagnostic accuracywas94%.Ultrasonic image features showed 9 casesof early pregnancy,43 casesof embryo,42 casesof heterogeneousmass.Six cases weremisdiagnosed,and themisdiagnosis ratewas 6%.Thirty-seven of the 100 patients received surgical treatment,and 63 patients received conservative treatment,w ith all patients discharged safely.Conclusion The efficacy of transvaginal color Doppler ultrasound in the diagnosis of uterine incision pregnancy after cesarean surgery is relatively high,and itisworthw idely promoting in clinic.

Transvaginal colorDoppler;Cesarean surgery;Incision pregnancy;Clinicaldiagnosis

R714.22

A

1003—6350（2016）16—2664—03

2016-03-11)

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2016.16.029

廖惠玲。E-mail：huilingl@163.com