秦碧勇，戴立磊，鄭艷（.湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)，湖北十堰44000；.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院康復醫(yī)學科，湖北武漢40000；(.湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院護理部，湖北十堰44000)

·論著·

認知功能受損、共病數(shù)量對老年抑郁癥患者生活質量的影響

秦碧勇1，戴立磊2，鄭艷3
（1.湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)，湖北十堰442000；2.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院康復醫(yī)學科，湖北武漢430000；
(3.湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院護理部，湖北十堰442000)

目的探討老年抑郁癥患者共病的現(xiàn)狀，并分析認知功能受損及共病數(shù)量對其生活質量的影響。方法使用一般情況調查表、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、簡易智力狀態(tài)檢查表(MMSE)和簡明健康調查問卷(SF-36)，采用橫斷面研究方法于2012年10至2015年10月對在我院精神科住院的184例老年抑郁癥患者進行調查，按認知功能是否受損分為受損組121例，未受損組63例。結果(1)兩組患者一般資料比較，在年齡、受教育程度、有無子女方面差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；(2)老年抑郁癥患者共病的現(xiàn)狀：呼吸系統(tǒng)疾病占73.4%，高血壓占68.5%，糖尿病占66.8%，失眠占57.6%，消化系統(tǒng)疾病占39.7%，冠心病占28.8%，外傷占7.1%，腫瘤占3.3%，腦中風占2.7%；(3)受損組患者的共病數(shù)量明顯高于非受損組[(4.34±1.15)vs(1.83±1.30)；t=13.482，P＜0.01]；(4)精力(vitality，VT)、受損組患者生活質量的生理機能(PF)、生理職能(RP)、一般健康狀況(GH)、社會功能(SF)、情感職能(RE)等因子評分明顯低于未受損組，軀體疼痛(BP)、精神健康(MH)、健康變化(HT)等因子評分明顯高于未受損組，兩組比較差異均有顯著的統(tǒng)計學意義(P＜0.01)；(5)認知功能評分、共病數(shù)量與生活質量各因子的評分均具有相關性(P＜0.05)，進一步多元線性逐步回歸分析提示：MMSE評分是PF、RP、GH、SF、RE、MH、HT的影響因素；共病數(shù)量是PF、RP、BP、VT、RE、HT的影響因素。結論老年抑郁癥認知功能受損的患者年齡明顯較大、受教育程度較低、無子女；共病疾病中更多見的是呼吸系統(tǒng)疾病、高血壓、糖尿病等；認知功能受損患者共病數(shù)量更多、生活質量更差；認知功能受損且共病數(shù)量較多患者的生理功能欠佳、健康狀況更差，認知功能受損患者精神狀態(tài)較差、影響患者的社交功能，共病數(shù)量較多的患者精力感不足、軀體疼痛更多見。

老年；抑郁癥；共病；認知功能；生活質量

據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，老年抑郁癥患者患病率較高，為3%～10%，在某些特殊人群中其患病率可能會更高[1]。老年抑郁癥是指首次發(fā)病年齡在60歲以后，主要的臨床癥狀為持久的抑郁心境[2]。老年患者與青壯年患者臨床表現(xiàn)不同，其起病較隱匿、臨床癥狀不典型，有疑病性、激越性、遲滯性、妄想性等特點，不容易引起患者及臨床醫(yī)生的重視，最終加重老年人病情、并導致其生活質量受到嚴重損害[3]。在老年抑郁癥患者中，認知功能的損害也時常發(fā)生，其發(fā)生率可高達50%～75%[4-5]，而且伴有認知功能受損的患者其癡呆的風險增高[6]。此外，老年患者由于軀體功能下降、器官退化、骨質疏松、抵抗力降低等問題往往還會伴有多種軀體疾病，國外報道老年抑郁癥的共病率在35%以上[7]。老年患者合并軀體疾病，不僅不利于臨床醫(yī)生對疾病進行診斷，而且治療難度加大，效果也不容樂觀。本研究主要探討老年抑郁癥患者共病的現(xiàn)狀，并分析認知功能受損與共病數(shù)量對老年抑郁癥患者生活質量的影響，通過改善患者認知功能、治療所患軀體疾病，從而可以提高其生活質量提供科學的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象本研究采用橫斷面調查的研究方法，所有患者均系湖北省十堰市人民醫(yī)院精神科2012年10月至2015年10月住院患者。入組標準：(1)均符合《國際疾病分類》第十版(ICD-10)的心境障礙-抑郁發(fā)作的診斷標準；(2)由兩名精神科醫(yī)師明確診斷，漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分≥20分；(3)年齡60～80歲，男女不限；排除標準：(1)其他精神活性物質和非依賴性物質所致抑郁；(2)心因性抑郁；(3)雙相情感障礙抑郁發(fā)作；(4)溝通理解力較差，難以完成心理評估患者。入組患者共184例，男性95例，女性89例；年齡60～80歲，平均(70.25±4.31)歲。按認知功能是否受損分為受損組121例，未受損組63例。所有患者均在知情同意情況下簽署知情同意書，自愿接受本次研究。

1.2 研究工具

1.2.1 一般情況調查表包括年齡、性別、受教育程度、有無配偶、有無子女、是否獨居、是否共病軀體疾病(高血壓，糖尿病，失眠，冠心病，外傷，腫瘤，腦中風，呼吸系統(tǒng)疾?。喊ㄏ⒙璺?、氣管炎等，消化系統(tǒng)疾?。喊ㄎ甘改c炎、胃十二指腸潰瘍、腸易激綜合征等)。

1.2.2 漢密爾頓抑郁量表(Ham ilton Depression Scale，HAMD)[8]本研究采用的是24項版本，包括7個因子：焦慮/軀體化、體重、認識障礙、日夜變化、睡眠障礙、絕望感，適用于抑郁癥的成年人，總分越高，說明抑郁程度越嚴重。

1.2.3 簡易智力狀態(tài)檢查(M ini-Mental State Exam ination，MMSE)[9]由Folstein等于1975年編制，中文版有李格和張明園兩個修訂版本，本研究采用張明園版本，量表包括時間與地點定向、語言(復述、命名、理解指令)、心算、即刻與短時聽覺詞語記憶、結構模仿等，總分30分。主要對定向、記憶、語言、計算和注意等功能進行簡單評定。國內(nèi)評分標準：因受教育程度不同分界值也有區(qū)別，文盲組(未受學校教育)為17分，小學組(教育年限≤6年)為20分，中學或以上組(教育年限＞6年)為24分，低于分界值為認知功能受損。按照其標準，將老年抑郁癥患者分為認知功能受損組及認知功能未受損組。

1.2.4 簡明健康調查問卷(The Short-Form-36 Health Survey，SF-36)[10]該量表是由美國波士頓健康研究所在Stewartse研究的MOS量表的基礎上研發(fā)，包括生理機能(Physical Functioning，PF)、生理職能(Role Physical，RP)、軀體疼痛(Bodily Pain，BP)、一般健康狀況(General Health，GH)、精力(Vitality，VT)、社會功能(Social Functioning，SF)、情感職能(Role-Emotional，RE)、精神健康(MentalHealth，MH)8個因子，另外還包括1個健康變化(Reported Health Transition，HT)條目，用于評價過去1年內(nèi)健康狀況的總體變化情況。得分越高，健康狀況越好。

1.3 質量控制及參與人員培訓參與人員主要有醫(yī)生、護士、心理測評師3人，對所有參與人員進行統(tǒng)一培訓，使之熟悉和掌握本研究的研究目的及方法，在入組患者選擇方面嚴格按照納入、排除標準入選研究對象，臨床癥狀評價嚴格按照相關疾病的診斷標準，在本研究的進行過程中盡可能為受試者詳細解釋并在各方面為受試者提供方便，增加依從性，對于不愿參加本研究或者中途退出者給與理解。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，計數(shù)資料采用率表示，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。相關分析采用Person相關分析，影響因素分析采用多元線性回歸分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較兩組患者在年齡、受教育程度、有無配偶、有無子女等方面比較差異均有統(tǒng)計學意義(t=3.329，χ2=10.979、7.471、5.514，P＜0.05)；在其他方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 老年抑郁癥患者的共病現(xiàn)狀呼吸系統(tǒng)疾病占73.4%，高血壓占68.5%，糖尿病占66.8%，失眠占57.6%，消化系統(tǒng)疾病占39.7%，冠心病占28.8%，外傷占7.1%，腫瘤占3.3%，腦中風占2.7%。

表1 兩組患者一般資料及生活習慣比較(±s，例)

項目年齡性別分類t/χ2值3.329 1.202 P值0.001 0.273受教育程度男女文盲10.979 0.012居住地小學初中高中及以上城市農(nóng)村0.98 0.322配偶有無非受損組(n=63) 68.9±4.2 29 34 10 15 26 12 29 34 19 44 7.471 0.006受損組(n=121) 71.1±4.3 66 55 42 35 31 13 65 56 62 59 31 6 37 11 36 2 119 107 14職業(yè)干部或職員工人農(nóng)民個體其他933 6.247 0.181 041獨居706 3 1.053 0.305子女是否有無62 1 5.514 0.019

2.3 兩組患者共病數(shù)量比較受損組患者的共病數(shù)量為(4.34±1.15)，明顯高于未受損組的(1.83± 1.30)，兩組比較差異有顯著的統(tǒng)計學意義(t=13.482，P＜0.01)。

2.4 兩組患者SF-36評分比較受損組患者的PF、RP、GH、SF、RE評分明顯低于未受損組，BP、MH、HT評分明顯高于未受損組，兩組比較差異有顯著的統(tǒng)計學意義(P＜0.01)；兩組患者VT評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者的SF-36評分比較(±s)

表2 兩組患者的SF-36評分比較(±s)

項目PF RP BP GH VT SF RE MH HT VT SF RE MH HT VT SF RE MH HT受損組(n=121) 42.56±10.72 23.76±20.37 41.93±18.61 43.98±6.49 54.09±8.19 61.67±12.58 23.14±18.68 51.60±8.58 3.78±0.74 54.09±8.19 61.67±12.58 23.14±18.68 51.60±8.58 3.78±0.74 54.09±8.19 61.67±12.58 23.14±18.68 51.60±8.58 3.78±0.74未受損組(n=63) 81.83±20.53 75.39±33.45 27.52±15.95 46.97±7.06 53.23±7.08 65.87±11.92 79.89±33.08 47.87±5.47 2.05±1.01 53.23±7.08 65.87±11.92 79.89±33.08 47.87±5.47 2.05±1.01 53.23±7.08 65.87±11.92 79.89±33.08 47.87±5.47 2.05±1.01 t值-17.064 -12.988 5.222 -2.865 0.707 -2.187 -14.88 3.131 13.281 0.707 -2.187 -14.88 3.131 13.281 0.707 -2.187 -14.88 3.131 13.281 P值0.000 0.000 0.000 0.005 0.480 0.030 0.000 0.002 0.000 0.480 0.030 0.000 0.002 0.000 0.480 0.030 0.000 0.002 0.000

2.5 老年抑郁癥患者認知功能評分、共病數(shù)量與生活質量評分的相關性兩組患者認知功能評分與PF、RP、GH、SF、RE等因子評分呈正相關(P＜0.05)；與BP、MH、HT等因子評分呈負相關(P＜0.05)。兩組患者的共病數(shù)量與PF、RP、GH、SF、RE等因子評分呈負相關(P＜0.05)；與BP、VT、MH、HT等因子評分呈正相關(P＜0.05)，見表3。

表3 生活質量各因子評分與認知功能評分、共病數(shù)量的相關性

2.6 生活質量影響因素的多元線性逐步回歸分析以患者的生活質量各因子的評分作為因變量，以共病數(shù)量及MMSE評分作為自變量進行多元線性逐步回歸分析，結果顯示：MMSE評分是PF、RP、GH、SF、RE、MH、HT的影響因素；共病數(shù)量是PF、RP、BP、VT、RE、HT的影響因素，見表4。

表4 生活質量影響因素的多元線性逐步回歸分析

3 討論

抑郁癥是一種慢性精神疾病，常與一些軀體疾病共病，老年人群中出現(xiàn)共病的可能性更高[11]。共病并不意味著兩種疾病簡單的相加，而是意味著診斷難度的更大，治療效果的更差。而且，對于共病認識的程度臨床醫(yī)生明顯重視不足，特別是對于精神疾病合并軀體疾病的認識度降低，精神科醫(yī)師往往更重視精神疾病而內(nèi)外科醫(yī)師更加注重軀體疾病，將兩者割裂開來看，在共病診斷及治療上顯得事倍功半[12]。因此，將精神疾病共病軀體疾病的情況納入研究范圍，以提高臨床醫(yī)生對共病的重視及診斷與治療，就顯得尤為重要。

對于抑郁癥共病疾病的調查中，以往研究從精神障礙、軀體疾病等不同角度進行了分析。曾有研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者與其他精神障礙的共病率為48.4%，其中37.1%共病1種精神障礙，11.3%共病兩種精神障礙[13]。在共病其他精神障礙的種類中，最常見的是心境惡劣障礙(23.5%)，其次為鎮(zhèn)靜催眠藥依賴(17.7%)，再次為驚恐障礙(15.7%)[14]。2010年曾有調查顯示[11]，抑郁癥與軀體疾病共病的發(fā)生率為：糖尿病11%，癌癥15%，心肌梗死20%[15]，帕金森病40%～60%[16]。本研究進一步對老年抑郁癥群體進行調查發(fā)現(xiàn)，在老年抑郁癥患者中共病軀體疾病的發(fā)生率為呼吸系統(tǒng)疾病73.4%、高血壓68.5%、糖尿病66.8%、失眠57.6%、消化系統(tǒng)疾病39.7%、冠心病28.8%、外傷7.1%、腫瘤3.3%、腦卒中2.7%。各種疾病的共病率明顯高于以往的研究，考慮老年人的由于其特殊體質，以及隨著年齡的增長器官功能的退化、血管壁的硬化，更容易伴發(fā)多個系統(tǒng)的疾病。國外的臨床資料表明，慢阻肺患者比正?；颊吒菀壮霈F(xiàn)焦慮抑郁情緒[17]，而且焦慮抑郁情緒還會加重慢阻肺的病情進展，兩者形成惡性循環(huán)[18]，不利于病情恢復。生活中我們發(fā)現(xiàn)情緒變化會引起血壓的波動，血壓的波動又會使患者產(chǎn)生擔心、緊張、害怕等情緒，在精神心理問題上，高血壓患者伴發(fā)抑郁情緒最為常見[19-20]。高血壓共病抑郁癥時，病理機制更加復雜，影響治療效果及預后。糖尿病作為一種慢性疾病，患者眾多，糖尿病患者的抑郁癥患病率顯著高于一般人群，而且抑郁癥患者也易發(fā)生糖尿病。兩者存在一定相關性、相互影響，形成惡性循環(huán)[21-22]。失眠是抑郁癥患者最常見的癥狀，其中早醒是抑郁癥患者典型特征。老年患者由于睡眠需求減少，失眠的發(fā)生率明顯低于年輕患者。抑郁癥在消化系統(tǒng)疾病中的患病率也非常高，但消化內(nèi)科醫(yī)師并未重視到此問題[23]。研究發(fā)現(xiàn)在消化內(nèi)科門診患者中抑郁癥流行率達到14.4%[24]，并且抑郁癥與胃潰瘍、胃炎關系顯著[25]。在心血管系統(tǒng)，抑郁癥還可增加冠心病的患病危險度及病死率，冠心病與抑郁癥相關，其因果關系可能是復雜的、雙相的，冠心病易發(fā)生抑郁癥，而抑郁癥又進一步使冠心病惡化[26]。由此可見，老年抑郁癥患者共病率高，軀體疾病容易導致情緒改變，出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼、憤怒等情緒變化，而情緒的變化又加重已有的軀體疾病，兩者互為因果，進而加重病情，嚴重降低患者生活質量。

本研究按照MMSE的評分標準將老年抑郁癥患者分為認知功能受損組與未受損組，研究發(fā)現(xiàn)認知功能受損組患者共病軀體疾病的數(shù)量明顯高于未受損組，在生活質量的比較上認知功能受損的患者PF、RP、GH、SF、RE等評分較低，BP、MH評分較高?？梢?，認知功能受損患者合并軀體疾病較多，健康情況較差，生理功能欠佳，社會交往能力下降，處理情感問題也顯得欠缺，并且其軀體疼痛較嚴重并影響正常社會功能，健康狀況變化較明顯。但在精神健康上，認知功能受損患者的激勵、壓抑、情感失控等心理主觀感受要好于未受損患者，考慮為認知功能受損后患者不能正確的、客觀的感受其精神狀態(tài)，患者更容易滿足現(xiàn)狀所致。在對自身的精力及疲勞度的感知上兩組患者差異無統(tǒng)計學意義。

老年抑郁癥患者日常生活能力明顯下降，這與抑郁癥狀嚴重程度和認知功能損害程度明顯相關[27-28]。本研究發(fā)現(xiàn)共病軀體疾病的數(shù)量、認知功能評分與生活質量各因子均存在相關性。進一步行多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)：認知功能受損是老年患者PF、RP、GH、SF、RE、MH、HT的影響因素；共病數(shù)量是老年患者PF、RP、BP、VT、RE、HT的影響因素。認知功能受損且共病數(shù)量較多患者的生理功能欠佳、健康狀況更差；認知功能受損患者的精神狀態(tài)較差、影響患者的社交功能；共病數(shù)量較多的患者精力感不足、軀體疼痛更多見?？梢姡A防老年抑郁癥患者的認知功能受損、改善其認知功能、治療其軀體疾病，對于提高老年抑郁癥患者的生活質量有重要意義。

綜上所述，老年抑郁癥患者共病較多，而且認知功能受損患者共病更多，生活質量更差。以往的研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，除了藥物治療以外，認知療法、支持性心理治療、集體心理干預、音樂療法等均能改善老年抑郁癥患者的生活質量[29-31]。本研究最終提示，早期對老年患者進行認知功能障礙、軀體疾病的篩查、預防及治療，對于提高其生活質量也有著重要意義。臨床及護理工作中應對老年患者的軀體、心理問題應同等程度的關注，忽視任何一方面對老年的預后都有不利的影響。對于老年人生活質量的影響因素較多，本研究僅僅探討認知功能受損及共病軀體疾病對其的影響，其他的影響因素仍有待探討。

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Influence of cognitive function damage,co-morbidity numbers on the quality of life in elderly depressions.

QING Bi-yong1,DAI Li-lei2,ZHENG Yan3.1.Division Two,Department of Neurology,Renmin Hospital Affiliated to Hubei University of Medicine,Shiyan 442000,Hubei,CHINA;2.Department of Rehabilitation,Tongji Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430000,Hubei,CHINA;3.Department of Nurseing,the Affiliated People'sHospitalofHubeiUniversity ofMedicine,Shiyan 442000,Hubei,CHINA

Objective To investigate the status of elderly depression w ith personality disorder comorbidity,and analyze the influence of cognitive function damage,co-morbidity numbers on the quality of life in elderly depressions. Methods A totalof 184 patientsw ith elderly depressions,who adm itted to Renm in HospitalA ffiliated to HubeiUniversity of Medicine from October 2012 to October 2015,were allmeasured with general questionnaire,HAMD,MMSE and SF-36.These patientswere divided into the cognitive function damage(n=121)and the normal cognitive function group (n=63)according to whether therewas cognitive function damage.Results(1)Therewere statistically significantdifferencesbetween the two groups in the average data of age,education leveland having children(P＜0.05);(2)The statusof elderly depression co-morbidity was as follows∶respiratory diseases(73.4%),hypertension(68.5%),diabetes(66.8%),insomnia(57.6%),digestive disease(39.7%),coronary heart disease(28.8%),traumatism(7.1%),tumour(3.3%),stroke (2.7%);(3)The number of co-morbidity in cognitive function damage group was significantly higher than that in normal cognitive function group[(4.34±1.15)vs(1.83±1.30);t=13.482,P＜0.01];(4)The scoresof Physical Functioning(PF),Role Physical(RP),General Health(GH),Social Functioning(SF),Role-Emotional(RE)in cognitive function damage group were significantly lower than those in normal cognitive function group,and the scoresof Bodily Pain(BP),Mental Health (MH),Reported Health Transition(HT)were significantly higher than those in normal cognitive function group;(5)The scoresofMMSE and co-morbidity number correlated w ith the SF-36(P＜0.05).Themultiple linear regression showed that the scoresofMMSEhad effectson PF,RP,GH,SF,RE,MH,HT of SF-36 and the co-morbidity numberhad effectson PF, RP,BP,VT,RE,HT.Conclusion The elderly depressionsw ith cognitive function damage characterized w ith an old age, lowereducation leveland no children.Themostcommon of co-morbidity in the elderly depression are respiratory diseases, hypertension and diabetes.The co-morbidity number in cognitive function damage group ismore higher and the quality of life is poor.The patientswho have a large number of co-morbidity and cognitive function damaged always have a poor physiological function,and worse health status.The patientswho only damaged in cognitive function always have a poormentalstatus,which also influence the social function of patients.The patientswho only havea largenumberof co-morbidity have lessenergy andmore physicalpain.

Elderly;Depression;Co-morbidity;Cognitive function;Quality of life

R749.4

A

1003—6350（2016）16—2594—05

2016-03-09)

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2016.16.006

湖北省教育廳科學技術研究項目（編號：B2016500）

鄭艷。E-mail：rmyyzy@163.com