李錦 周洋 周炳榮 駱丹

210029南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科

伴發(fā)胸腔積液的二期梅毒一例

李錦 周洋 周炳榮 駱丹

210029南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科

患者男，58歲。因胸痛氣喘伴發(fā)熱20 d余，于2014年9月29日擬胸腔積液原因待查，肺部感染入住呼吸科。患者于20 d前出現(xiàn)兩季肋區(qū)刺痛伴氣喘、咳嗽咳痰，在活動(dòng)后癥狀明顯加重，無咯血，無放射痛，并出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，自測(cè)體溫最高達(dá)38℃，無畏寒。自訴2個(gè)月前龜頭處曾出現(xiàn)皮疹，無觸痛，未㈣重視，后逐漸消退?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，每日服⒚依那普利，血壓控制良好?；颊叻裾J(rèn)疫源疫區(qū)接觸史，否認(rèn)長(zhǎng)期粉塵有害氣體接觸史。自訴既往有多次非婚性接觸史。余無特殊。

入院體檢：體溫37.4℃，心率102次，呼吸32次，血壓130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。胸式呼吸減弱。胸部無畸形，雙側(cè)語(yǔ)音震顫減弱，叩診濁音，呼吸音減弱。余無明顯異常。皮膚科檢查：背部可見散在暗紅色斑丘疹（圖1），指壓皮疹不褪色，皮疹間互不融合，未見分泌物及破潰?？谇?、生殖器等處未見明顯皮疹。淺表淋巴結(jié)未及明顯腫大。血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.06×1012/L，血紅蛋白124 g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.02× 109/L，中性粒細(xì)胞0.692，淋巴細(xì)胞0.131。血小板計(jì)數(shù)247× 109/L。嗜酸性粒細(xì)胞0.09。尿常規(guī)在正常范圍。血生化：白蛋白32.80 g/L（參考值40～55 g/L），丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶125.4 U/L（9～50 U/L），天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶68.9 U/L（15～40 U/L），總膽紅素19.8 μmol/L（5.1～19.0 μmol/L），直接膽紅素10.5 μmol/L（0～6.8 μmol/L）。C反應(yīng)蛋白92.20 mg/L（0～8 mg/L）。降鈣素原0.081 μg/L（0～0.05 μg/L）。梅毒螺旋體特異性抗體（ELISA法）陽(yáng)性；HIV抗體陰性；乙肝表面抗原、表面抗體、e抗原、e抗體、核心抗體均陰性；丙肝抗體陰性。糞常規(guī)、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物、結(jié)核抗體、γ干擾素、深部真菌檢測(cè)（G實(shí)驗(yàn)即1-3-β-D葡聚糖、GM實(shí)驗(yàn)即曲霉菌實(shí)驗(yàn)）、心肌標(biāo)志物（肌紅蛋白、肌鈣蛋白T、血清肌鈣蛋白I、肌酸激酶同工酶）、風(fēng)濕全套等均在正常范圍內(nèi)。痰培養(yǎng)及痰抗酸桿菌涂片均為陰性。肺部X線片：雙側(cè)肺紋理增多，左側(cè)胸腔少量積液，右側(cè)胸腔中等量片狀積液（圖2）。因患者胸痛、氣喘等癥狀嚴(yán)重遂行右側(cè)胸腔引流術(shù)，胸水常規(guī)：黃色，微濁，細(xì)胞計(jì)數(shù)1 600/μl，單核細(xì)胞0.25，多核細(xì)胞0.75，Rivalta試驗(yàn)弱陽(yáng)性。胸水生化：總蛋白53.00 g/L，乳酸脫氫酶130 U/L。胸水培養(yǎng)：未見細(xì)菌真菌及結(jié)核桿菌生長(zhǎng)（胸水常規(guī)、生化、培養(yǎng)等均是送取未治療前胸水）。多次送檢膜式液基：未見腫瘤細(xì)胞。胸背部皮疹多次真菌檢查陰性。

圖1 患者背部散在暗紅色斑丘疹,互不融合，無分泌物，皮疹按壓后不褪色 圖2 胸部X線正位片 右側(cè)中等量胸腔積液，左側(cè)少量胸腔積液

患者初步診斷為：社區(qū)獲得性肺炎、胸腔積液。治療上㈣哌拉西林鈉他唑巴坦鈉靜脈滴注（4.5 g每日2次，共3 d），后因癥狀無明顯改善停⒚，改㈣鹽酸莫西沙星0.4 g每日1次抗感染治療，鹽酸氨溴索口服溶液化痰，并㈣氧療、胸腔積液引流等支持對(duì)癥治療。治療5 d后患者仍反復(fù)發(fā)熱，體溫波動(dòng)于36.8～38.0℃之間，胸悶、氣喘癥狀改善不顯著，每日仍能引流多量胸腔積液。進(jìn)一步查血液梅毒螺旋體明膠凝集試驗(yàn)（TPPA）陽(yáng)性，快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)（RPR）1∶64陽(yáng)性；胸水TPPA陽(yáng)性，RPR 1∶1弱陽(yáng)性。遂至皮膚科就診，㈣240萬U芐星青霉素肌內(nèi)注射，每周1次，共3次，并繼續(xù)使⒚哌拉西林鈉他唑巴坦鈉靜脈滴注4.5 g每日2次，1周后患者胸水產(chǎn)生逐漸減少。3周后患者皮疹消退。3個(gè)月后復(fù)查血清RPR 1∶1弱陽(yáng)性。隨訪至今，患者情況良好，無胸悶、氣喘等癥狀，血清RPR轉(zhuǎn)陰。

討論 該患者有多次非婚性接觸史，血清學(xué)檢查RPR 1∶64陽(yáng)性，TPPA陽(yáng)性，二期梅毒診斷明確。盡管如此，仍難以肯定胸腔積液由梅毒導(dǎo)致，所以我們參考Coleman等［1］提出的二期梅毒累及肺部的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：①二期梅毒的病史及體檢發(fā)現(xiàn)（包括任何可能㈦梅毒有關(guān)的皮疹）；②梅毒血清學(xué)陽(yáng)性；③影像學(xué)檢查顯示㈦癥狀相關(guān)的肺部異常；④通過血清學(xué)檢查、痰培養(yǎng)等排除引起肺部疾病的其他可能；⑤對(duì)抗梅毒治療有反應(yīng)。本例患者滿足以上的診斷標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，在Pubmed數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索，發(fā)現(xiàn)自1966年起有13篇報(bào)道伴有肺部癥狀的二期梅毒病例。其中2例伴有HIV陽(yáng)性，4例為HIV陰性，其余病例未知。這些病例報(bào)道了多種不同的肺部X線表現(xiàn)，其中2例患者表現(xiàn)有胸腔積液［2-3］，這些患者胸水RPR、TPPA檢測(cè)均為陽(yáng)性。而在肺癌、肺炎、肝⒉化等常見疾病所引起的胸腔積液中胸水RPR、TPPA檢測(cè)均為陰性［4］。所以我們考慮其胸腔積液由梅毒導(dǎo)致的可能性大。但患者背部皮疹表現(xiàn)不典型，并不能確定是由梅毒所引起的梅毒疹，且在治療初期使⒚哌拉西林鈉他唑巴坦鈉3 d未能取得良好效果，我們猜測(cè)可能是其使⒚時(shí)間及劑量不足所致。

［1］Coleman DL,McPhee SJ,Ross TF,et al.Secondary syphilis with pulmonary involvement［J］.West J Med,1983,138（6）:875-878.

［2］Zaharopoulos P,Wong J.Cytologic diagnosis of syphilitic pleuritis:a case report［J］.Diagn Cytopathol,1997,16（1）:35-38.DOI: 10.1002/（SICI）1097-0339（199701）16:1＜35::AID-DC8＞3.0.CO;2-U.

［3］Elzouki AN,Al-Kawaaz M,Tafesh Z.Secondary syphilis with pleural effusion:case report and literature review［J/OL］.Case Rep Infect Dis,2012,2012:409896［2015-03-25］.http://downloads. hindawi.com/journals/criid/2012/409896.pdf.DOI:10.1155/2012/ 409896.

［4］施辛,蘇Ⅰ華,孫曉東,等.胸腔積液中檢測(cè)出梅毒抗體一例［J］.國(guó)際皮膚性病學(xué)雜志,2008,34（6）:345-347.DOI:10.3760/cma.j. issn.1673-4173.2008.06.001. Shi X,Su YH,Sun XD,et al.Detection of antibodies toTreponema pallidumfrom the pleural effussion of a patient［J］.Int J Dermatol, 2008,34（6）:345-347.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4173.2008.06. 001.

駱丹，Email：daniluo2005@163.com

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2016.05.016

2015-03-26）

（本文編輯：尚淑賢）