胡志幫 張莉

404000重慶萬州，重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院皮膚科

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

308 nm高能準(zhǔn)分子光聯(lián)合復(fù)方丙酸氯倍他索軟膏治療慢性斑塊狀銀屑病療效分析

胡志幫 張莉

404000重慶萬州，重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院皮膚科

斑塊狀銀屑病屬于銀屑病中較為嚴(yán)重和頑固的類型，常規(guī)治療療效欠佳。我科應(yīng)用308 nm高能準(zhǔn)分子光和復(fù)方丙酸氯倍他索軟膏聯(lián)合治療慢性斑塊狀銀屑病，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

一、對象與方法

1.一般資料：102例均為2014年1月至2015年1月在重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院門診及住院診斷的尋常性銀屑病患者，均為靜止期斑塊狀銀屑病患者，受累面積均小于20%體表面積，銀屑病面積和嚴(yán)重程度指數(shù)（psoriasis area and severity index，PASI）評分 8.6 ～ 15.2，皮膚生活質(zhì)量指數(shù)（dermatology life quality index，DLQI）評分 10～ 18。按就診順序分別編號，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為聯(lián)合治療組、藥物組及準(zhǔn)分子光組，其中聯(lián)合治療組34例，男17例，女17例，年齡18～73（44.1±13.1）歲，病程5個月至 33年，平均5.1年；藥物組34例，男19例，女15例，年齡19～74（43.1±12.3）歲，病程6個月至35年，平均5.7年；準(zhǔn)分子光組 34例，男 18例，女 16例，年齡 17～71（42.6±13.7）歲，病程7個月至34年，平均5.3年。各組間年齡、性別、病程及嚴(yán)重程度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。排除標(biāo)準(zhǔn)：皮損有糜爛、滲出者；3個月內(nèi)曾口服維A酸類、免疫抑制劑、四環(huán)素類、糖皮質(zhì)激素類等藥；2個月內(nèi)曾行NB-UVB、PUVA及308 nm激光治療；有嚴(yán)重心、肝、腎、血液、消化、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。缓喜⑸窠?jīng)精神疾?。桓文I功能、血脂、血尿常規(guī)異常；對紫外線敏感及合并光敏性疾病；妊娠及哺乳期婦女。退出標(biāo)準(zhǔn)：治療中不遵醫(yī)囑用藥，停藥超過3 d，未按規(guī)定完成療程，觀察資料不全的患者。治療前所有患者均簽署知情同意書。

2.方法：①聯(lián)合治療組：采用308 nm準(zhǔn)分子光治療儀（XECI-308，深圳半島醫(yī)療集團(tuán)），治療前按儀器提供的最小紅斑量（minimal erythema dose，MED）操作模式在患者前臂屈側(cè)正常皮膚測得MED，根據(jù)皮疹大小選用合適探頭，每周照射2次，每次至少間隔48 h。初始劑量通常為3倍MED，之后若紅斑持續(xù)＜24 h，治療劑量提高10%～20%；紅斑持續(xù)24～72 h，維持原劑量照射；紅斑持續(xù)＞72 h，治療劑量降低10%～20%；若出現(xiàn)明顯痛性紅斑或水皰則暫停照射1～2次，嚴(yán)重者給予對癥治療，待恢復(fù)后再行照射，同時劑量減少20%；治療過程中患者戴防護(hù)鏡，并遮蓋男性生殖器部位，同時皮損處外涂復(fù)方丙酸氯倍他索軟膏（江蘇圣寶羅藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號：130619），早、晚各1次；②藥物組：僅單用復(fù)方丙酸氯倍他索軟膏，治療方法同前；③準(zhǔn)分子光組：皮損處給予308 nm高能準(zhǔn)分子光照射，方法同前。治療期間囑患者避免強(qiáng)光照射，做好暴露處皮膚防護(hù)。療程均為8周（對于8周內(nèi)已達(dá)到治愈的患者，為鞏固療效仍維持治療，逐漸減少外用藥及光療次數(shù)，如改為每日1次及每周1次，但痊愈者治療次數(shù)及劑量均按照達(dá)痊愈時的次數(shù)及劑量統(tǒng)計(jì)），每2周記錄皮損（紅斑、鱗屑、浸潤、面積）及生活質(zhì)量變化，并根據(jù)治療前后銀屑病面積和嚴(yán)重程度指數(shù)（PASI）和皮膚生活質(zhì)量指數(shù)（DLQI）評分進(jìn)行臨床療效評價(jià)；治療前后拍照，行血尿常規(guī)及肝腎功能檢查，記錄治療中出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

3.臨床療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：所有病例均于治療前后由同一研究者進(jìn)行PASI評分，以患者治療前后皮疹、癥狀改善情況及PASI評分下降情況作為療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①痊愈：皮損全部消退，留色素沉著或色素減退斑，臨床癥狀基本消失，PASI評分下降≥90%；②顯效：皮損大部分消退，臨床癥狀明顯改善，PASI評分下降75%～89%；③有效：皮損部分消退，臨床癥狀有所改善，PASI評分下降30%～74%；④無效：皮損及癥狀未見改善，PASI評分下降＜30%。有效率=痊愈率+顯效率。PASI評分改善率=（治療前PASI評分-治療后PASI評分）/治療前PASI評分×100%。DLQI評分改善率=（治療前DLQI評分-治療后DLQI評分）/治療前DLQI評分×100%。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS 17.0。PASI評分和DLQI評分以±s表示，各組間比較采用方差分析，并進(jìn)行Pearson相關(guān)分析；各組治療有效率比較采用χ2檢驗(yàn)；各部位平均照射次數(shù)及劑量采用單因素方差分析，組間比較用最小顯著差法（LSD），P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.療效比較：準(zhǔn)分子光組有1例失訪，1例皮損明顯加重而加用其他藥物者退出研究；藥物組有1例未按規(guī)定用藥退出研究；聯(lián)合治療組有1例失訪，上述患者均未計(jì)入統(tǒng)計(jì)。3組患者療后 2、4、6、8周 PASI和 DLQI評分均逐漸下降（表1）。PASI評分及DLQI評分在療后2周藥物組與聯(lián)合治療組之間，療后4、6、8周藥物組、準(zhǔn)分子光組以及聯(lián)合治療組之間以及療后8周藥物組與準(zhǔn)分子光組之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。聯(lián)合治療組、藥物組及準(zhǔn)分子光組DLQI評分與PASI評分均呈顯著正相關(guān)（r=0.817、0.824、0.856，均P＜0.01），DLQI改善率與PASI改善率亦呈顯著正相關(guān)（r=0.845、0.851、0.896，均P＜ 0.01）。聯(lián)合治療組分別與藥物組及準(zhǔn)分子光組有效率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.00、3.91，均P＜ 0.05）。見表2。

表1 3組銀屑病患者治療后2、4、6、8周PASI評分和DLQI評分比較（±s）

表1 3組銀屑病患者治療后2、4、6、8周PASI評分和DLQI評分比較（±s）

注：a：與聯(lián)合治療組相比，P＜0.05；b：與準(zhǔn)分子光組相比，P＜0.05。PASI：銀屑病面積和嚴(yán)重程度指數(shù)；DLQI：皮膚生活質(zhì)量指數(shù)

DLQI評分療后2周 療后4周 療后6周 療后8周 療后2周 療后4周 療后6周 療后8周聯(lián)合治療組 33 10.32±4.02 7.82±4.03 4.02±3.23 2.73±2.63 11.47±4.21 8.13±4.18 6.25±3.14 3.30±2.55藥物組 33 11.02±3.91a 9.28±3.94a 8.02±3.53b 5.08±3.12b 12.78±4.03a 9.98±4.25a 8.08±4.47ab5.69±4.26b準(zhǔn)分子光組 32 10.72±4.13 9.07±4.15a 7.38±3.45a 4.14±2.97a 11.84±3.98 9.62±4.03a 7.12±4.42a 4.87±3.32a F值 5.695 8.684 62.128 76.856 5.126 8.643 36.965 45.438 P值 0.040 0.016 0.000 0.000 0.030 0.019 0.000 0.000 PASI評分組別 例數(shù)

表2 3組銀屑病患者治療8周后療效比較（例）

2.照射次數(shù)及劑量：聯(lián)合治療組痊愈患者平均照射次數(shù)為 8.28±3.68，平均照射劑量為（5 263.42±2 476.50）mJ/cm2，準(zhǔn)分子光組痊愈患者平均照射次數(shù)為10.06±2.96，平均照射劑量為（6 052.21±2 025.36）mJ/cm2。聯(lián)合治療組痊愈患者平均照射次數(shù)及照射劑量與準(zhǔn)分子光組相比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=9.32、6.83，P＜ 0.05）。聯(lián)合治療組患者不同部位的療效及治愈皮損照射次數(shù)和劑量比較見表3，其中頭皮較胸背部、四肢及手足治愈皮損所需照射次數(shù)及劑量少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。胸背部、四肢、手足照射次數(shù)及劑量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3.不良反應(yīng)：聯(lián)合治療組17例（51.52%）出現(xiàn)紅斑，4例（12.12%）水皰，6例（18.18%）瘙癢，3例（9.09%）疼痛，10例（30.30%）色素沉著；藥物組出現(xiàn)局部紅斑8例（25.0%），瘙癢、燒灼感6例（18.75%）；準(zhǔn)分子光組出現(xiàn)紅斑26例（78.79%），水皰 6例（18.18%），瘙癢 13例（39.39%），疼痛5例（15.15%），色素沉著20例（60.61%）。其中使用復(fù)方丙酸氯倍他索軟膏的患者不良反應(yīng)多發(fā)生于暴露部位，可能與患者治療中不注意防護(hù)紫外線有關(guān)。上述3組患者出現(xiàn)的瘙癢、疼痛均為輕度，2～3 d內(nèi)可自行緩解；出現(xiàn)水皰者，暫停治療并作濕敷后水皰消退，隨后減少劑量或維持原劑量繼續(xù)治療。上述不良反應(yīng)均未影響治療，3組治療結(jié)束后復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎功能均無異常。

4.隨訪：對治療后有效的患者隨訪半年，以（半年后PASI評分-治療結(jié)束時PASI評分）/治療結(jié)束時PASI評分 ＞30%為復(fù)發(fā)，聯(lián)合治療組4例（13.33%）復(fù)發(fā)，藥物組11例（61.11%）復(fù)發(fā)，準(zhǔn)分子光組4例（17.39%）復(fù)發(fā)。聯(lián)合治療組及準(zhǔn)分子光組復(fù)發(fā)率低于藥物組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.95、8.32，均P＜0.05）。聯(lián)合治療組與準(zhǔn)分子光組復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

三、討論

復(fù)方丙酸氯倍他索軟膏是含強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素及維A酸的復(fù)方制劑，在治療銀屑病時，糖皮質(zhì)激素可抑制角質(zhì)形成細(xì)胞增殖，降低白細(xì)胞趨化性，減輕皮損炎性反應(yīng)，同時可減低維A酸的刺激反應(yīng)，維A酸可促進(jìn)角質(zhì)形成細(xì)胞分化，減輕糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致的表皮萎縮［1］，兩者作用互補(bǔ)。308 nm準(zhǔn)分子光是治療銀屑病有效的物理方法［2］，起效較快，治療時間短，可避免對正常皮膚的傷害，照射時累積劑量較低，患者依從性較好，適合于頑固性、局限性、褶皺部位、頭面部及掌跖等特殊部位銀屑病的治療，且對特殊部位銀屑病療效好［3］。臨床上單獨(dú)應(yīng)用復(fù)方丙酸氯倍他索軟膏或308 nm準(zhǔn)分子光治療銀屑病研究較多［4-5］。本次研究發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)應(yīng)用兩者治療斑塊狀銀屑病均取得一定療效，但聯(lián)合治療的療效更好，起效更快，療程更短、照射總劑量更小，半年后復(fù)發(fā)率低于單用治療組。聯(lián)合治療組不良反應(yīng)明顯低于單用組，其主要原因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素可減少光療產(chǎn)生的皮膚刺激反應(yīng)（紅斑、瘙癢及燒灼感），同時外用維A酸可增加紫外線的穿透力，增強(qiáng)紫外線療效，減少皮膚色素沉著及紫外線累積量，降低光療潛在的致癌作用。慢性斑塊狀銀屑病可嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，且部分病例皮損面積較小，單用PASI評價(jià)療效可靠性較低，故聯(lián)合生活質(zhì)量評分綜合評價(jià)治療前后療效，研究發(fā)現(xiàn)隨著療程增加，PASI評分逐漸下降，生活質(zhì)量逐漸改善，PASI和DLQI評分改善率明顯相關(guān)。

表3 聯(lián)合治療組銀屑病患者不同部位皮損的療效及治愈皮損照射次數(shù)和劑量比較

綜上，復(fù)方丙酸氯倍他索軟膏聯(lián)合308 nm高能準(zhǔn)分子光治療銀屑病安全有效，復(fù)發(fā)率低。但治療時應(yīng)避免長期大劑量照射，以減少皮膚癌變的發(fā)生。不同部位的療效不同，其中頭皮療效較好，四肢及手足部位療效較差，可能和各部位MED值、皮膚類型、皮損浸潤程度及對外用藥、紫外線敏感性不同等因素有關(guān)［6］，故今后治療是否根據(jù)不同部位MED值、皮損浸潤程度調(diào)整照射劑量有待進(jìn)一步研究。

［1］單曉峰,田洪青,王娜,等.復(fù)方丙酸氯倍他索軟膏和鹵米松乳膏治療神經(jīng)性皮炎的對照研究［J］.中華皮膚科雜志,2014,47（8）:602.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.08.023.Shan XF,Tian HQ,Wang N,et al.A comparative study of compound clobetasol propionate ointment and halometasone cream in the treatment of neurodermatitis［J］.Chin J Dermatol,2014,47（8）:602.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.08.023.

［2］劉衛(wèi)兵,岳喜昂,王燕飛,等.308 nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合外用卡泊三醇治療斑塊狀銀屑病療效觀察［J］.中國麻風(fēng)皮膚病雜志,2013,29（8）:553-554.DOI:10.3969/j.issn.1009-1157.2013.08.038.Liu WB,Yue XA,Wang YF,et al.Efficacy of 308 nm excimer laser and calcipotriol ointment in the treatment of plaque psoriasis［J］.Chin J Lepr Skin Dis,2013,29（8）:553-554.DOI:10.3969/j.issn.1009-1157.2013.08.038.

［3］劉衛(wèi)兵,岳喜昂,楊華,等.308 nm準(zhǔn)分子激光治療面部銀屑病42 例［J］.中華皮膚科雜志,2011,44（1）:29.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2011.01.010.Liu WB,Yue XA,Yang H,et al.Treatment of facial psoriasis with 308 nm excimer laser:report of 42 cases［J］.Chin J Dermatol,2011,44（1）:29.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2011.01.010.

［4］楊桂蘭,康曉東,楊玉華,等.卡泊三醇聯(lián)合丙酸氯倍他索軟膏治療尋常性銀屑病的療效觀察［J］.國際皮膚性病學(xué)雜志,2013,39（2）:77-79.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4173.2013.02.001.Yang GL,Kang XD,Yang YH,et al.Evaluation of the efficacy of calcipotriol ointment plus clobetasol propionate cream for the treatment of psoriasis vulgaris［J］.Int J Dermatol Venereol,2013,39（2）:77-79.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4173.2013.02.001.

［5］楊秀莉,王麗華,張敏,等.308 nm準(zhǔn)分子激光治療斑塊狀銀屑病臨床觀察［J］.臨床皮膚科雜志,2008,37（8）:541-542.DOI:10.3969/j.issn.1000-4963.2008.08.032.Yang XL,Wang LH,Zhang M,et al.Treatment of plaque type psoriasis with 308 nm excimer laser［J］.J Clin Dermatol,2008,37（8）:541-542.DOI:10.3969/j.issn.1000-4963.2008.08.032.

［6］單曉峰,楊寶琦,劉榮,等.人體不同部位對窄波UVB的敏感性［J］.中華皮膚科雜志,2010,42（11）:783-784.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2009.11.023.Shang XF,Yang BQ,Liu R,et al.Sensitivity to narrow-band UVB at different body sites［J］.Chin J Dermatol,2009,42（11）:783-783.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2009.11.023.

胡志幫，Email：huzhibang1981@163.com

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2016.04.013

2015-08-03）

（本文編輯：尚淑賢）