邢帥，張盼盼，韓艷麗

（1.山東中醫(yī)藥大學，山東濟南250000；2.山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科，山東濟南250002）

急性心肌梗死PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成1例報道

邢帥1，張盼盼1，韓艷麗2△

（1.山東中醫(yī)藥大學，山東濟南250000；2.山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科，山東濟南250002）

心肌梗死；血栓形成；血管成形術(shù)，經(jīng)腔，經(jīng)皮冠狀動脈；病例報告

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）已有30多年的發(fā)展歷史，支架內(nèi)血栓形成是PCI術(shù)后少見且最為嚴重的并發(fā)癥，包括不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗死、心源性休克等。隨著支架植入時高壓球囊擴張的普遍應(yīng)用和標準化雙聯(lián)抗血小板治療的改進，支架內(nèi)血栓發(fā)生率顯著降低。支架內(nèi)血栓形成如不能及時處理會導致極其嚴重的后果，且致死率高達20%～25%［1］。山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科近期收治1例急性心肌梗死患者PCI術(shù)后出現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成，現(xiàn)分析如下。

1　臨床資料

患者，女，58歲，因“陣發(fā)性心前區(qū)疼痛1年余，加重2 h”于2014年12月22日至山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科就診。

患者1年前因勞累后出現(xiàn)陣發(fā)性心前區(qū)疼痛，持續(xù)時間約30 min，每天發(fā)作1～2次，未正規(guī)診療。2 h前因勞累后再次感心前區(qū)、后背部疼痛，含服速效救心丸效果差。高血壓史10余年，血壓峰值可達180/110 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa），父母均患高血壓。查體：心率94次/分，血壓155/97 mm Hg，一般情況可，聽診雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及干濕性啰音，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢無水腫。急查心電圖示：竇性心律，Ⅲ導聯(lián)見QS波，V1～V6導聯(lián)ST～T波改變，見圖1?；炋崾荆好笇W正常，血鉀3.00 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇3.04 mmol/L，其他化驗大致正常。考慮到以下幾個方面：（1）冠心病、不穩(wěn)定性心絞痛、陳舊性下壁心肌梗死；（2）高血壓病3級；（3）高膽固醇血癥。

入院給予阿司匹林腸溶片（拜阿司匹林）100 mg，每天1次，波立維（硫酸氫氯吡格雷片）75 mg，每天1次，依諾肝素鈉注射液（億喏佳）0.4 mL，每12小時1次，立普妥（阿托伐他汀鈣片）40.0 mg，每天1次，雅施達（培哚普利）8.0 mg，每天1次，倍他樂克（琥珀酸美托洛爾緩釋片）47.5 mg，每天1次，長效異樂定（單硝酸異山梨酯緩釋膠囊）50.0 mg，每天1次，萬爽力（鹽酸曲美他嗪片）20.0 mg，每天3次等藥物治療，病情尚平穩(wěn)。1周后患者活動后再次出現(xiàn)持續(xù)性胸骨后悶痛，伴后背部疼痛，持續(xù)20 min左右。急查心肌酶提示：肌酸激酶同工酶（CK-MB）＞80.0ng/mL，肌紅蛋白（MYO）301.0ng/mL，血清肌鈣蛋白（TnI）9.4ng/mL，B-型鈉尿肽（BNP）365.0 pg/mL。心電圖示：竇性心律，Ⅲ導聯(lián)呈QS波，ST段抬高0.1 mV， V1～V3呈QS波，V4～V6 ST段壓低，T波倒置，見圖2。急行冠狀動脈造影術(shù)，造影結(jié)果顯示：左主干未見狹窄，前降支近段至中段彌漫病變，狹窄80%～95%，遠段未見狹窄，回旋支較粗大，近段狹窄50%，遠段于OM1分支后彌漫狹窄80%～99%，最重處位于OM1～OM2之間，遠段血流較慢，右冠狀動脈相對較小，全程彌漫粥樣硬化改變，中段彌漫長狹窄70%～90%，后降支及后側(cè)支未見狹窄。患者嚴重3支病變，屬高?；颊撸S時可能發(fā)生心血管事件，建議患者首選冠狀動脈搭橋術(shù)，隨即轉(zhuǎn)入心外科。修正診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，急性前壁心肌梗死，心功能Ⅰ級（Killp分級）。轉(zhuǎn)入心外科后患者再發(fā)持續(xù)胸痛，結(jié)合心肌酶及心電圖，見圖3?；颊呒凹覍購娏乙笮泄跔顒用}介入治療，術(shù)中造影術(shù)同上述方法，于前降支植入2.75 mm×36.00 mm雷帕霉素（西羅莫司）洗脫支架1枚，見圖4，術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療，波立維75.0 mg，每天2次。介入治療5 d后再次突發(fā)胸骨后疼痛，考慮不排除急性支架內(nèi)血栓形成，再次行冠狀動脈造影術(shù)，造影顯示前降支支架內(nèi)血栓形成，遠端TIMI血流2級，術(shù)中給予高壓球囊支架內(nèi)擴張。術(shù)后持續(xù)泵入替羅非班72 h，停波立維，改用口服倍琳達90.0mg，每天2次。心臟彩色多普勒超聲結(jié)果顯示：符合冠心病超聲心動圖表現(xiàn)，室間隔、心尖部、左室前壁節(jié)段性運動不良，心尖室壁瘤，左室充盈異常，左心射血分數(shù)（LVEF）：0.50。

圖1　患者心電圖結(jié)果

圖2　患者心電圖結(jié)果

圖3　患者心電圖結(jié)果

圖4　患者行冠狀動脈介入術(shù)情況

2　討論

依據(jù)血栓形成的時間，支架內(nèi)血栓形成可分為急性期、亞急性期、晚期和極晚期。其中在支架植入24 h內(nèi)即發(fā)生血栓形成為急性期；血栓在支架植入24 h至30 d內(nèi)形成為亞急性期；于30 d至1年內(nèi)支架內(nèi)血栓形成稱為晚期；超過1年再發(fā)生支架內(nèi)血栓形成稱為極晚期［2］。一旦支架內(nèi)血栓形成，再次行PCI是最為快捷、有效的方法。

支架內(nèi)血栓形成的因素包括：吸煙、低密度脂蛋白膽固醇增高、糖尿病、LVEF減低、抗血小板藥物中斷或抵抗、在急性冠狀動脈綜合征（ACS）發(fā)生情況下植入支架、植入支架大小及位置不合適、植入部位血管受損、腺苷二磷酸（ADP）拮抗劑治療失敗等。

2.1支架內(nèi)血栓形成因素

2.1.1支架作為貼附于冠狀動脈血管內(nèi)壁的異物，在誘導血小板黏附、聚集、吸附、釋放的同時，支架植入過程中的球囊擴張不可避免地損傷血管內(nèi)膜，極易將內(nèi)膜下及中膜的致栓分子暴露，因此必須進行及時、有效的抗血小板治療［3］。

雷帕霉素、紫杉醇作為目前常用的藥物洗脫支架，雖然能夠抑制血管平滑肌細胞的增殖與遷移，抑制血管內(nèi)膜炎性反應(yīng)等，但這種抑制作用是雙向的。在抑制血管平滑肌細胞增殖的同時，也能抑制血管內(nèi)皮細胞的增生和血管的再內(nèi)皮化，從而導致血管的延遲愈合，以致誘導晚期血栓形成。

2.1.2支架內(nèi)血栓形成可能與過早中斷抗血小板的治療有關(guān)［1］。如阿司匹林劑量不足、存在血小板激活的其他途徑、對阿司匹林敏感性不佳的血栓烷生物合成及應(yīng)用干擾阿司匹林抗血小板作用的其他藥物等［4］。服用氯吡格雷24 h后無治療效果的患者發(fā)生率在4%～30%，存在氯吡格雷抵抗現(xiàn)象［5］。這些因素均可導致支架內(nèi)血栓的形成。

2.1.3術(shù)中技術(shù)因素（1）植入多個支架及長支架可使難度系數(shù)增加，從而導致手術(shù)時間延長；（2）支架擴張不充分等導致支架貼壁不良；（3）管腔直徑較?。唬?）支架結(jié)構(gòu)變形；（5）術(shù)后持續(xù)慢血流［6］。

2.2該例患者出現(xiàn)PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓因素患者有高血壓、高膽固醇血癥等危險因素，且嚴重3支病變，屬于高?；颊?，隨時可能發(fā)生嚴重的心血管事件，首次PCI術(shù)后雖采用雙聯(lián)抗血小板治療，且波立維加倍，但未及時應(yīng)用Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑進行有效的抗血小板治療。Müller等［7］報道，如若在更短的時間內(nèi)達到更加有效的抑制血小板作用，在行PCI術(shù)前6 h內(nèi)給予600.0 mg氯吡格雷高負荷量比300.0 mg負荷量效果明顯，可降低PCI圍術(shù)期風險。Cheneau等［8］血管內(nèi)超聲（IVUS）結(jié)果顯示，支架植入術(shù)后的管腔形態(tài)不達標是術(shù)后亞急性支架內(nèi)血栓形成最主要的因素，在并發(fā)夾層、內(nèi)膜撕脫等情況時血栓發(fā)生率更高。首次PCI術(shù)中支架植入后未仔細觀察，支架遠端可能存在夾層，也可能為支架植入過小，未能完全覆蓋。

2.3PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成的治療如果支架植入術(shù)后患者出現(xiàn)持續(xù)心前區(qū)疼痛，必須要考慮到支架內(nèi)血栓形成的可能，應(yīng)及時進行心電圖及心肌酶學檢查，必要時行冠狀動脈造影，以免漏診錯過最佳搶救時間窗［9］。支架內(nèi)血栓一旦形成，最快捷的方式是使用球囊反復高壓擴張支架內(nèi)血栓部位，將其擠碎［10］甚至再次植入支架。如果條件允許可在IVUS引導下操作［11］。

2.4預(yù)防措施為了減少支架內(nèi)血栓事件的發(fā)生，術(shù)前決策十分重要。在行PCI術(shù)前要充分評估患者的危險因素、出血風險、期間手術(shù)的可能性，以權(quán)衡血栓形成風險。在支架內(nèi)血栓形成風險極高的情況下，如有長期吸煙史、糖尿病、累及分叉和多支病變等危險因素同時存在時，選擇冠狀動脈搭橋術(shù)治療往往要比支架植入治療對患者遠期生存率高［12］。如果在術(shù)前預(yù)測患者支架內(nèi)血栓形成的危險因素較多，應(yīng)及早進行雙聯(lián)甚至三聯(lián)抗血小板治療。術(shù)中規(guī)范操作，可行多體位造影全面仔細觀察，以免漏診夾層等。

［1］韓雅玲，梁明，荊全民，等.52例冠狀動脈支架內(nèi)血栓形成患者的臨床特點及介入治療［J］.中華心血管病雜志，2006，34（11）：975-978.

［2］Farb A，Burke AP，Kolodgie FD，et al.Pathological mechanisms of fatal late coronary stent thrombosis in humans［J］.Circulation，2003，108（14）：1701-1706.

［3］中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南［J］.中華心血管病雜志，2009，37（1）：1-2.

［4］EikelboomJW，Hankey GJ.Failure of aspirin to prevent atherothrombosis：potential mechanisms and implications for clinical practice［J］.Am J Cardiovasc Drugs，2004，4（1）：57-67.

［5］Nguyen TA，Diodati JG，Pharand C.Resistance to clopidogrel：A review of the evidence［J］.J Am Coll Cardiol，2005，45（8）：1157-1164.

［6］劉軍委，趙文靜.急性心肌梗死介入術(shù)后支架內(nèi)血栓形成的臨床研究［J/CD］.中華損傷與修復雜志：電子版，2012，7（3）：52-53.

［7］Müller I，Besta F，Schulz C，et al.Prevalence of clopidogrel non-responders among patients with stable angina pectoris scheduled for elective coronary stent placement［J］.Thromb Haemost，2003，89（5）：783-787.

［8］Cheneau E，Leborgne L，Mintz GS.Predictors of subacute stent throm bosis：results of a system atic in travascular ultrasound study［J］.Circulation，2003，108（1）：43-47.

［9］田攀，曹雪濱，張剛，等.PCI術(shù)后支架內(nèi)亞急性血栓形成1例［J］.中國循證心血管醫(yī)學雜志，2013，5（6）：653-654.

［10］陳紀林，高潤霖，楊躍進，等.冠狀動脈支架內(nèi)急性血栓形成的原因分析［J］.中國循環(huán)雜志，1999，14（增1）：13-15.

［11］李愛煥，薛莉.急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后支架內(nèi)血栓形成臨床研究［J］.臨床合理用藥，2011，4（4B）：7-8.

［12］Bavry AA，Bhatt DL.Appropriate use of drug-eluting stents：balancing the reduction in restenosis with the concern of late thrombosis［J］.Lancet，2008，371（9630）：2134-2143.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.19.066

B

1009-5519（2016）19-3095-02

△，E-mail：1044892317@qq.com。

（2016-05-03）