馬玉洋，郝鋼華，戴莉滋

（華北石油二部醫(yī)院：1.麻醉科；2.婦產(chǎn)科；3.放射科，河北任丘062552）

瑞芬太尼聯(lián)合硝酸甘油治療甲狀腺手術(shù)中高血壓療效觀察

馬玉洋1，郝鋼華2，戴莉滋3

（華北石油二部醫(yī)院：1.麻醉科；2.婦產(chǎn)科；3.放射科，河北任丘062552）

目的觀察瑞芬太尼聯(lián)合硝酸甘油在頸叢神經(jīng)阻滯麻醉下甲狀腺手術(shù)中治療合并高血壓的臨床效果。方法選取2013年5月至2015年5月該院收治的60例甲狀腺手術(shù)中合并高血壓患者作為研究對象。采用完全隨機設(shè)計原則將其分為對照組和觀察組，各30例。對照組術(shù)中給予硝酸甘油降壓治療，觀察組術(shù)中給予瑞芬太尼聯(lián)合硝酸甘油降壓治療。觀察兩組患者降壓前（T0）、降壓后5 min（T1）、降壓后30 min（T2）、縫合皮膚時（T3）的血壓和心率變化。結(jié)果

降壓后T1、T2、T3時間點，兩組血壓均呈下降趨勢，且觀察組對應(yīng)時間點下降壓幅度均大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；降壓后T1、T2、T3時間點，觀察組心率減慢，而對照組心率增快，但差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論瑞芬太尼可抑制硝酸甘油降壓時引起的反射性心動過速，增強降壓效果，二者聯(lián)合應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)中合并高血壓治療效果明顯。

瑞芬太尼；硝酸甘油；甲狀腺手術(shù)；頸叢神經(jīng)阻滯；降壓

甲狀腺手術(shù)采用頸叢神經(jīng)阻滯麻醉可使患者保持意識清醒，以便于術(shù)者在術(shù)中隨時了解患者發(fā)聲情況，以避免神經(jīng)損傷，但頸叢神經(jīng)阻滯往往存在不同程度的阻滯不全。且甲狀腺手術(shù)需要取頭部過度后仰體位，患者常伴不同程度的緊張、焦慮、恐懼等心理［1］。由于疼痛、恐懼等應(yīng)激因素和術(shù)中對甲狀腺的牽拉、擠壓等多種原因［2］，使部分患者血壓升高。若處理不及時，有可能導(dǎo)致嚴重并發(fā)癥。近年來，本院在甲狀腺手術(shù)中給予瑞芬太尼聯(lián)合硝酸甘油進行降壓治療，取得較好效果。現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇本院2013年5月至2015年5月收治的甲狀腺手術(shù)合并有高血壓患者60例。采用完全隨機設(shè)計原則將其分為對照組和觀察組，各30例。入選標準：術(shù)中收縮壓大于或等于160 mm Hg（1mm Hg= 0.133 kPa）或（和）舒張壓大于或等于100 mm Hg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級均為Ⅰ～Ⅲ級；所有患者既往無甲狀腺功能亢進，無神經(jīng)及精神疾病。排除標準：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅳ級；術(shù)中失血過多嚴重影響血流動力學(xué)穩(wěn)定。手術(shù)類型：單純腺瘤摘除26例，一側(cè)腺體次全切34例。其中21例患者有高血壓病史，經(jīng)術(shù)前治療血壓、心率均控制在正常范圍，并持續(xù)服用降壓藥物直至行手術(shù)治療當天為止。觀察組中男13例、女17例，年齡23～75歲，平均（49.0±4.0）歲；對照組中男11例、女19例，年齡22～74歲，平均（47.0±5.0）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1麻醉方法麻醉前用藥阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 g術(shù)前30 min肌內(nèi)注射。患者入室后開放靜脈通道，進行血壓、心電圖、脈搏氧飽和度監(jiān)測。頸叢神經(jīng)阻滯采用C4橫突“一針法”，0.375%羅哌卡因與0.500%利多卡因混合液20 mL分別阻滯患側(cè)深、淺叢和對側(cè)淺叢，常規(guī)面罩給氧。術(shù)中當收縮壓超過160 mm Hg時，對照組以0.5 μg/（kg·min）初始速度靜脈泵注硝酸甘油（北京益民藥業(yè)有限公司，批號：20130115），隨后視血壓變化在0.5～3.0 μg/（kg·min）范圍內(nèi)調(diào)節(jié)。觀察組以相同方法靜脈滴注硝酸甘油，同時靜脈泵注瑞芬太尼0.1μg/（kg·min）（宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號：11120605）。調(diào)整血壓至正常范圍，但不低于術(shù)前血壓的20%，且維持用藥時間至皮下縫合時。

1.2.2監(jiān)測指標分別記錄降壓前（T0），降壓后5 min（T1），降壓后30 min（T2）、縫合皮膚時（T3）的收縮壓、舒張壓和心率變化情況。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，不同時間點觀察數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

降壓后T1、T2、T3時間點，兩組血壓均呈下降趨勢，且觀察組對應(yīng)時間點下降壓幅度均大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；降壓后T1、T2、T3時間點，觀察組心率減慢，而對照組心率增快，但差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組患者術(shù)中血流動力學(xué)變化比較（±s）

表1　兩組患者術(shù)中血流動力學(xué)變化比較（±s）

注：-表示無此項。

組別觀察組對照組F P n 30 30 --收縮壓（mm Hg）T0T1T2T3177.3±11.5 178.5±11.7 7.934 0.008 159.4±10.7 167.1±11.3 313.151 0.000 129.8±10.8 141.0±12.1 5.675 0.022 118.5±11.1 127.3±10.7 --舒張壓（mm Hg）T0T1T2T3103.2±8.2 101.7±9.4 6.573 0.014 90.1±8.4 94.2±6.9 76.432 0.000 78.5±7.2 85.4±7.6 4.265 0.046 69.7±6.2 78.8±8.0 --心率（次/分）T0T1T2T393.4±8.5 91.9±9.5 65.245 0.000 78.7±7.1 101.3±8.9 18.973 0.000 79.5±7.5 98.4±10.8 20.130 0.000 71.1±8.3 89.7±9.2 --

3　討論

甲狀腺手術(shù)采用頸叢神經(jīng)阻滯麻醉，可使患者術(shù)中保持意識清楚，聽從指令發(fā)聲，從而避免喉返神經(jīng)的損傷。但頸部尚有后4對腦神經(jīng)支配，所以單純行頸叢神經(jīng)阻滯麻醉效果還不完善［3］，無法消除手術(shù)牽拉反應(yīng)和患者恐懼、緊張情緒。且頸動脈竇位于頸4橫突前位置，因此頸叢神經(jīng)阻滯“一針法”極易阻滯頸動脈竇及迷走神經(jīng)，致使交感神經(jīng)中樞興奮增加［4］，引起動脈血壓升高。麻醉期間血壓的異常升高可能引起麻醉復(fù)雜化和出血，也可引起心、腦、腎等機體重要臟器和血管的損害，導(dǎo)致心功能不全、心肌梗死、腦卒中及腎功能不全等。而且術(shù)中失血增多也會影響術(shù)者的操作，延長手術(shù)時間，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。因此，將血壓控制至正常范圍是十分必要的。

硝酸甘油是一種血管擴張藥物，其主要作用為松弛平滑肌，擴張全身靜脈與動脈，減少回心血量，達到降壓的目的［5］。小劑量硝酸甘油可擴張外周靜脈，有效降低心臟前負荷；使用大劑量時，有利于舒張動脈血管，降低心臟后負荷，進而降低血壓，具有起效快、療效可靠等優(yōu)勢［6］。本研究兩組患者選用硝酸甘油降壓均取得了較好效果。但硝酸甘油單獨用于控制性降壓時，往往伴反射性心動過速，導(dǎo)致心肌氧耗增加［7］。瑞芬太尼為新型μ受體激動劑，起效迅速、非特異性酯酶降解，代謝快、可控性好，半衰期恒定、靜脈用藥無蓄積作用，且鎮(zhèn)痛作用強［8］。可抑制去甲腎上腺素及糖皮質(zhì)激素的釋放，有劑量依賴性降低血壓和心率的作用［9］，是瑞芬太尼消除硝酸甘油降壓時反射性心動過速作用的主要機制。其具有劑量相關(guān)的心肌抑制作用，在一定劑量范圍內(nèi)可引起心率和血壓下降，臨床已有將其用于控制性降壓的報道［10］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者在泵注硝酸甘油的基礎(chǔ)上加用小劑量的瑞芬太尼，各時間點血壓下降均較對照組明顯，觀察組各時間點心率也有明顯下降，這說明小劑量瑞芬太尼可以抑制硝酸甘油引起的反射性心率增快，并具有協(xié)同降壓效應(yīng)。同時，也提示小劑量瑞芬太尼持續(xù)靜脈滴注在改善鎮(zhèn)痛效果、增強患者舒適感方面均比較明顯，能彌補頸叢阻滯的不足［11］。呼吸抑制是阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)。有研究結(jié)果顯示，以（0.1± 0.05）μg/（kg·min）靜脈滴注瑞芬太尼時并不影響通氣功能［12］。本研究術(shù)中常規(guī)給予患者面罩吸氧，未見脈搏血氧飽和度降低。

總之，在頸叢神經(jīng)阻滯麻醉下的甲狀腺手術(shù)中，應(yīng)用小劑量瑞芬太尼聯(lián)合硝酸甘油治療高血壓，不引起反射性心率增快，降壓效果明顯，鎮(zhèn)痛效果良好，可以有效減少術(shù)中高血壓的并發(fā)癥，具有重要的臨床價值。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.19.044

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1009-5519（2016）19-3050-02

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