胡佳，李有長

（重慶市婦幼保健院麻醉科400013）

曲馬多聯(lián)合小劑量丙泊酚治療腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)寒戰(zhàn)療效觀察

胡佳，李有長△

（重慶市婦幼保健院麻醉科400013）

目的觀察曲馬多聯(lián)合小劑量丙泊酚對腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)中寒戰(zhàn)的治療效果。方法選擇2015年6～12月重慶市婦幼保健院收治的90例在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)出現(xiàn)寒戰(zhàn)的產(chǎn)婦，將其分為三組，每組30例。在產(chǎn)婦發(fā)生寒戰(zhàn)后，Ⅰ組給予曲馬多1 mg/kg，Ⅱ組給予曲馬多1 mg/kg和丙泊酚0.5 mg/kg，Ⅲ組給予相同劑量生理鹽水。監(jiān)測產(chǎn)婦麻醉前后及用藥前后平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。記錄并觀察用藥后寒戰(zhàn)治療效果、鎮(zhèn)靜程度、惡心、嘔吐發(fā)生情況。結(jié)果三組產(chǎn)婦麻醉前后及用藥前后平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；Ⅰ組與Ⅱ組用藥后寒戰(zhàn)明顯緩解，與Ⅲ組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），但Ⅰ組與Ⅱ組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；Ⅱ組惡心、嘔吐發(fā)生率（6.67%，2/30）顯著低于Ⅰ組（40.00%，12/30）和Ⅲ組（33.33%，10/30），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但Ⅰ組與Ⅲ組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。三組均未發(fā)生過度鎮(zhèn)靜和呼吸抑制。結(jié)論曲馬多聯(lián)合小劑量丙泊酚能有效治療腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)中的寒戰(zhàn)，并能減少惡心、嘔吐的發(fā)生情況。

曲馬朵；二異丙酚；麻醉；剖宮產(chǎn)術(shù)；寒戰(zhàn)

椎管內(nèi)麻醉后寒戰(zhàn)是常見的并發(fā)癥之一［1］，特別是剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦麻醉后更易出現(xiàn)寒戰(zhàn)，其發(fā)生率可達50%以上。寒戰(zhàn)是一種不自主的肌肉收縮現(xiàn)象［2］，不僅會使產(chǎn)婦出現(xiàn)恐懼、焦慮、不安等情緒，增加代謝率和氧耗量，使二氧化碳產(chǎn)生增多，同時還使兒茶酚胺和心輸出量增加，血壓升高，心率（HR）加快，增加心肺負(fù)擔(dān)，影響產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后恢復(fù)，并且顱內(nèi)壓和眼內(nèi)壓升高，還會干擾心電監(jiān)護結(jié)果［3］，更嚴(yán)重者可能會導(dǎo)致胎兒窘迫［4］。因此，安全有效地治療寒戰(zhàn)對剖宮產(chǎn)術(shù)效果和產(chǎn)婦安全尤為重要。本研究主要觀察曲馬多聯(lián)合小劑量丙泊酚對腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)中寒戰(zhàn)的治療效果和安全性，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2015年6～12月在重慶市婦幼保健院行腰硬聯(lián)合麻醉后出現(xiàn)寒戰(zhàn)的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦90例作為研究對象，將其隨機分為三組，每組30例。依據(jù)美國麻醉師協(xié)會（ASA）的病情評價標(biāo)準(zhǔn)，所有產(chǎn)婦均為Ⅰ～Ⅱ級，年齡20～35歲，平均（28.4±2.7）歲；體質(zhì)量54～79kg，平均（62.1±7.8）kg；身高148～170 cm，平均（160.0±9.9）cm；入選產(chǎn)婦的心、肺、肝、腎等重要臟器功能均未見異常，無高危妊娠或術(shù)前胎兒宮內(nèi)窘迫；產(chǎn)婦無藥物濫用史，無精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，無阿片類藥物過敏史。入選產(chǎn)婦均給予腰硬聯(lián)合麻醉。三組產(chǎn)婦年齡、體質(zhì)量等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1麻醉方法所有產(chǎn)婦無術(shù)前用藥，手術(shù)室室溫控制在25℃，入手術(shù)室后開放靜脈通道，靜脈滴注復(fù)方氯化鈉溶液500 mL，常規(guī)給予吸氧，持續(xù)監(jiān)測生命體征，如心率、呼吸、平均動脈壓（MAP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）等。產(chǎn)婦取側(cè)臥體位，經(jīng)L2～3間隙用25 G腰穿針行腰硬聯(lián)合麻醉穿刺術(shù)，穿刺成功后，緩慢向蛛網(wǎng)膜下腔注入0.75%丁哌卡因（上海禾豐制藥有限公司）1.0mL+ 5%葡萄糖溶液2.0 mL混合液2.3 mL，注射完畢后向頭端植入硬膜外腔導(dǎo)管3 cm。麻醉后產(chǎn)婦由側(cè)臥位轉(zhuǎn)為仰臥位，對麻醉平面進行調(diào)節(jié)，控制麻醉平面在T6以下，注意維持血壓和HR穩(wěn)定，如產(chǎn)婦收縮壓小于90 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa）或降低至原基礎(chǔ)值的30%時，則靜脈給予麻黃堿10 mg（太極西南藥業(yè)股份有限公司）；HR小于50次/分，給予阿托品0.4 mg（蕪湖康奇制藥有限公司），如有必要，可重復(fù)使用。當(dāng)腰硬聯(lián)合麻醉出現(xiàn)寒戰(zhàn)后，Ⅰ組給予曲馬多1 mg/kg，Ⅱ組給予曲馬多1 mg/kg和丙泊酚0.5 mg/kg，Ⅲ組（對照組）給予相同劑量生理鹽水。

1.2.2觀察指標(biāo)（1）監(jiān)測產(chǎn)婦麻醉前后及用藥前后MAP、HR、SpO2。（2）記錄并觀察各組用藥后寒戰(zhàn)治療情況，應(yīng)用Wrench分級［5］對三組患者寒戰(zhàn)進行分級：0級為無寒戰(zhàn)；1級為僅有外周血管收縮、外周發(fā)紺、豎毛之一，未出現(xiàn)肌群肌顫；2級為出現(xiàn)1組肌群肌顫；3級為超過1組肌群出現(xiàn)肌顫；4級為全身肌群肌顫。并評價治療效果。各組用藥10 min后寒戰(zhàn)等級降低1級以上或完全消失為顯效，寒戰(zhàn)等級降低1級為好轉(zhuǎn)，等級無變化為無效?？傆行?（顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)× 100%。（3）鎮(zhèn)靜評分采用Gangopadhyay等［6］標(biāo)準(zhǔn)：完全清醒且定位準(zhǔn)確0分；困倦1分；嗜睡但可被喚醒2分；嗜睡且軀體受刺激可覺醒3分；嗜睡且對軀體刺激無反應(yīng)4分。（4）記錄并觀察各組惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布計量資料以±s表示，采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

表1　三組產(chǎn)婦血流動力學(xué)情況比較（±s）

表1　三組產(chǎn)婦血流動力學(xué)情況比較（±s）

時間Ⅰ組（n=30）HR（次/分）MAP（mm Hg）SpO2（%）Ⅱ組（n=30）HR（次/分）MAP（mm Hg）SpO2（%）Ⅲ組（n=30）HR（次/分）MAP（mm Hg）SpO2（%）麻醉前麻醉后用藥前用藥后89.80±12.90 70.60±13.10 92.40±18.70 88.90±11.80 83.80±9.90 68.60±10.40 86.40±18.70 83.90±12.80 98.40±2.30 98.48±1.65 99.02±1.06 98.82±1.89 88.45±13.80 68.44±11.69 93.11±10.84 90.75±9.86 83.52±2.93 70.44±9.51 87.11±10.84 84.98±9.70 98.87±2.01 99.10±1.92 99.01±1.59 98.65±2.21 87.46±12.21 69.53±12.40 92.40±17.70 89.96±12.53 85.46±10.12 69.05±8.36 86.40±17.70 83.72±10.80 99.10±1.62 98.58±2.35 98.23±2.76 99.12±1.58

2.1三組產(chǎn)婦血流動力學(xué)情況比較三組產(chǎn)婦麻醉前后及用藥前后MAP、HR、SpO2比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2Ⅰ組和Ⅱ組產(chǎn)婦寒戰(zhàn)治療情況比較Ⅰ組與Ⅱ組用藥后寒戰(zhàn)明顯緩解，與Ⅲ組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），但Ⅰ組與Ⅱ組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2　三組產(chǎn)婦寒戰(zhàn)治療情況比較

2.3三組產(chǎn)婦鎮(zhèn)靜程度比較三組產(chǎn)婦僅Ⅱ組出現(xiàn)2例嗜睡產(chǎn)婦，三組均未出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜和呼吸抑制，且三組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3　三組產(chǎn)婦鎮(zhèn)靜程度比較（n）

2.4三組產(chǎn)婦惡心、嘔吐情況比較Ⅱ組惡心、嘔吐發(fā)生率（6.67%，2/30）顯著低于Ⅰ組（40.00%，12/30）和Ⅲ組（33.33%，10/30），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但Ⅰ組與Ⅲ組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3　討論

目前麻醉后出現(xiàn)寒戰(zhàn)的機制尚不明確，可能與麻醉、體表散熱、手術(shù)創(chuàng)面熱量散失等諸多因素有關(guān)［7］，其中麻醉因素尤為重要，患者進行椎管內(nèi)麻醉后，神經(jīng)傳導(dǎo)受到阻滯，外周血管擴張，中心體溫降低，機體出現(xiàn)反應(yīng)性肌肉運動增加，從而出現(xiàn)寒戰(zhàn)現(xiàn)象［8-9］。寒戰(zhàn)對于剖宮產(chǎn)中的產(chǎn)婦會產(chǎn)生許多不良影響［10-11］，包括：（1）寒戰(zhàn)時血管收縮，外周血管阻力增高，心臟后負(fù)荷增加，而低體溫可導(dǎo)致心臟異位起搏點興奮性升高，易出現(xiàn)心律失常；（2）寒戰(zhàn)時骨骼肌收縮，耗氧量增加，動脈血氧飽和度降低，而妊娠末期子宮抬高導(dǎo)致膈肌升高，抑制肺擴張，產(chǎn)婦易出現(xiàn)低氧表現(xiàn)；（3）低體溫導(dǎo)致血小板功能抑制，凝血酶原活性降低，術(shù)中出血不易自行止血，同時低溫導(dǎo)致白細(xì)胞功能抑制，感染風(fēng)險增加。因此，術(shù)中如何安全有效地治療麻醉引起的寒戰(zhàn)，對保障母嬰安全十分重要。

大量動物實驗結(jié)果證實，去甲腎上腺素（NE）和5-羥色胺（5-HT）作為神經(jīng)遞質(zhì)在體溫調(diào)節(jié)中起重要作用［12］。曲馬多是阿片受體激動劑類鎮(zhèn)痛藥，在脊髓抑制NE和5-HT的重攝取，使NE和5-HT水平上升，從而調(diào)節(jié)體溫［13］。治療劑量的曲馬多不引起呼吸抑制，無組胺釋放，對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦和胎兒無不良反應(yīng)［14］，但用藥后易引發(fā)惡心、嘔吐。丙泊酚是一種臨床常用的靜脈麻醉藥，起效迅速、作用時間短、蘇醒快且完全，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)多種受體和離子通道均有影響，能非競爭性作用于5-HT受體，抑制5-HT的再攝取，使脊髓水平突觸小體中的5-HT水平增高，從而起到阻斷寒戰(zhàn)的作用［15］，且丙泊酚作用于5-HT3受體［16］，5-HT3受體是興奮型的配體門控離子通道，與惡心、嘔吐的調(diào)節(jié)有關(guān)。有研究顯示，丙泊酚可以通過減輕5-HT3受體峰值電流幅度和加速脫敏進程抑制5-HT3受體功能，在5-HT3電流強度被抑制的情況下加入丙泊酚可以使5-HT3受體脫敏感程度加快［17］，從而預(yù)防惡心、嘔吐。

值得注意的是，大劑量的丙泊酚可能引起患者嗜睡甚至呼吸抑制，特別是產(chǎn)婦，應(yīng)重視其特殊的生理環(huán)境，加強監(jiān)測和麻醉管理，防止用藥后可能出現(xiàn)的過度鎮(zhèn)靜、反流、誤吸等不良反應(yīng)，而小劑量丙泊酚效果好且安全，不良反應(yīng)小。本研究結(jié)果顯示，曲馬多（1 mg/kg）能有效治療腰硬聯(lián)合麻醉引起的寒戰(zhàn)，但惡心、嘔吐等不良反應(yīng)多，聯(lián)合使用小劑量丙泊酚（0.5 mg/kg）后惡心、嘔吐減少，產(chǎn)婦血流動力學(xué)穩(wěn)定，未引起過度鎮(zhèn)靜和呼吸抑制。

綜上所述，剖宮產(chǎn)中腰硬聯(lián)合麻醉引起的寒戰(zhàn)對母嬰危害大，曲馬多聯(lián)合小劑量丙泊酚治療寒戰(zhàn)安全有效、不良反應(yīng)小，適用于舒適化臨床麻醉，值得在臨床推廣。

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Observation on effect of tramadol combined with small dose of propofol in treating shivers during caesarean section under combined spinal and epidural anaesthesia

Hu Jia，Li Youchang△
（Department of Anesthesiology，Chongqing Municipal Maternal and Child Health Care Hospital 400013，China）

ObjectiveTo observe the effect of tramadol combined with small dose of propofol in treating shivers during caesarean section under combined spinal and epidural（CSE）anesthesia.MethodsNinety cases of shiver occurred during caesarean section under CSE anesthesia were selected from June to December 2015 and randomly divide into 3 groups with 30 cases in each group.After shiver occurrence，the groupⅠwas given tramadol 1 mg/kg，the groupⅡwas given tramadol 1 mg/kg and propofol 0.5 mg/kg，and the groupⅢas the control group was given the same dose of normal saline.MAP，HR and SpO2were monitored before and after anesthesia.The treatment effect，sedation degree and occurrence situation of nausea and vomiting were recorded after medication.ResultsMAP，HR and SpO2before and after anesthesia and before and after medication had no sta tistical differences among 3 groups（P＞0.05）；shiver after medication in the groupⅠandⅡwas significantly improved，which had statistical difference compared with the groupⅢ（P＜0.05），but which had no statistical difference between the groupⅠandⅡ（P＞0.05）；the occurrence rate of nausea and vomiting in the groupⅡwas 6.67%（2/30），which was significantly lower than 40.00%（12/30）in the groupⅠand 33.33%（10/30）in the groupⅢ，the difference was statistically significant（P＜0.05），but the difference between the groupⅠandⅢhad no statistical significance（P＞0.05）.No excessive sedation and respiratory inhibition occurred in 3 groups.ConclusionTramadol combined with small dose of propofol can effectively treat shiver during caesarean section under CSE anesthesia，and can reduce the occurrence of nausea and vomiting.

Tramadol；Propofol；Anesthesia；Cesarean section；Shivering

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.19.015

A

1009-5519（2016）19-2979-03

胡佳（1985-），碩士研究生，主要從事婦產(chǎn)科臨床麻醉工作。△

，E-mail：68729493@qq.com。

（2016-06-16）