陳小鵬，劉永永，樊勇，王躍斌，陳羅飛，王琛

（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院普外四科，甘肅蘭州730030）

腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)與開腹胰十二指腸切除術(shù)對機(jī)體應(yīng)激程度對比分析

陳小鵬，劉永永，樊勇，王躍斌，陳羅飛，王琛△

（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院普外四科，甘肅蘭州730030）

目的比較腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（LPD）與開腹胰十二指腸切除術(shù)（OPD）對患者機(jī)體應(yīng)激程度變化的影響，以期為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。方法回顧性分析該科2014年10月至2016年4月收治的48例行胰十二指腸切術(shù)患者的臨床資料。將24例行LPD治療的患者作為LPD組，24例行OPD治療的患者作為OPD組。分別測定并對比分析手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)兩組患者血清應(yīng)激激素（皮質(zhì)醇、腎上腺素、去甲腎上腺素、血管緊張素Ⅱ）水平，血清氧化應(yīng)激指標(biāo)（活性氧、超氧化物歧化酶、谷胱甘肽過氧化物酶、總抗氧化能力）變化情況。結(jié)果兩組患者術(shù)前1 d血清應(yīng)激激素水平及氧化應(yīng)激指標(biāo)檢測結(jié)果比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)LPD組各指標(biāo)檢測結(jié)果均明顯優(yōu)于OPD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論與傳統(tǒng)OPD比較，LPD對患者機(jī)體應(yīng)激程度的影響更小，更有利于術(shù)后患者機(jī)體的恢復(fù)。

胰十二指腸切除術(shù)；腹腔鏡檢查；機(jī)體應(yīng)激；血清應(yīng)激激素；血清氧化應(yīng)激指標(biāo)

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（LPD）也日漸發(fā)展并被人們所接受，對其相關(guān)的研究也日益增多。LPD切除的器官和組織較多，且這些器官和組織大多位于腹膜后間隙，術(shù)中涉及多重消化道重建，因此被認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)中難度最大的手術(shù)［1］。目前，對LPD的研究大多局限于手術(shù)方式、切口美觀程度、腫瘤切除程度及對機(jī)體局部的影響等方面，而對于機(jī)體整體應(yīng)激程度的報(bào)道較少。應(yīng)激指標(biāo)作為有效反映機(jī)體受手術(shù)影響程度的指標(biāo)，對于了解手術(shù)對機(jī)體的整體應(yīng)激程度也有較為積極的臨床意義。本文就LPD患者手術(shù)前后機(jī)體應(yīng)激程度變化指標(biāo)進(jìn)行了分析研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析本科2014年10月至2016年4月收治的102例行胰十二指腸切術(shù)患者的臨床資料。所有患者術(shù)前均完善磁共振胰膽管造影（MRCP）、增強(qiáng)CT、心臟彩色多普勒超聲、肺功能等相關(guān)檢查，總膽紅素大于150 mmol/L的患者行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD）或經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）術(shù)減黃治療。經(jīng)本院消化道腫瘤多學(xué)科討論，認(rèn)為所有患者均無心、肺等重要臟器功能障礙，無門靜脈、下腔靜脈及腸系膜上血管侵犯，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等手術(shù)禁忌證。將24例行LPD的患者作為LPD組，24例行OPD的患者作為OPD組。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1　兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1治療方法（1）LPD組：患者取仰臥位，氣管插管靜吸復(fù)合麻醉成功后，建立CO2氣腹，氣壓維持在13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。術(shù)中探查見無遠(yuǎn)處臟器及腹膜轉(zhuǎn)移后，使用超聲刀切開胃結(jié)腸韌帶，探查病變且可切除后，依次切除1/3遠(yuǎn)端胃、膽囊、膽總管、胰腺頭頸部、鉤突部、十二指腸、近端10～15 cm的空腸，清掃十二指腸韌帶、肝總動脈及腹腔干周圍淋巴結(jié)。切除標(biāo)本放入標(biāo)本袋內(nèi)，術(shù)畢延長觀察孔約10 cm取出標(biāo)本，分別于胰腸、膽腸吻合口及盆腔處放置引流管，術(shù)后依次完成胰胃、胰腸、胃腸及結(jié)腸后膽腸吻合（Roxen-Y吻合），術(shù)后引流液淀粉酶、膽紅素正常、引流液量少于10 mL/d，且復(fù)查腹部超聲無腹腔積液時(shí)，可予以拔管。（2）OPD組：患者取仰臥位，氣管插管靜吸復(fù)合麻醉成功后，取右側(cè)經(jīng)腹直肌切口，以Kocher手法游離十二指腸，探查腫瘤可切除后，行淋巴結(jié)清掃、手術(shù)切除及切除后重建，具體過程與LPD組治療方法相同。術(shù)中引流管放置位置及術(shù)后拔管標(biāo)準(zhǔn)與LPD組相同。

1.2.2觀察指標(biāo)及檢測方法應(yīng)激激素包括皮質(zhì)醇、腎上腺素、去甲腎上腺素和血管緊張素Ⅱ，氧化應(yīng)激指標(biāo)包括活性氧（ROS）、超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）、總抗氧化能力（TAC）。分別于術(shù)前1d，術(shù)后3、7 d晨采集患者空腹外周靜脈血，標(biāo)本均于采集后30 min內(nèi)送檢，首先將血液標(biāo)本以1 500 r/min離心10 min，分離得到血清，采用定量檢測試劑盒（酶聯(lián)免疫吸附法，上海研謹(jǐn)生物科技有限公司）進(jìn)行檢測，嚴(yán)格按照說明書操作規(guī)范進(jìn)行操作，記錄所檢測結(jié)果并對結(jié)果進(jìn)行分類及對比分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激激素水平比較術(shù)前1 d LPD組患者血清皮質(zhì)醇、腎上腺素、去甲腎上腺素和血管緊張素Ⅱ水平與OPD組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后兩組患者各應(yīng)激激素水平均高于術(shù)前，且術(shù)前1 d至術(shù)后7 d上述指標(biāo)均呈先上升后下降趨勢，但LPD組術(shù)后3、7 d各應(yīng)激激素平均升高水平低于OPD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組患者手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激激素水平比較（±s）

表2　兩組患者手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激激素水平比較（±s）

注：與同組術(shù)前1 d比較，aP＜0.05；與OPD組同時(shí)間點(diǎn)比較，bP＜0.05。

組別LPD組（n=24）皮質(zhì)醇（ng/mL）腎上腺素（ng/mL）去甲腎上腺素（ng/mL）OPD組（n=24）血管緊張素Ⅱ（pg/mL）45.13±3.11 52.60±3.27ab46.44±2.74ab45.47±2.48 59.42±3.85a54.87±3.41a時(shí)間術(shù)前1 d術(shù)后3 d術(shù)后7 d術(shù)前1 d術(shù)后3 d術(shù)后7 d 184.11±12.30 222.52±15.66ab193.73±12.50ab184.56±12.94 266.02±23.64a224.51±23.04a0.16±0.03 0.26±0.06ab0.20±0.03ab0.16±0.03 0.40±0.05a0.37±0.05a294.17±12.33 326.48±11.20ab293.95±13.73ab294.04±15.67 366.92±15.38a335.49±12.38a

2.2兩組患者手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)氧化應(yīng)激指標(biāo)檢測結(jié)果比較術(shù)前1 d LPD組患者血清ROS、SOD、TAC和GSH-Px水平與OPD組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。LPD組患者術(shù)前1 d至術(shù)后7 d SOD、TAC、GSH-Px水平均呈先下降后上升趨勢，而ROS水平呈先上升后下降趨勢，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后3、7 d LPD組患者血清ROS、SOD、GSH-Px和TAC水平均優(yōu)于OPD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3　兩組患者手術(shù)前后氧化應(yīng)激指標(biāo)檢測結(jié)果比較（±s）

表3　兩組患者手術(shù)前后氧化應(yīng)激指標(biāo)檢測結(jié)果比較（±s）

注：與同組術(shù)前1d比較，aP＜0.05；與OPD組同時(shí)間點(diǎn)比較，bP＜0.05。

組別LPD組（n=24）SOD（nU/mL）ROS（U/mL）TAC（kU/L）GSH-Px（U/L）OPD組（n=24）82.35±3.64 78.67±2.75ab85.51±3.47ab80.97±3.51 74.80±2.68 80.26±3.27時(shí)間術(shù)前1 d術(shù)后3 d術(shù)后7 d術(shù)前1 d術(shù)后3 d術(shù)后7 d 349.51±10.30 381.65±8.30ab355.57±8.09ab349.85±8.99 424.21±8.97 403.28±21.73 76.88±2.08 74.56±1.95ab77.84±1.72ab76.58±2.68 72.34±2.84 74.78±2.28 9.62±0.56 8.67±0.77ab10.43±0.86ab9.60±0.71 6.60±0.63 8.02±0.65

3　討論

十二指腸的大部分胰腺位于腹膜后間隙，解剖位置上靠近腸系膜上動靜脈、肝門靜脈等重要血管，使得胰十二指腸切除術(shù)成為普外科棘手的手術(shù)之一。隨著微創(chuàng)技術(shù)的出現(xiàn)和發(fā)展，特別是1994年Gagner等［2］完成世界首例LPD之后，LPD在國內(nèi)外的報(bào)道也日益增多［3-6］。隨著腔鏡器械的改進(jìn)、LPD經(jīng)驗(yàn)的積累，許多臨床研究也證實(shí)了LPD的可行性［7-8］，其中大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道傾向于對手術(shù)方式、切口美觀程度、腫瘤切除程度及手術(shù)對機(jī)體局部的影響方面的研究，而對于手術(shù)對機(jī)體整體創(chuàng)傷影響的研究卻相對較少。胰十二指腸切除術(shù)是普外科最棘手的手術(shù)之一，切除的臟器和組織較多，同時(shí)手術(shù)涉及多重消化道重建，手術(shù)時(shí)間較長，對機(jī)體的創(chuàng)傷也較大。因此，最大限度地減少手術(shù)對機(jī)體的創(chuàng)傷是現(xiàn)代外科手術(shù)追求的目標(biāo)，腹腔鏡技術(shù)作為微創(chuàng)外科的代表，應(yīng)使手術(shù)對機(jī)體的創(chuàng)傷程度降到最低，然而目前衡量其對機(jī)體創(chuàng)傷程度的研究較少，因此，有必要尋找某種指標(biāo)來衡量其對機(jī)體的創(chuàng)傷程度，以進(jìn)一步指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

應(yīng)激反應(yīng)是一把雙刃劍，可以通過免疫防御保護(hù)機(jī)體，也可以導(dǎo)致機(jī)體的免疫抑制。機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)是機(jī)體對疾病、創(chuàng)傷反應(yīng)價(jià)值較高的檢測指標(biāo)，對于手術(shù)的可行性具有較高的評估價(jià)值。臨床較為常用的評估機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)的指標(biāo)主要是應(yīng)激激素水平，其對于手術(shù)性創(chuàng)傷及疾病的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸等具有極高的預(yù)測價(jià)值，有研究也證實(shí)了這一點(diǎn)［9-11］。皮質(zhì)醇、腎上腺素、去甲腎上腺素和血管緊張素Ⅱ作為常用的幾種應(yīng)激激素檢測指標(biāo)，其可在較短時(shí)間內(nèi)有效反映機(jī)體對創(chuàng)傷的整體反應(yīng)程度。近年來，氧化應(yīng)激指標(biāo)也作為有效反映機(jī)體創(chuàng)傷程度的檢測指標(biāo)而應(yīng)用于臨床［12］，其對于機(jī)體創(chuàng)傷性應(yīng)激的檢測基本得到了認(rèn)可，因此也逐漸被用來評判手術(shù)創(chuàng)傷程度及術(shù)后病情轉(zhuǎn)歸。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組患者各應(yīng)激激素水平均高于術(shù)前，且均呈先上升后下降趨勢，但LPD組術(shù)后3、7 d各應(yīng)激激素水平升高程度均低于OPD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但LPD組患者術(shù)后3 d血清應(yīng)激激素水平及氧化應(yīng)激指標(biāo)變化值比OPD組更小，而術(shù)后7 d的恢復(fù)改善也更快、更大；LFD組術(shù)前1 d至術(shù)后7 d的TAC、SOD、GSH-Px均呈先下降后上升趨勢，而ROS呈先上升后下降趨勢，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而術(shù)后3、7 d LPD組血清ROS、SOD、GSH-Px和TAC水平均優(yōu)于OPD組，說明LPD對機(jī)體的創(chuàng)傷較小，不良反應(yīng)較少，有利于術(shù)后機(jī)體的快速康復(fù)，值得在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

總之，微創(chuàng)手術(shù)是外科發(fā)展的趨勢，是醫(yī)患雙方共同追求的目標(biāo)。與OPD比較，LPD具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、美容效果好等優(yōu)點(diǎn)［13］。隨著手術(shù)操作者經(jīng)驗(yàn)的積累、微創(chuàng)器械的改進(jìn)，其對患者機(jī)體的應(yīng)激程度會逐漸降低，適應(yīng)證也會進(jìn)一步擴(kuò)大。

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Comparative analysis on systemic stress degrees induced by laparoscopic and open pancreaticoduodenectomy

Chen Xiaopeng，Liu Yongyong，F(xiàn)an Yong，Wang Yuebin，Chen Luofei，Wang Chen△
（Fourth Department of General Surgery，Second Hospital，Lanzhou University，Lanzhou，Gansu 730030，China）

ObjectiveTo compare the influences of laparoscopic pancreaticoduodenectomy（LPD）and open pancre aticoduodenectomy（OPD）on the change of systemic stress degree so as to provide a basis for its clinical application.Methods The clinical data of 48 patients undergoing pancreaticoduodenectomy in our department from October 2014 to April 2016 were retrospectively analyzed，in which 24 cases of LPD served as the LPD group and 24 cases of OPD as the OPD group.The serum stress hormones（cortisol，adrenaline，noradrenaline，angiotensinⅡ）and oxidative stress indexes（reactive oxygen，superoxide dismutase，glutathion peroxidase and total antioxidant capacity）levels at various time points before and after operation were detected and compared between the two groups.ResultsThere were no statistical differences in detection indexes of serum stress hormones and oxidative stress indexes on preoperative 1 d between the two groups（P＞0.05），while which at different postoperative time points in the LPD group were significantly higher than those in the OPD group，and the differences were statistically significant（P＜0.05）.ConclusionCompared with the conventional OPD，LPD has less impact on the systemic stress degree and is more conducive to the patient′s postoperative recovery.

Pancreaticoduodenectomy；Laparoscopy；Systemic stress responses；Serum levels of stress hormones；Serum oxidation index of emergency

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.19.009

A

1009-5519（2016）19-2963-03

陳小鵬（1990-），在讀碩士研究生，主要從事普外科、微創(chuàng)外科的研究?！?/p>

，E-mail：wedfjack@163.com。

（2016-06-11）