●龔德偉 向偉 彭義德

腰椎爆裂性骨折脊柱前路、脊柱后路和脊柱前后聯(lián)合入路內(nèi)固定處理分析

●龔德偉 向偉 彭義德

目的 對比觀察骨折脊柱前路、脊柱后路和脊柱前后聯(lián)合入路內(nèi)固定在腰椎爆裂性骨折患者治療中的療效。方法 對2014年1月-2015年1月我院骨科收治92例腰椎爆裂性骨折患者進(jìn)行觀察，根據(jù)手術(shù)方式將12例采用脊柱前后聯(lián)合入路治療的患者分為甲組、18例采用脊柱前路治療的患者分為乙組，62例采用脊柱后路治療的患者分為丙組，隨訪2年，觀察三組手術(shù)效果。結(jié)果 三組患者經(jīng)過手術(shù)后Cobb’s角、骨性融合均有明顯改善，無顯著性差異（P＞0.05）；丙組手術(shù)時間、術(shù)中出血量明顯低于甲組、乙組，且術(shù)后矯正度丟失明顯更高（P＜0.05）；甲組內(nèi)固定斷裂發(fā)生率＜乙組＜丙組（P＜0.05）。結(jié)論 脊柱三種入路方式在腰椎爆裂性骨折的治療中各有治療優(yōu)勢，前路、聯(lián)合入路手術(shù)的創(chuàng)傷性強(qiáng)，但是術(shù)后矯正度丟失少、內(nèi)固定斷裂率低。后路手術(shù)的創(chuàng)傷性小，但是容易出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂率、術(shù)后矯正度丟失，應(yīng)根據(jù)患者的損傷情況選擇最佳手術(shù)方式。

內(nèi)固定手術(shù)；脊柱前路；脊柱后路；聯(lián)合入路；腰椎爆裂性骨折

腰椎爆裂性骨折是一種腰椎嚴(yán)重骨折類型，主要因交通事故、暴重物砸傷、高空墜落等高能量損傷引起[1]。內(nèi)固定手術(shù)是治療腰椎爆裂性骨折的主要治療方法，手術(shù)方式有脊柱前路手術(shù)、脊柱后路手術(shù)、聯(lián)合入路手術(shù)，不同手術(shù)的適應(yīng)癥、效果有所差異，本文就三種手術(shù)方式的效果進(jìn)行對比觀察，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

觀察對象為我院骨科2014年1月-2015年1月收治的92例腰椎爆裂性患者，所有患者經(jīng)CT、MRI或X線明確診斷。其中男59例，女33例，年齡為22-66歲，中位年齡為39.3歲。骨折原因：交通事故52例，暴重物砸傷12例，高空墜落28例。ASIA神經(jīng)功能分級：A級、B級、C級、D級、E級分別有8例，29例，53例，2例；Woter椎管受壓程度分型：Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度分別為1例、33例、58例。

1.2 治療方法

62例脊柱后路手術(shù)患者中，37例ASIA分級A級、B級患者均行急診手術(shù)，11例采用后外側(cè)植骨術(shù)+椎體成形術(shù)，15例采用椎體內(nèi)植骨術(shù)，36例采用后外側(cè)植骨術(shù)治療。所有患者均符合手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)，采用全身麻醉。

脊柱后路手術(shù)：取俯臥位，懸空腹部，取正中切口，通過C臂X線機(jī)探查骨折情況，充分暴露損傷部位。在傷椎上下錐板植入椎弓根螺釘，對椎管內(nèi)的骨塊進(jìn)行復(fù)位、椎體減壓，放入固定棒對受損部位進(jìn)行矯正，使脊柱恢復(fù)正常高度，放入橫連桿。

脊柱前路手術(shù)：取右側(cè)臥位，在左側(cè)取腎切口，從胸腹膜進(jìn)入損傷部位，顯露椎體。對椎體側(cè)方血管進(jìn)行結(jié)扎，并在上下椎體前方置入椎體螺釘，切除受累的椎弓根、軟骨板、椎間盤，將傷錐切除至側(cè)椎弓根，將破碎的骨片、椎間盤組織進(jìn)行徹底清理，暴露終板。將碎骨片填入鈦網(wǎng)壓緊，測量傷錐距離，并對鈦網(wǎng)進(jìn)行修剪后置入，用連接棒充分固定。

聯(lián)合手術(shù)：后路手術(shù)完成后引導(dǎo)患者取右側(cè)臥位，在傷錐周圍做9-12cm橫切口，逐層切開皮下組織，由胸腹膜外入路進(jìn)行傷錐，探測傷錐部位，顯露傷錐后方法同前路手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、Cobb’s角、術(shù)后矯正度丟失、內(nèi)固定斷裂發(fā)生率、骨塊完全融合時間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采取SPSS13.0 分析，x±s表示計(jì)量資料經(jīng)t檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

甲組、乙組、丙組內(nèi)固定斷裂發(fā)生率分別為0例，1例，6例，丙組手術(shù)時間、術(shù)中出血量明顯低于甲組、乙組（P＜0.05），甲組、乙組Cobb’s角、術(shù)后矯正度丟失明顯低于丙組（P＜0.05），見表1。

表1 三組患者手術(shù)效果相關(guān)指標(biāo)對比（x ±s）

3 討論

胸腰椎爆裂性骨折損大范圍大，累及中柱、前柱，腰椎穩(wěn)定性受到破壞，脊髓神經(jīng)有明顯損傷。經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，在胸腰椎骨折的治療中作用明顯。脊柱后路入路操作簡單，創(chuàng)傷性小。椎體后緣骨塊復(fù)位是手術(shù)的關(guān)鍵，對骨塊進(jìn)行有效復(fù)位、椎管減壓是脊椎重建的關(guān)鍵，要求醫(yī)生要熟知手術(shù)技巧，利用“蛋殼”技術(shù)嵌打椎體后壁骨塊減壓后可以保證手術(shù)效果。但是腰椎后柱本身承載的壓縮負(fù)荷輕，內(nèi)固定后不能恢復(fù)整個脊柱的穩(wěn)定性，椎弓根螺釘只能起暫時性固定作用，術(shù)后容易出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂，矯正度丟失、Cobb’s角較大，丙組中有6例出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂。前路手術(shù)在C型臂X線機(jī)透視下手術(shù)，術(shù)野清晰，保證了植骨量、骨塊復(fù)位的效果，為受損脊柱提供了強(qiáng)有力的支撐[2]。脊柱前柱承載量大，有利于脊柱高度、生物力學(xué)的恢復(fù)，保證了骨塊融合效果，內(nèi)固定斷裂少，乙組中僅1例出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂。但是前路手術(shù)腎切口的創(chuàng)傷性大，出血量大，術(shù)后并發(fā)癥多。且在椎管減壓、骨塊復(fù)位方便操作困難，存在明顯的缺陷。對于部分單獨(dú)通過前路或后路手術(shù)療效不佳的患者臨床采用聯(lián)合前后入路手術(shù)，復(fù)位、減壓效果明顯，椎體負(fù)荷均勻，椎體高度不易丟失，融合率高，極少會出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂。但是聯(lián)合手術(shù)創(chuàng)傷性強(qiáng)，手術(shù)時間長，出血量大，部分患者不耐受。

綜上所述，三種入路手術(shù)的效果均較好，但是各有明顯優(yōu)缺點(diǎn)。在選擇手術(shù)方式前應(yīng)明確手術(shù)適應(yīng)征，對患者進(jìn)行明確診斷，結(jié)合患者體質(zhì)、骨折位置、范圍選擇最合理的手術(shù)方案。

（作者單位：四川省交通運(yùn)輸廳公路局醫(yī)院）

[1]周平輝,張敬堂,張寶玉等.Wiltse入路復(fù)位釘棒內(nèi)固定治療胸腰段椎體骨折的臨床研究[J].中華全科醫(yī)學(xué),2014,12(4):657-658.

[2]朱錦明.兩種入路內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂性骨折合并脊髓損傷的臨床效果[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2017,24(1):83-85.