李娜，　周蓓，　王芳，　梁淵

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·社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)·

居民社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)就診經(jīng)歷對其就診意愿的影響

李娜1，2，周蓓2，王芳1，梁淵1

目的從居民的社區(qū)就診經(jīng)歷及其對就診意愿影響的角度為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展提供依據(jù)和建議。方法采用分層整群抽樣和挨家挨戶、面對面訪談的方式進行調(diào)查。自變量為6個社區(qū)就診經(jīng)歷指標，即就診環(huán)境、態(tài)度、過程認真程度、技術(shù)水平、程序方便程度和費用等，因變量為社區(qū)就診意愿；控制變量包括社會人口學(xué)變量和健康狀況等。結(jié)果調(diào)查對象最近1年到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診的占31.85%。在6個就診經(jīng)歷指標中，評價好的指標為手續(xù)方便(92.05%)、態(tài)度友好(82.31%)、過程認真(79.74%)、就醫(yī)環(huán)境(72.45%)、收費便宜(60.38%)和技術(shù)水平(42.67%)。多因素分析結(jié)果顯示，對居民社區(qū)就診意愿有影響的變量是社區(qū)就醫(yī)環(huán)境因素(OR=2.02，95%CI：1.06～3.85)和社區(qū)就診費用(OR=2.55，95%CI：1.40～4.67)。結(jié)論社區(qū)環(huán)境狀況對居民就診的顯著性影響可能與第一印象有關(guān)；提高居民社區(qū)就診的保報銷比例，有利于提高居民的社區(qū)就診意愿。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；衛(wèi)生服務(wù)利用；就診經(jīng)歷；就診意愿

在過去的10多年，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)展迅速[1-2]。雖然過去10多年中國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心機構(gòu)數(shù)量得到了較快的發(fā)展，但其功能卻未達到人們的預(yù)期?？傮w上講，社區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利用率并不高，而且使用意愿也不高。大醫(yī)院還是人滿為患，更讓人擔心的是有文獻指出，社區(qū)醫(yī)護人員有不作為的傾向。因此，從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)本身的功能來看，其與原來的政策目的尚存在較大的差距?，F(xiàn)有文獻顯示，調(diào)查居民不愿意到社區(qū)就診的原因主要包括居民認為社區(qū)醫(yī)護人員技術(shù)水平低(無論他們是否去過社區(qū)看病)、政府宣傳不夠及投入不夠等[3-5]。但有過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)就診經(jīng)歷的居民對其感受如何？這些感受對他們的就診意愿有怎樣的影響及其對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)進一步發(fā)展的價值在哪里？基于上述問題，本研究以人群為基礎(chǔ)的調(diào)查，旨在從居民社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的就診經(jīng)歷及其對就診意愿的影響來為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展提供依據(jù)和建議。

1　對象與方法

1.1研究對象

以具有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診經(jīng)歷的15歲及以上的城鎮(zhèn)常住居民作為研究目標人群。選擇標準：近1年連續(xù)居住時間在半年及以上，且在此期間單獨一次外出的時間不超過4周，最近1年在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)有過就診經(jīng)歷。

1.2研究方法

采用分層整群抽樣的方法，于2010年5月—2011年8月，在湖北省武漢市的7個中心行政區(qū)中選擇5個區(qū)，再在所選擇的5個行政區(qū)中各選擇2個社區(qū)/街道，以一對一、面對面訪談的方式對15歲及以上的常住人口進行問卷調(diào)查。共1 240人接受調(diào)查，有效問卷1 073份，其中具有就診經(jīng)歷者393例作為本次研究目標人群。

1.3研究變量

在專家咨詢和文獻研究的基礎(chǔ)上[3-6]，結(jié)合居民社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診的時間先后，選擇了6個自變量，即社區(qū)就醫(yī)環(huán)境是否干凈，社區(qū)醫(yī)護人員對病人是否友好，社區(qū)醫(yī)護人員診療過程是否認真，社區(qū)醫(yī)護人員的技術(shù)水平如何，社區(qū)就診的掛號、繳費、取藥等手續(xù)是否方便，社區(qū)看病的費用是否便宜等。因變量為居民的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診愿意。

1.4統(tǒng)計分析

采用Epidata 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，并錄入數(shù)據(jù)。采用SAS 9.2軟件包進行統(tǒng)計分析，主要統(tǒng)計學(xué)分析方法有描述性分析、多因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1基本情況

本次調(diào)查有就診經(jīng)歷的共393人，其中女性262人，占66.67%；60歲及以上的人員居多，共178人，占45.41%。有125人(31.89%)患有高血壓，文化程度中?？萍耙陨衔幕秸哒?6.88%；社區(qū)居住時間在10年及以上的占74.16%。見表1。

2.2社區(qū)就診意愿的分布

有123名(31.54%)社區(qū)居民非常愿意去社區(qū)就診，192人(49.23%)較愿意，27人(6.92%)的社區(qū)就診意愿為一般，40人(10.26%)為不太愿意，有8名(2.05%)居民的就診意愿為很不愿意。從整體上看，調(diào)查對象的社區(qū)就診意愿比較高，很愿意及比較愿意者占到80.77%。

表1調(diào)查對象的社會人口學(xué)特征n，%

人口學(xué)特征指標人數(shù)構(gòu)成比性別男13133.33女26266.67年齡(歲)<304210.7130～5917243.88≥6017845.41婚姻狀況從未結(jié)婚317.91離婚61.53已婚/再婚30577.81喪偶5012.76受教育水平小學(xué)及以下7920.20初中12231.20高中、職高、中專技校12431.71?？萍耙陨?616.88高血壓是12531.89否26166.58未知61.53自評經(jīng)濟狀況很好164.15好7619.69一般24563.47差389.84很差112.85醫(yī)療保險沒有4912.73有33687.27社區(qū)居住的時間(年)0—910025.84≥1028774.16

2.3調(diào)查對象社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)就診經(jīng)歷分布

調(diào)查對象中社區(qū)就診經(jīng)歷的6個指標的分布中，認為很好及比較好的比例具體為：方便程度92.05%，服務(wù)態(tài)度82.31%，治療過程認真程度79.74%，治療費用60.38%，其中技術(shù)水平的評價最低，為42.67%。見表2。

表2　調(diào)查對象社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)就診經(jīng)歷分布特征　n，%

2.4社區(qū)就診經(jīng)歷對就診意愿影響的多因素Logistic回歸分析

將居民的社區(qū)就診意愿合并為愿意(十分愿意、較愿意)，一般以及不愿意(不太愿意、很不愿意)3類，將其作為因變量。將社區(qū)就診的經(jīng)歷指標作為自變量進行多因素Logistic回歸模型分析。在模型1中，僅放入社區(qū)就診經(jīng)歷的6個指標作為自變量；在模型2中，在模型1的基礎(chǔ)上加入性別、年齡、社區(qū)居住時間、文化程度、婚姻狀況、經(jīng)濟狀況、高血壓患病以及是否有醫(yī)保等因素作為控制變量納入模型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，增加了控制變量后，自變量對居民的社區(qū)就診意愿有影響的變量仍是一致的，其中環(huán)境因素的OR值為2.022(95%CI：1.06～3.85)；就診費用的影響的OR值為2.55(95%CI：1.40～4.67)。見表3。

表3　調(diào)查對象社區(qū)就診經(jīng)歷對其就診意愿影響的多因素Logistic回歸分析

注：模型1中只放入了就診經(jīng)歷的6個變量；模型2在模型1的基礎(chǔ)增加性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、經(jīng)濟狀況、是否患高血壓、是否有醫(yī)保和社區(qū)居住時間

3　討論

作為居民社區(qū)就診過程的第一個指標，居民對于環(huán)境的評價并不高，但在多因素研究中，其對居民就診意愿的影響具有顯著性意義。究其原因，可能與第一印象有關(guān)，這是人的一種心理本能，在心理學(xué)上被稱為“首應(yīng)效應(yīng)”，這是比較普遍的。從這個角度講，居民到社區(qū)機構(gòu)就醫(yī)有感性的因素，即憑借“感覺”的好壞決定是否就醫(yī)。作為就診經(jīng)歷的最后一個指標，居民對其收費評價并不是很好。但多因素分析結(jié)果顯示，其對居民社區(qū)就診的影響具有顯著性意義。這可能與居民的就診心理有關(guān)，由于社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)水平不被大眾接受，所以大部分人是在自我感覺病情較輕的情況下選擇去社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)就診；同時認定其價格理應(yīng)十分低廉，如果價格稍高，居民則認為在同等價位下去醫(yī)療水平相對較高的綜合醫(yī)院更為合適。因此，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)降低醫(yī)療費用，體現(xiàn)其公益性質(zhì)。

在就診經(jīng)歷的中間4個環(huán)節(jié)中，居民對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)技術(shù)能力的評價是最差的，這與現(xiàn)有研究結(jié)果是一致的[6-10]。另外，居民對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)態(tài)度、治療過程中的認真程度和就診方便程度評價普遍比較高，此結(jié)果與現(xiàn)有其他研究相一致[6-10]，這與國家的重視程度和管理力度有關(guān)，也與本身就診的病人數(shù)比較少有關(guān)。這4個因素對居民的就診意愿并無顯著性影響。這可能與居民去社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī)時關(guān)注的重點有關(guān)，即就診的核心目的是解決疾病問題，因此，社區(qū)醫(yī)護人員的態(tài)度、認真程度和就診方便程度的好壞也許并不重要；另外，選擇社區(qū)就診的居民其本身是小病，因而醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平的高低也許并不重要，而且在大多數(shù)居民眼中，社區(qū)的診療水平并不高。

另外，值得指出的是，沒有檢索到專門研究既往社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)就診經(jīng)歷對就診意愿影響的文獻，但一些關(guān)于滿意度調(diào)查中也涉及本研究所采用的相關(guān)變量，而且結(jié)論也有不一致的[5-7]。如有的文獻認為，研究對象首診選擇社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的比例占大多數(shù)，改善社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)態(tài)度和就診的方便程度等可以提高社區(qū)就診意愿等。其中可能與調(diào)查對象的來源有關(guān)?，F(xiàn)有的相關(guān)研究基本上是在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的就診病人，而本研究采用的是社區(qū)入戶調(diào)查。本次調(diào)查沒有直接在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)詢問其就診病人，主要是出于兩個方面的考慮：一是為了避免信息偏移。如果在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)詢問病人，一般需要征得社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的同意，有的還需要他們協(xié)助幫忙調(diào)查，而社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)本身的房屋空間較小，在這樣的情況下，讓病人去評價其就診經(jīng)歷，病人會因有求于醫(yī)護人員或者礙于面子而給出較高的正面評價。而本研究采用的是社區(qū)入戶調(diào)查，調(diào)查對象是在自己家里，思想上比較放松和自由，可以減少調(diào)查對象的信息偏移。二是為了避免選擇偏移。本研究的目的是想了解社區(qū)人群對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的使用情況，因此，社區(qū)挨家挨戶的入戶調(diào)查可能更加符合來自社區(qū)人群的研究。

本研究從社區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)就診的經(jīng)歷及其對社區(qū)就診意愿的影響來看，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的政策目標與實際效果之間還有較遠的差距。作為就診經(jīng)歷的第一個指標，社區(qū)環(huán)境狀況對居民就診的顯著性影響可能與第一印象有關(guān)，即人際交往中的“以貌取人”；作為就診經(jīng)歷的最后一個指標，費用對居民社區(qū)就診意愿提示，提高居民社區(qū)就診的醫(yī)保報銷比例，可能有利于提高居民的社區(qū)就診意愿。

針對其他4個就診指標的分布及其影響來看，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)也許需要反思政策設(shè)計之初的理念，即強調(diào)“預(yù)防為主、防治結(jié)合”，“將預(yù)防保健落實到社區(qū)、家庭和個人”，讓社區(qū)醫(yī)護人員深入到社區(qū)所在的學(xué)校、機關(guān)、工廠、家庭等，關(guān)注其生活與工作中的危險因素。該途徑既有利于社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)政策設(shè)計所想要的預(yù)防為主、防治結(jié)合的政策目標，而且也讓社區(qū)居民了解社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能以及社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)工作人員的技術(shù)水平和特點，從而促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展。

[1]Bhattacharyya O，Delu Y，Wong ST，et al.Evolution of primary care in China 1997-2009[J].Health Policy，2011，100(2/3)：174-180.

[2]Hu H，Liang W，Liu M，et al.Establishment and evaluation of a model of a community health service in an underdeveloped area of China[J].Public Health，2010，124(4)：206-217.

[3]Li ZJ，Hou JL，Lu L，et al.On residents' satisfaction with community health services after health care system reform in Shanghai，China，2011[J].BMC Public Health，2012，12(1)：9.

[4]Liu M，Zhang Q，Lu M，et al.Rural and urban disparity in health services utilization in China[J].Med Care，2007，45(8)：767-774.

[5]何華，楊浩峰.烏魯木齊市居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用情況及滿意度調(diào)査[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，38(18)：3687-3689.

[6]齊磊，劉魏，陳琦，等.北京市社區(qū)居民衛(wèi)生服務(wù)利用及滿意度調(diào)查[J].中國公共衛(wèi)生，2010，26(7)：911-912.

[7]初煒，劉啟貴，姜希連.居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度及需求意愿的調(diào)查分析[J].醫(yī)學(xué)與社會，2000，13(1)：9-12，15.

[8]虞建榮，梁玲芳，張華杰.溫州市城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人才培養(yǎng)的現(xiàn)狀及存在的問題[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2008，11(13)：1217.

[9]鮑勇，杜學(xué)禮，梁穎.基于家庭醫(yī)生制度的上海市居民社區(qū)首診服務(wù)現(xiàn)況及因素分析(續(xù)完)[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2012，10(4)：499，535.

[10]陳蕾，朱國軍，惠震，等.我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員工作滿意度研究進展[J].中國社會醫(yī)學(xué)雜志，2012，29(3)：200-202.

Effect of Use Experience on Use Wishes of Community Health Service

LI Na，ZHOU Pei，LIANG Yuan，et al.

SchoolofPublicHealth，TongjiMedicalCollege，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan，430030，China

Objectives To provide evidence and policy recommendations for the sustainable development of community health service(CHS)for China in view of the effect of use experience on use wishes.MethodsA cross-sectional survey with stratified cluster sampling method was conducted door-to-door and face-to-face in Wuhan city.The independent variables were 6 index of the use experience of community health service，namely medical circumstances，medical staff attitude，medical staff carefulness，technical level，convenience of seeking medical service and medical expenses.The dependent variables were views to use CHS.Socio-demographic variables and health status were used as control variables.ResultsThe results showed that respondents who went to see a doctor in CHS in recent years accounted for 31.85% of the total respondents.The satisfaction of the six indexes of the use experience were ranked from high to low：convenience of seeking medical service with 92.05%，medical staff attitude with 82.31%，medical staff carefulness with 79.74%%，medical circumstances with 72.45%，medical expenses with 60.38% and technical level with 42.67%.After controlling for social demography variable and health variable，the indexes that affected the use wishes were medical environments(OR=2.02，95%CI：1.06～3.85)and community medical expenses(OR=2.55，95%CI：1.40～4.67)，while the other four indexes showed no significance.ConclusionsThe effect of medical environments on use wishes of residents may be associated with their first impression.Increasing the reimbursement ratio of the medical insurance can help to improve the residents' use wishes.

Community health service；Health service utilization；Use experience；Use wishes

湖北省衛(wèi)生廳衛(wèi)生政策研究基金項目(2C2010-8)

1華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，湖北武漢，4300302武漢市第三醫(yī)院，湖北武漢，430060

梁淵

R197.61

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2016.05.020

2015-11-14)(本文編輯王芳)