張文森　龍翠婷

（廣州市荔灣區(qū)骨傷科醫(yī)院廣州510000）

門診處方常見問題的處方點(diǎn)評

張文森龍翠婷

（廣州市荔灣區(qū)骨傷科醫(yī)院廣州510000）

目的：通過對門診處方進(jìn)行綜合評價(jià)，提出改進(jìn)意見，為提高門診處方質(zhì)量，促進(jìn)臨床合理用藥，保障患者用藥安全有效，建立醫(yī)院處方點(diǎn)評制度提供策略。方法：以衛(wèi)生部和國家中藥管理局2007年印發(fā)的《處方管理辦法》作為標(biāo)準(zhǔn)，抽查我院門診2009年1～11月期間開具的1100張西藥處方，進(jìn)行數(shù)據(jù)整理、綜合評價(jià)和統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：抽查的1100張?zhí)幏街泻细?062張（合格率93.10％）；不合格處方主要原因是處方書寫不規(guī)范和不合理用藥。結(jié)論：門診醫(yī)師應(yīng)反復(fù)斟酌患者病情而正確給藥，處方書寫規(guī)范性有待提高，醫(yī)院相關(guān)部門需組織醫(yī)務(wù)人員深入開展藥物知識(shí)的再教育，繼續(xù)完善醫(yī)院處方點(diǎn)評力度。

門診處方 合理用藥 處方點(diǎn)評

合理用藥是根據(jù)疾病和患者的具體情況，運(yùn)用藥效學(xué)和藥物代謝動(dòng)力學(xué)知識(shí)，選擇最佳的藥物及其制劑，制定適當(dāng)?shù)慕o藥方案，以達(dá)到既有效又安全地防治疾病的目的。反之不僅不能防治疾病，還會(huì)給患者帶來危害。筆者對我院2009年1～11月的門診西藥處方進(jìn)行總結(jié)分析點(diǎn)評。

1　資料與方法

以衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局2007年印發(fā)的《處方管理辦法》、《新編藥物學(xué)》、《抗菌素臨床合理應(yīng)用指南》及《臨床藥師工作指南》為標(biāo)準(zhǔn)對門診西藥處方進(jìn)行分析和點(diǎn)評。如遇到文獻(xiàn)資料與藥品說明書不符，以藥品說明書為準(zhǔn)。

2　結(jié)果

2.1不規(guī)范處方的構(gòu)成：共抽查處方1100張，合格處方1062張（占93.10％），不合格處方38張（占6.90％）；不合格處方具體原因分析，書寫不規(guī)范8張（占21.06％）、無專用處方4張（占10.52％）、不合理處方26張（占68.42％），不同原因的構(gòu)成差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=32.14，P=0.00）。具體見表1。

表1　不規(guī)范處方的構(gòu)成

3　不規(guī)范處方的點(diǎn)評和分析

3.1處方書寫不規(guī)范

3.1.1無專用處方：根據(jù)《處方管理方法》，普通處方用白色紙張，急診處方用淺黃色紙張，兒科使用淺綠色，檢查中發(fā)現(xiàn)不少急診處方、兒科處方均使用普通白色處方[1]。這是因?yàn)楸驹撼_毒麻藥、精神藥外還沒完全執(zhí)行處方分類開具的制度[2]。

3.1.2使用商品名：根據(jù)《處方管理辦法》，醫(yī)師開具處方應(yīng)當(dāng)使用藥品通用名稱，新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱[3]。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)存在使用藥品商品名稱開具處方的情況，這是和國家降低患者醫(yī)藥費(fèi)所作的努力違背的，既不利于患者對藥物治療的選擇權(quán)，也不利于給藥品市場提供一個(gè)公平的環(huán)境[4]。

3.1.3處方書寫信息不完整：主要表現(xiàn)為，劑量缺乏或書寫錯(cuò)誤（如氟輕松軟膏1支，達(dá)克寧霜1支等）；用法不清（如外用藥物無具體使用方法）；年齡不清（如6、15、36等數(shù)字后未表明是歲、月、日等單位信息）；字跡潦草（如藥名、醫(yī)生簽名、診斷等難以辨認(rèn)）等。

3.2不合理用藥的點(diǎn)評

3.2.1重復(fù)用藥

（1）案例一：外用貼膏或涂膜劑主要是通過皮膚角質(zhì)層和皮膚表面毛孔吸收，同一時(shí)間同一部位同時(shí)間不間斷地接受貼敷療法，不但易引起皮膚角質(zhì)層結(jié)構(gòu)的破壞，而且極易引起藥物的不良反應(yīng)，同時(shí)不符合《處方管理辦法》中“同一處方，同一劑型的藥物不得超過2種的規(guī)定”，也增加門診負(fù)擔(dān)。如處方1、處方2、處方3所示。

處方1：患者女51歲肘挫傷

RP1金羅漢止痛膜劑45mL×1瓶

Sig：6mL外用qd

2d和古通2貼×10貼

Sig：2貼外用qd

3貼敷療法+復(fù)方田七粉（特大）×5

處方2：患者女89歲肩關(guān)節(jié)周圍炎

RP 1金羅漢止痛膜劑45mL×1瓶

Sig：45mL外用qd

2消痛貼膏1.2g×5貼

Sig：1.2g外用qd

3d和骨通2貼×10貼Sig：2貼外用qd

處方3：患者男46歲腰背部挫傷

RP 1復(fù)方南星止痛膏2包×2盒

Sig：2包外用qd

2消痛貼膏1.2g×5貼

Sig：1.2g外用qd

3貼敷療法+復(fù)方田七粉（特大）×2

（2）案例二：如下4～7的處方，是本醫(yī)院門診處方中比較普遍的非甾體類藥物重復(fù)聯(lián)用的情況?，F(xiàn)有的研究表明，非甾體類藥物僅存在氯唑宗沙與乙酰胺基酚聯(lián)合有作用增強(qiáng)的證據(jù)，其他種類的非甾體藥物聯(lián)用只會(huì)增加胃腸道如惡心、嘔吐、胃潰瘍、胃出血等反應(yīng)及增加肝損害的發(fā)生。本院現(xiàn)存的非甾體藥物有：吡羅昔康（炎痛喜康）、雙氯芬酸鈉膠囊（戴芬）、雙氯芬酸鈉緩釋片（扶他林）、雙氯芬酸鈉軟膏、塞來昔布（西樂葆）、布洛芬緩釋膠囊（芬必得）、布洛芬軟膏、尼美舒利分散片、美洛昔康分散片、吲哚美辛（消炎痛）、阿司匹林、復(fù)方氯唑沙宗片。以上非甾體藥物除了塞來昔布（西樂葆）是通過選擇性抑制環(huán)氧化酶-2（COX-2）抑制前列腺素的合成外，其他的對環(huán)氧化酶無選擇性抑制作用。此類藥物有較高的血漿蛋白結(jié)合率，同時(shí)應(yīng)用作用同一結(jié)合點(diǎn)藥物有競爭的現(xiàn)象。最終的結(jié)果是，游離的藥物濃度過高而導(dǎo)致藥物過量、增加不良反應(yīng)，在臨床上應(yīng)盡量避免這樣的“聯(lián)用應(yīng)用作用不增加而不良反應(yīng)增加的”情況。

處方4：患者女44歲腓骨閉合性骨折

RP 1炎痛喜康20mg×3粒

Sig：20mgPO qd

2尼美舒利分散片50mg×20粒

Sig：100mgPO bid

3骨松寶膠囊0.5g×24粒

Sig：1g PO tid

其他省略

處方5：患者男74歲腰骶椎間盤脫出

RP 1復(fù)方夏天無片1片×36粒

Sig：2片PO tid

2雙氯芬酸鈉膠囊（戴芬）75mg×5粒

Sig：75mg PO qd

3復(fù)方氯唑沙宗膠囊125mg×48粒

Sig：250mg PO tid

其他省略

處方6：患者女79歲頸椎間盤變性

RP 1通滯蘇潤紅膠囊0.3g×48粒

Sig：1.8g PO bid

2復(fù)方氯唑沙宗片（魯南貝特）1?！?2粒

Sig：2粒PO bid

3塞來昔布（西樂葆）0.2g×6粒

Sig：0.2g PO bid

處方7：患者女46歲肩部挫傷

RP 1復(fù)方氯唑沙宗片（魯南貝特）1?！?2粒

Sig：2粒PO bid

2大活絡(luò)膠囊1粒×36粒

Sig：2粒PO tid

3通絡(luò)開痹片0.3g×12粒Sig：0.9g PO tid

4炎痛喜康20mg×3粒

Sig：20mg PO qd

5雙氯芬酸鈉膠囊（戴芬）75mg×3粒

Sig：75mg PO qd

（3）案例三：本處方是比較典型的不合格處方，原因是：開具處方?jīng)]具體劑型、規(guī)格、用法。處方中前四種藥的成分基本相同，而且功效基本類似，均為活血化瘀、通絡(luò)開痹等適應(yīng)癥。四藥同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用極容易生理藥物堆積、慢性藥物中毒或增加出血的危險(xiǎn)，同時(shí)增加了治療費(fèi)用。望臨床醫(yī)生加以注意。如處方8所示。

處方8：患者男34歲L4.L5椎間盤突出癥

RP 1骨愈靈2盒

Sig：5粒tid

2腫痛安1盒

Sig：2粒tid

3通絡(luò)開痹2盒

Sig：3粒qd

4腰痹通1盒

Sig：3粒tid

5鹽酸氨基葡萄糖0.75mg×20

Sig：0.75mg bid

3.2.2超劑量用藥

（1）案例一：仙靈骨葆膠囊的藥品說明書用法用量應(yīng)該是（1g PO bid），建議臨床盡量避免毫無根據(jù)超說明書用法用量，如果有確切的證據(jù)支持，應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行雙簽名。如處方9。

處方9：患者女61歲反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎

Rp 1仙靈骨葆膠囊0.5g×80粒

Sig：2g PO bid

（2）案例二：消痛貼膏藥品說明書要求該藥一次用24h，而臨床醫(yī)生喜歡該藥一天二次給藥，在中途中斷給藥，此種用法的結(jié)果是：患者單位時(shí)間攝入的藥量增多，容易引起神經(jīng)損害。如處方10。

處方10：患者女88歲左跟痛癥腰背部挫傷

Rp 1消痛貼膏1.2g×12貼

Sig：1.2g外用bid

（3）案例三：此處方中，雙氯芬酸鈉緩釋片（扶他林）的血漿蛋白結(jié)合率為99.7％[2]，有“首過效應(yīng)”，所以要求最好“首次加倍”給藥，以后維持一天一次，每次75mg的劑量給藥，避免全部患者采用一天二次的給藥方式，而增加藥物不良反應(yīng)。如處方11和處方12。

處方11：患者女79歲炎性多關(guān)節(jié)病

Rp 1消痛貼膏1.2g×12貼

Sig：1.2g外用bid

2雙氯芬酸鈉緩釋片（扶他林）75mg×20片

Sig：75mg PO bid

處方12：患者女50歲骶尾部挫傷

Rp 1骨松寶膠囊0.5g×48粒

Sig：1g PO tid

2雙氯芬酸鈉緩釋片（扶他林）75mg×20片

Sig：75mg PO bid

（4）案例四：處方中，雙氯芬酸鈉緩釋膠囊（戴芬）血漿蛋白結(jié)合率為99.7％[2]，有“首過效應(yīng)”，所以要求最好“首次加倍”給藥，以后維持一天一次，每次75mg的劑量給藥，避免全部患者采用一天二次的給藥方式，而增加藥物不良反應(yīng)。如處方13、處方14、處方15。

處方13：患者男61歲腰椎盤脫出

Rp 1珍寶丸0.2g×90粒

Sig：2.2g PO bid

2雙氯芬酸鈉膠囊（戴芬）75mg×10粒

Sig：75mg PO bid

3骨肽氯化鈉注射液100mL：0.1g100mL×3瓶100mL

Sig：IV.D qd 3d

4 0.9％NS（10mL）（GMP）10mL×1支mL

利多卡因針（10mL）局麻加1支鹽水5mL×11mL

Sig：局麻qd1天

處方14：患者男47歲肩關(guān)節(jié)痛

Rp 1虎力散膠囊0.3g×8粒

2雙氯芬酸鈉膠囊（戴芬）75mg×10粒

Sig：75mg PO bid

3滑膜炎沖劑12g×12包

Sig：12g PO tid

4消炎痛貼膏1.2g×5貼

Sig：1.2g外用qd

處方15：患者女35歲創(chuàng)傷性多關(guān)節(jié)病

Rp 1雙氯芬酸鈉膠囊（戴芬）75mg×10粒

Sig：75mg PO bid

其他省略

（5）案例五：復(fù)方南星止痛膏用法用量為隔日一次，一次貼24h，連續(xù)用藥不宜超過三次（含三次）。該處方中途停藥更換另一貼，既可能加強(qiáng)藥物的過量吸收，又增加藥物不良反應(yīng)的發(fā)生和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如處方16。

處方16：患者女27歲踝挫傷

Rp 1復(fù)方南星止痛膏2包×2盒

Sig：1包外用bid

（6）案例六：鹽酸氨基葡萄糖膠囊（奧泰靈）日超劑量用藥，建議嚴(yán)格按照說明書的一天二次給藥。如處方17。

處方17：患者女61歲關(guān)節(jié)炎

Rp 1鹽酸氨機(jī)酸葡萄糖膠囊（奧泰靈）0.75g×10粒

Sig：0.75g PO tid

2甲鈷胺片500μg×9粒

Sig：500μg PO tid

3阿法骨化醇（阿法D3）0.25μg×3粒Sig：0.25μg PO qd

（7）案例七：骨松寶膠囊沒原因超劑量用藥，建議嚴(yán)格按照說明書一天三次，每次兩粒的用法用藥。如處方18。

處方18：患者女55歲骨質(zhì)疏松（未特指）

Rp 1骨松寶膠囊0.5g×240粒

Sig：1.5g PO tid

3.2.3超適應(yīng)癥用藥：本處方是比較明顯的代患者開藥的處方，既超適應(yīng)癥用藥，又嚴(yán)重超劑量用藥、超天數(shù)用藥，希望臨床醫(yī)生增強(qiáng)這方面的意識(shí)，避免再出現(xiàn)這樣的情況。如處方19。

處方19：患者女31歲腰扭傷

Rp1六味地黃丸30g×9瓶

Sig：30g PO tid

3.2.4處方配伍問題

（1）案例一：阿法骨化醇的作用機(jī)理為增加腸道對鈣磷的吸收，所以應(yīng)用該藥的過程中應(yīng)該經(jīng)常監(jiān)測血鈣濃度，同時(shí)，在應(yīng)用該藥物的過程中，盡量避免聯(lián)用藥理劑量的維生素D（碳酸鈣），以免產(chǎn)生可能的相加作用及高鈣血癥。如處方20。

處方20：患者女64歲骨質(zhì)疏松（未特指）

Rp 1阿法骨化醇（阿法D3）0.25μg×60粒

Sig：0.5μg PO qd

2鈣爾奇D片600mg×30粒

Sig：600mg PO qd

（2）案例二：本處方中，出現(xiàn)了在《注射劑配伍變化表》中沒數(shù)據(jù)表明可以在同一輸液瓶中應(yīng)用頭孢孟多酯鈉針+地塞米松注射液的情況，且連續(xù)幾次在國家藥品不良反應(yīng)中出現(xiàn)應(yīng)用頭孢菌素+地塞米松注射液治療而因嚴(yán)重不良反應(yīng)導(dǎo)致死亡的案例，分析認(rèn)為，可能是因?yàn)榛旌虾笥行挛镔|(zhì)的產(chǎn)生、過敏體質(zhì)的病例因用了地塞米松注射液抑制了早期機(jī)體過敏的癥狀，到癥狀表現(xiàn)出來時(shí)，已經(jīng)發(fā)展為多器官不可逆轉(zhuǎn)的損害，耽誤了停藥和搶救的最佳時(shí)機(jī)。建議不在同一輸液瓶給藥。如處方21。

處方21：患者男36歲炎性多關(guān)節(jié)病深PV炎

Rp 1塞來昔布膠囊（西樂葆）0.2g×6粒

Sig：0.2 PO qd

2阿法骨化醇（阿法D3）0.25μg×60粒

Sig：0.5μg PO qd

3 0.9％NS 250mL250mL×5支250mL

多孢孟多酯鈉針0.5g×15瓶1.5g

地塞米松注射液5mg×5支5mg

Sig：IV.D自注qd 5d

3.2.5超天數(shù)給藥

（1）案例一：按《處方管理辦法》規(guī)定，門診處方7d用量，而本處方診斷為“肩部挫傷”，非病情穩(wěn)定的醫(yī)療病，應(yīng)該嚴(yán)格按照要求開具不超過7d的藥量。如處方22。

處方22：患者男26歲肩部挫傷

Rp 1消炎痛貼膏1.2g×10貼

Sig：1.2g外用qd

（2）案例二：本處方，診斷為“腰背部挫傷”，單開一種外用藥治療，而且是一次處方就10瓶，是否臨床醫(yī)生對該藥沒信心，覺得要大劑量，要長期用藥才可以達(dá)到止痛的效果呢？如果是顧慮這一點(diǎn)，那為什么不聯(lián)合用口服止痛藥呢？本人認(rèn)為，該處方有替患者開藥的嫌疑。如處方23。

處方23：患者男52歲腰背部挫傷

Rp 1金羅漢止痛涂膜劑45mL×10瓶

Sig：45mL外用tid

3.2.6少給藥或沒按照藥物半衰期給藥：頭孢菌素只有頭孢曲松鈉是濃度依賴型的，可以一天一次給藥，其他的均是時(shí)間依賴型的，需要一天二、三次給藥才可維持穩(wěn)態(tài)血藥濃度，達(dá)到有效的治療效果。例如本處方中的頭孢他啶針的半衰期為1.5～2.3h，說明書中要求一天二、三次給藥，老年人一天不得超過3g。希望以后臨床醫(yī)生給予注意，重視個(gè)體化給藥，以求達(dá)到最佳的治療效果。如處方24。

處方24：患者男87歲痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

Rp 1頭孢他啶針（2g）2g×2支2g

0.9％NS100mL 100mL×2支100mL

Sig：IV.D qd 2d

2 0.9％NS 250mL250mL×2支250mL

注射用燈盞花素凍干粉25mg×4支50mg

Sig接滴qd 2d

4　結(jié)論

處方點(diǎn)評，作為對不合理用藥進(jìn)行干預(yù)的一種方法，是醫(yī)院藥師與臨床醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行日常工作中關(guān)于合理用藥信息的比較有效的溝通方法，也是現(xiàn)階段基層醫(yī)院開展臨床藥學(xué)比較基礎(chǔ)的一類，應(yīng)該給以支持與配合。處方用藥不合理，它不僅影響到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的提高，而且嚴(yán)重威脅著患者的用藥安全，因此處方中存在不合理用藥問題必須引起醫(yī)藥人員的高度重視，醫(yī)生處方藥，既要考慮治療效果，又要注意保證患者用藥的安全，這就要求醫(yī)藥人員全面掌握藥物的作用機(jī)理、不良反應(yīng)及藥物之間的相互作用等事項(xiàng)。

[1]藥事管理與法規(guī)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：120.

[2]國家職業(yè)藥師資格考試指南.藥學(xué)專業(yè)知識(shí)（一）[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：206.

[3]趙漢青.中醫(yī)臨床處方規(guī)范與預(yù)評價(jià)系統(tǒng)的探索性研究[D].中國中醫(yī)科學(xué)院，2015.

[4]邢花，郭瑩，王洋，姜雯.規(guī)范醫(yī)生處方行為的建議研究[A].中國藥學(xué)會(huì)、江蘇省人民政府.2012年中國藥學(xué)大會(huì)暨第十二屆中國藥師周論文集[C].中國藥學(xué)會(huì)、江蘇省人民政府，2012:5.

R969.3

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1672-8351（2016）10-0167-04