李　華　王曉紅

（武警內(nèi)蒙古總隊(duì)醫(yī)院呼和浩特010040）

·調(diào)查與分析·

我院2009年5月～2016年4月門(mén)診處方抗菌藥物應(yīng)用點(diǎn)評(píng)分析

李華王曉紅

（武警內(nèi)蒙古總隊(duì)醫(yī)院呼和浩特010040）

目的：分析評(píng)價(jià)我院門(mén)診處方抗菌藥物使用的合理性。方法：采用回顧性調(diào)查方法，隨機(jī)抽取我院2009年5月～2016年4月每月門(mén)診的100張?zhí)幏剑灿?jì)8400張，依照原衛(wèi)生部頒布的《處方管理辦法（試行）》（2007年3月）、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》（2010年2月）和有關(guān)文件對(duì)處方中抗菌藥物使用情況、合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)分析。結(jié)果：7年間使用抗菌藥物處方占總處方的比例分別為32.8％、36.4％、34.7％、34.8％、23.6％、21.8％、19.1％；不合理使用處方比例分別為33.4％、37.3％、32.7％、33.4％、23.7％、18.7％、15.7％。結(jié)論：我院門(mén)診抗菌藥物使用率明顯下降，用藥基本趨于合理，但還存在個(gè)別不合理用藥現(xiàn)象，有待于進(jìn)一步提高。

門(mén)診處方 合理性 評(píng)價(jià)

抗菌藥物的濫用一直是臨床診療行為中的一大頑疾，我院也存在此類(lèi)問(wèn)題。為規(guī)范臨床診療行為，貫徹《處方管理辦法》，提高合理用藥水平，我院從2007年5月起對(duì)門(mén)診處方實(shí)行評(píng)價(jià)制度，并進(jìn)行干預(yù)，抗菌藥物濫用現(xiàn)象得以改善?，F(xiàn)將7年來(lái)抗菌藥物應(yīng)用情況的評(píng)價(jià)結(jié)果報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1資料來(lái)源與數(shù)據(jù)處理：隨機(jī)抽取我院門(mén)診2009年5月～2016年4月每月11～12日（逢星期六、日順延）的處方100張，每年1200張，7年共計(jì)8400張?zhí)幏?，按照原衛(wèi)生部2007年3月頒布的《處方管理辦法》及2010年2月頒布的《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的要求填寫(xiě)處方點(diǎn)評(píng)工作表，由處方點(diǎn)評(píng)小組成員檢查處方的合理性并進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析。

1.2點(diǎn)評(píng)依據(jù)及標(biāo)準(zhǔn)：按照原衛(wèi)生部2007年3月《處方管理辦法（試行）》及2010年2月《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的點(diǎn)評(píng)工作表，對(duì)處方抗菌藥物應(yīng)用合理性進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析。參考衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)生部），《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號(hào)），第16、17版《新編藥物學(xué)》及藥品說(shuō)明書(shū)；抗菌藥物統(tǒng)計(jì)只包括全身作用的抗菌藥物（含抗真菌），不包含植物類(lèi)有抗菌成分的藥物及抗結(jié)核、抗病毒、抗寄生蟲(chóng)的藥物，不包括抗皮膚感染、眼科抗感染藥。

1.3干預(yù)方法：將每月處方點(diǎn)評(píng)的結(jié)果，反饋給科室醫(yī)師，指出其存在的問(wèn)題以便改進(jìn)，并上報(bào)醫(yī)務(wù)處，醫(yī)務(wù)處TQC辦（全面質(zhì)量管理辦公室）每月進(jìn)行全院通報(bào)并實(shí)施獎(jiǎng)懲。

2　結(jié)果

照前述抽樣方法隨機(jī)抽取處方每年1200張，使用抗菌藥物處方占總處方的百分率分別為32.8％、36.4％、34.7％、34.8％、23.6％、21.8％、19.1％，單聯(lián)使用抗菌藥物占使用抗菌藥物處方的百分率分別為72.7％、67.5％、64.8％、71.5％、80.9％、88.5％；二聯(lián)使用抗菌藥物占使用抗菌藥物處方的百分率分別為27.0％、31.1％、33.9％、28.3％、19.1％、11.5％，三聯(lián)使用抗菌藥物占使用抗菌藥物處方百分率分別為0.3％、1.4％、1.3％、0.2％、0％、0％；不合理使用抗菌藥物處方數(shù)占抗菌藥物處方比例分別為33.4％、37.3％、32.7％、33.4％、23.7％、18.7％、15.7％，不合理處方中以不適宜所占比例較大，不適宜處方中主要表現(xiàn)為用法用量不合理、聯(lián)合用藥不合理、無(wú)指征用藥及選用不恰當(dāng)，不規(guī)范及超常處方所占比例見(jiàn)表2。

表1　抗菌藥物使用情況統(tǒng)計(jì)表Tab.1 Statistics of Antibacterial Agents Use

表2　抗菌藥物不合理使用處方統(tǒng)計(jì)Tab.2 Statistics of Irrational Use of Antibacterial Agents

3　討論

3.1抗菌藥物的使用率：經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析2009年5月～2012年4月我院門(mén)診使用抗菌藥物處方占總處方百分率始終在34％左右徘徊，無(wú)論是單用還是聯(lián)用抗菌藥物使用率與文獻(xiàn)報(bào)道基本相同[1]。自《抗菌藥物臨床管理辦法（征求意見(jiàn)稿）》頒布執(zhí)行后，我院加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用管理，抗菌藥物的使用率呈逐年下降趨勢(shì)，基本符合原衛(wèi)生部三級(jí)醫(yī)院門(mén)診抗菌藥物使用率20％的要求，不合理使用抗菌藥物比例逐年下降。

3.2抗菌藥物不合理使用原因分析：按照《處方管理辦法》要求進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)，門(mén)診處方不合理使用抗菌藥物處方表現(xiàn)在各個(gè)方面，但主要分為不適宜處方，即用法用量、聯(lián)合用藥、選藥不恰當(dāng)及無(wú)指征用藥等不合理現(xiàn)象，調(diào)查顯示我院7年來(lái)抗菌藥物的不合理應(yīng)用占抗菌藥物處方的比例分別為33.4％、37.3％、32.7％、33.4％、23.7％、18.7％、15.7％，雖然呈逐年下降趨勢(shì)，但門(mén)診不合理使用抗菌藥物的現(xiàn)象還存在，抗菌藥物不合理應(yīng)用持續(xù)的原因有很多，一是醫(yī)師出于自我保護(hù)同時(shí)也為了迎合患者及其家屬的需求，門(mén)診過(guò)敏或感冒的患者應(yīng)用抗菌藥物，增加了抗菌藥物無(wú)指征的使用率。二是部分醫(yī)師對(duì)抗菌藥物的藥效學(xué)及藥動(dòng)學(xué)的知識(shí)不夠了解，片面認(rèn)為廣譜抗菌藥物優(yōu)于窄譜抗菌藥物，三代頭孢抗菌作用優(yōu)于一代頭孢，時(shí)間依賴性抗菌藥物的給藥時(shí)間間隔過(guò)長(zhǎng)，沒(méi)有根據(jù)患者的病情、感染部位以及可能致病的病原菌選擇抗菌藥物，使得抗菌藥物的用法用量、給藥時(shí)間、藥物的選擇以及聯(lián)合用藥不合理。三是藥師隊(duì)伍在專業(yè)技術(shù)上的優(yōu)勢(shì)還沒(méi)有完全得到認(rèn)可，同時(shí)由于藥房的藥師年齡偏輕，知識(shí)水平參差不齊，醫(yī)院藥師參與查房及開(kāi)展藥物咨詢的經(jīng)驗(yàn)不足，醫(yī)師往往是在治療效果不明顯時(shí)才希望藥師介入，藥師在合理用藥過(guò)程中的作用未完全體現(xiàn)出來(lái)或仍處于被動(dòng)局面。尤其是門(mén)診患者，藥師發(fā)現(xiàn)處方有問(wèn)題往往由患者自行攜帶處方與醫(yī)師溝通，這樣會(huì)使患者對(duì)醫(yī)院產(chǎn)生不信任感，造成藥師與醫(yī)師及患者之間的溝通不暢。以上原因主要與我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制、藥品流通體系、醫(yī)患矛盾以及醫(yī)務(wù)人員自我保護(hù)、專業(yè)人員抗菌藥物知識(shí)不足、普通人群對(duì)抗菌藥物認(rèn)知有關(guān)[2]。我國(guó)居民的合理用藥水平和認(rèn)知能力普遍較低，藥品錯(cuò)誤使用和安全隱患大量存在[3]，加強(qiáng)合理用藥公眾教育十分重要。建議國(guó)家衛(wèi)生行政部門(mén)及時(shí)調(diào)整現(xiàn)行的藥物政策和公眾教育政策，把公眾合理用藥知識(shí)普及納入衛(wèi)生部門(mén)的工作，在醫(yī)學(xué)院校加強(qiáng)藥理學(xué)知識(shí)的比重，在中小學(xué)校加強(qiáng)合理用藥常識(shí)教育等，提高全民合理用藥知識(shí)水平。

3.2.1用法用量不適宜：①在使用時(shí)間依賴性抗菌藥物時(shí)，每日僅給藥1次，不增加給藥次數(shù)而是加大給藥劑量，門(mén)診輸液的患者此現(xiàn)象尤為突出，究其原因主要是患者為減少往返的路途以節(jié)約時(shí)間。大多數(shù)時(shí)間依賴性抗菌藥物，療效與給藥方式直接相關(guān)，應(yīng)將1日劑量分成2～4次使用，才能保持血藥濃度及持續(xù)接觸細(xì)菌[4]。②劑量不合理，按照藥品說(shuō)明書(shū)或應(yīng)用指南規(guī)定的劑量，醫(yī)師在患者無(wú)嚴(yán)重感染或預(yù)防用藥時(shí)往往劑量偏大，如1例牙齦炎老年患者，頭孢唑林鈉5g.iv qd.；另一例老年男性患者63歲，因手外傷應(yīng)用克林霉素1.8g，每日1次靜滴。100mL液體攜帶，兩例均存在給藥次數(shù)及劑量不合理現(xiàn)象?？肆置顾?.6g至少用液體量為100mL，如果濃度過(guò)大，輸液太快，會(huì)增加神經(jīng)肌肉接頭的毒性，抑制呼吸[4]。③給藥次數(shù)不合理，如羅紅霉素緩釋片0.3g.tid.po，醫(yī)師對(duì)藥品的劑型不了解，還是慣用的口服抗菌藥物給藥方式。

3.2.2聯(lián)合用藥不合理：車(chē)禍外傷預(yù)防用藥頭孢類(lèi)+硝基咪唑類(lèi)藥物抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用。如1例泌尿系結(jié)石選用克林霉素+替硝唑注射液；因兩者均有抗厭氧菌作用?？咕幬锫?lián)合應(yīng)用必須有明確的指征，無(wú)指征聯(lián)合用藥，不但不增加療效，還會(huì)增加不良反應(yīng)。經(jīng)臨床藥師干預(yù)近兩年無(wú)論門(mén)診還是住院患者聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物比例大大降低，基本杜絕了三聯(lián)使用抗菌藥物。

3.2.3無(wú)指征用藥：①普通感冒伴發(fā)熱患者應(yīng)用抗菌藥物，尤其是中小學(xué)生感冒患者為減少缺課，家長(zhǎng)大都要求應(yīng)用抗菌藥物治療以縮短病程；②過(guò)敏性鼻炎應(yīng)用抗菌藥物，因地域及其他因素影響，過(guò)敏性疾病越來(lái)越多，治療時(shí)醫(yī)生一般開(kāi)具抗菌藥物+激素，使抗菌藥物無(wú)指征使用率提高。③門(mén)診簡(jiǎn)單外傷經(jīng)處理后應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染。

3.2.4藥物選擇不合理：①無(wú)青霉素或頭孢類(lèi)藥物過(guò)敏史患者預(yù)防用藥；②選用阿奇霉素、頭孢三代和其他含有β-內(nèi)酰胺酶抑制劑類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)藥物作為門(mén)診外傷預(yù)防用藥；應(yīng)明確指出氨曲南為窄譜抗菌藥物，主要抗革蘭氏陰性菌[5]，而頭孢三代對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌作用不如頭孢Ⅰ、Ⅱ代，也不適宜選擇抑菌劑阿奇霉素作為Ⅰ類(lèi)切口的預(yù)防用藥，選擇手術(shù)預(yù)防用藥應(yīng)盡量選擇預(yù)防革蘭氏陽(yáng)性菌感染的殺菌劑[6]。氟喹諾酮類(lèi)藥物使用方便在臨床應(yīng)用較廣泛，但原衛(wèi)生部強(qiáng)調(diào)氟喹諾酮類(lèi)藥物不宜作為非泌尿系手術(shù)預(yù)防用藥，除藥敏試驗(yàn)敏感[7]。由此說(shuō)明醫(yī)師在選擇藥物時(shí)對(duì)抗菌藥物的抗菌譜、作用機(jī)理還不十分明確，不僅增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還提高了藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。

3.2.5不規(guī)范及超常處方：①抗菌藥物處方超過(guò)7d量，尤其口服的抗菌藥物；②醫(yī)師越級(jí)使用抗菌藥物超過(guò)1d；③處方填寫(xiě)漏項(xiàng)，這幾項(xiàng)所占比例始終處于20％左右，尤其是處方填寫(xiě)漏項(xiàng)，還是處方合格率低的一大因素。

3.3干預(yù)的方式及效果：2011年4月原衛(wèi)生部頒布了《2011年全國(guó)抗菌藥物臨床專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》以規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用、限制不合理使用、制止濫用，繼而又發(fā)布了《抗菌藥物臨床管理辦法（征求意見(jiàn)稿）》，與此同時(shí)原衛(wèi)生部將抗菌藥物使用作為考核醫(yī)院醫(yī)療行為重要指標(biāo)。我院以此為契機(jī)，首先成立了抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作組，制定了本院抗菌藥物專項(xiàng)整治方案：一是在醫(yī)務(wù)人員中開(kāi)展抗菌藥物合理使用管理制度及法規(guī)的學(xué)習(xí)，組織所有人員進(jìn)行抗菌藥物考核，考核不合格者沒(méi)有開(kāi)具及調(diào)配抗菌藥物的權(quán)利；二是建立了抗菌藥物處方（醫(yī)囑）的點(diǎn)評(píng)制度及抗菌藥物超常預(yù)警機(jī)制，加強(qiáng)了抗菌藥物分級(jí)使用管理及抗菌藥物處方權(quán)限管理；三是建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理獎(jiǎng)懲制度，對(duì)不合理使用抗菌藥物的醫(yī)師進(jìn)行誡勉談話及經(jīng)濟(jì)處罰，對(duì)連續(xù)三個(gè)月排名在第一位的抗菌藥物采取停供6～12個(gè)月等措施，使我院2011年抗菌藥物使用率明顯下降，二聯(lián)使用抗菌藥物比例逐漸下降，基本杜絕了三聯(lián)使用抗菌藥物，整治起到了預(yù)期效果，現(xiàn)我院抗菌藥物使用率已基本達(dá)到原衛(wèi)生部要求門(mén)診抗菌藥物使用率為20％的要求?？咕幬锏暮侠硎褂檬且豁?xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的任務(wù)，需要社會(huì)、醫(yī)師、藥師共同努力。

通過(guò)近7年的處方評(píng)價(jià)分析，我院落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度及抗菌藥物管理制度，并將相關(guān)信息及時(shí)反饋和干預(yù)，切實(shí)加強(qiáng)了抗菌藥物的使用管理，提高了處方質(zhì)量，達(dá)到了促進(jìn)用藥、保障醫(yī)療安全的目的。但也發(fā)現(xiàn)抗菌藥物的使用還存在一些不合理現(xiàn)象，今后還應(yīng)加強(qiáng)管理和干預(yù)，提高合理用藥水平。

[1]孫志強(qiáng)，張偉民.我院門(mén)診抗菌藥物應(yīng)用情況分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7（25）：97-98.

[2]肖永紅.我國(guó)臨床抗菌藥物合理應(yīng)用現(xiàn)狀與思考[J].中國(guó)執(zhí)業(yè)藥師，2011，8（4）:4-9.

[3]殷凱生.實(shí)用抗感染藥物治療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：433.

[4]張石革.抗菌藥物的臨床應(yīng)用亟待規(guī)范[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2011，11（8）：673.

[5]許恒忠，張鑒.抗菌藥物臨床合理應(yīng)用指南[M].北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2008：139.

[6]許恒忠，張鑒.抗菌藥物臨床合理應(yīng)用指南[M].北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2008：51.

[7]衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào).

An Investigation Analysis on the Antibacterial Agents Use in the Outpatients Prescriptions（May，2007-April，2014）in Our Hospital

LI Hua Wang Xiaohong（Inner Mongolia Autonomous Region Corps Hospital，Chinese People’s Armed Police Forces，Huhhot，Inner Mongolia，China 010040）

Objective:To analyze and evaluate the rationality of antibacterial agents use in the outpatients prescription in our hospital. Method:A retrospective survey is used.8400 prescriptions，dated from May 2009 to April 2016，i.e.100 prescriptions monthly，were randomly selected，then an analysis was conducted according to Good Practice on the Management of Prescriptions（try-out，Mar，2007）and Good Practice on Management of Hospital Prescription Review（try-out，F(xiàn)eb，2010）and regulations related.Results:In the period of 7years，the prescriptions using antibacterial agents accounts for 32.8％，36.4％，34.7％，34.8％，23.65，21.8％，19.1％;Irrational drug use accounts for 33.4％，37.3％，32.7％，33.4％，23.7％，18.7％，15.7％.Conclusion:The rate of antibacterial agents use in prescription is dropping dramatically.The drug use in the hospital has become more and more rational.However，irrational drug use still exists. Measures should be taken to improve the quality of prescriptions.

Outpatients’prescription Rationality Evaluate

R969.3

B

1672-8351（2016）10-0164-02