來(lái)源：中國(guó)婦產(chǎn)科網(wǎng)

婦科手術(shù)：術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備

來(lái)源：中國(guó)婦產(chǎn)科網(wǎng)

婦科手術(shù)的術(shù)前評(píng)估和術(shù)前準(zhǔn)備能夠解決影響手術(shù)和術(shù)后恢復(fù)的潛在問(wèn)題。術(shù)者在術(shù)前應(yīng)回顧患者的病史及體格檢查、識(shí)別生理缺陷、搜集手術(shù)有關(guān)信息、改善病理生理狀態(tài)，而且告知患者手術(shù)過(guò)程和術(shù)后恢復(fù)問(wèn)題。

許多術(shù)后問(wèn)題可以在術(shù)前發(fā)現(xiàn)、消除或者將風(fēng)險(xiǎn)降到最低。在術(shù)前評(píng)估階段，系統(tǒng)地解決這些問(wèn)題可以縮短住院時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者滿意度。伴有嚴(yán)重生理問(wèn)題的患者，在與其認(rèn)真地討論病情后，術(shù)者還應(yīng)再三考慮手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性及必要性。比如，合并有癥狀性充血性心力衰竭的子宮脫垂患者，更適合使用子宮托，而不是經(jīng)陰子宮切除術(shù)或骶棘韌帶懸吊術(shù)。本文主要針對(duì)擇期手術(shù)。緊急情況下需要加快術(shù)前評(píng)估過(guò)程以提供合適的醫(yī)療。

知情同意和患者的期望術(shù)前談話應(yīng)包括關(guān)于可替代治療選擇(包括期待治療)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和利益。有些手術(shù)，尤其是像盆腔臟器脫垂修復(fù)等，效果差異大并且影響生活質(zhì)量的手術(shù)，應(yīng)詳細(xì)了解患者的期待和手術(shù)目的。術(shù)后恢復(fù)的持續(xù)時(shí)間和需求也應(yīng)該在談話內(nèi)容內(nèi)。術(shù)前談話中的先期指導(dǎo)可以增強(qiáng)患者對(duì)術(shù)后情況及處理的接受和順從性，有助于縮短住院時(shí)間。

術(shù)者應(yīng)該確定患者明白理解術(shù)前談話的內(nèi)容和手術(shù)目的。術(shù)前談話應(yīng)該記錄在病程中和手術(shù)同意書上。

知情同意過(guò)程中可能會(huì)遇到無(wú)行為能力的患者、青少年患者和拒絕輸血患者，這些情況將依據(jù)規(guī)范區(qū)別對(duì)待。

術(shù)前評(píng)估：術(shù)前評(píng)估應(yīng)該發(fā)現(xiàn)術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的問(wèn)題。術(shù)者應(yīng)該根據(jù)有關(guān)信息來(lái)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備和計(jì)劃圍手術(shù)期處理，以避免和控制并發(fā)癥的發(fā)生。

病史：術(shù)前病史除包括健康狀況、手術(shù)史、藥物治療情況、過(guò)敏史等基本要素外，還應(yīng)該包括以下有關(guān)要素：

● 進(jìn)行手術(shù)時(shí)的身體生理狀況

● 增加圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的身體生理狀況和危險(xiǎn)因素

● 血栓栓塞的個(gè)人或家族史或危險(xiǎn)因素

● 麻醉相關(guān)并發(fā)癥的個(gè)人或家族史

合并癥 可疑患有合并癥的患者術(shù)前應(yīng)該確診，并對(duì)術(shù)中及圍手術(shù)期處理進(jìn)行相關(guān)科室的醫(yī)學(xué)咨詢。這些問(wèn)題將在以下文獻(xiàn)中進(jìn)行詳細(xì)討論。

體格檢查：術(shù)前，術(shù)者應(yīng)該進(jìn)行系統(tǒng)完整的婦科檢查。必要時(shí)，麻醉誘導(dǎo)后婦科檢查需再次重復(fù)進(jìn)行。

與手術(shù)有關(guān)的其它體格檢查也應(yīng)該進(jìn)行。比如，懷疑為惡性腫瘤的話，可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的位置應(yīng)進(jìn)行術(shù)前檢查。另外，體格檢查可用來(lái)評(píng)估患者對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受力。

實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)：患者術(shù)前的進(jìn)一步檢查根據(jù)其手術(shù)和合并癥而進(jìn)行。既往體健患者的術(shù)前應(yīng)常規(guī)輔助檢查。

妊娠試驗(yàn) 對(duì)于育齡期婦女，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行妊娠試驗(yàn)。這也同樣適用于對(duì)性生活、避孕和絕經(jīng)與否不確定的患者。如果試驗(yàn)陽(yáng)性，會(huì)損傷胎兒或?qū)е铝鳟a(chǎn)的手術(shù)應(yīng)被取消或延期。若手術(shù)對(duì)妊娠無(wú)影響，那么手術(shù)決策因人而異，并且對(duì)孕期做好防護(hù)和監(jiān)測(cè)。

一項(xiàng)前瞻性研究對(duì)所有計(jì)劃進(jìn)行門診手術(shù)的育齡期患者(有月經(jīng)，沒(méi)有子宮切除史或輸卵管結(jié)扎史)進(jìn)行了妊娠試驗(yàn)，以此說(shuō)明妊娠的發(fā)生率。試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)在2056名患者中有7名妊娠患者(發(fā)生率0.3%)，包括2名計(jì)劃進(jìn)行輔助生殖術(shù)的患者。所有妊娠患者取消或者延遲了手術(shù)。

生殖道感染的檢測(cè) 總的來(lái)說(shuō)，生殖道感染的術(shù)前篩查并不是必要的;有感染癥狀或者危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)該進(jìn)行檢測(cè)，并進(jìn)行常規(guī)婦科護(hù)理治療。特殊類型的感染對(duì)特別手術(shù)有很重要的臨床意義，包括：

● 細(xì)菌性陰道病可以使子宮切除術(shù)后陰道殘端感染的風(fēng)險(xiǎn)性增加。癥狀明顯或者分泌物證實(shí)細(xì)菌性感染的患者在子宮切除術(shù)前應(yīng)該進(jìn)行評(píng)估和治療。

● 宮頸部沙眼衣原體或淋球菌感染會(huì)使剖宮產(chǎn)術(shù)后的子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生率增加。這些感染通過(guò)術(shù)前普遍使用預(yù)防性抗生素來(lái)治療，而不是先篩查再治療的方式。

其他檢查：其他檢查(比如，盆腔成像)應(yīng)根據(jù)手術(shù)需要進(jìn)行。如果沒(méi)有臨床指征，常規(guī)盆腔成像不需要進(jìn)行。

術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前準(zhǔn)備解決術(shù)前在病房和手術(shù)室出現(xiàn)的問(wèn)題。

【失血的準(zhǔn)備】

糾正貧血：婦科手術(shù)前貧血狀態(tài)的糾正。

自體輸血：如果預(yù)期會(huì)大量失血，術(shù)前準(zhǔn)備使用自體輸血是必要的。

預(yù)防錯(cuò)誤的病人、手術(shù)部位和手術(shù)方式：安全、高質(zhì)量的手術(shù)室護(hù)理從核實(shí)患者、手術(shù)部位和手術(shù)方式開始。

戒煙：術(shù)前評(píng)估階段為宣傳戒煙的好處提供了時(shí)機(jī)。近期吸煙的患者會(huì)使術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，盡管沒(méi)有基礎(chǔ)慢性肺部疾病的話，風(fēng)險(xiǎn)增加率很小。

穿孔飾品和臍首飾：嘴巴和鼻子上的珠寶(比如，舌環(huán)和鼻環(huán))會(huì)影響全麻下插管。如果術(shù)中有電切，身體任何部位的金屬環(huán)都會(huì)引起電流短路灼傷身體。建議術(shù)前摘除金屬首飾，以防發(fā)生并發(fā)癥及丟失飾品。

臍首飾，如臍環(huán)，是婦女常見(jiàn)的飾品。病人在術(shù)前一天把飾品摘除，然后徹底清洗肚臍。一個(gè)可替代方案是暫時(shí)摘除首飾并用非金屬墊代替(比如無(wú)菌塑料縫合線或細(xì)管)。術(shù)后，大多數(shù)臍首飾可以在腹腔鏡臍切口皮膚愈合后換上(2天或以上)。皮膚和首飾都應(yīng)該在換上之前經(jīng)過(guò)消毒?？股夭皇潜匾?，藥膏也應(yīng)該避免應(yīng)用。

手術(shù)部位感染的預(yù)防：預(yù)防手術(shù)部位感染最重要的因素是術(shù)前有效抗生素的及時(shí)應(yīng)用和小心細(xì)致的手術(shù)操作。

當(dāng)手術(shù)從生殖道進(jìn)入(如子宮切除術(shù))或者從陰道進(jìn)入有可能污染腹腔(如人工流產(chǎn)或者可疑生殖道感染的子宮輸卵管造影術(shù))時(shí)，術(shù)前應(yīng)該給予抗生素來(lái)預(yù)防感染。

手術(shù)部位感染的預(yù)防不僅僅包括抗生素，還有備皮、去毛、無(wú)菌洞巾、外科手衛(wèi)生和外科技術(shù)。

陰道準(zhǔn)備 ：如果手術(shù)有陰道切口或經(jīng)陰侵入，建議進(jìn)行無(wú)菌陰道準(zhǔn)備。沒(méi)有高質(zhì)量的證據(jù)來(lái)證明，僅僅進(jìn)行陰道準(zhǔn)備或者再加上抗生素會(huì)對(duì)手術(shù)部位感染的預(yù)防有幫助。但是，在盆腔炎性疾病中，上行性感染的風(fēng)險(xiǎn)是一定存在的，而且陰道準(zhǔn)備的風(fēng)險(xiǎn)受藥劑不良反應(yīng)的限制，患者對(duì)陰道準(zhǔn)備所用藥劑的敏感性也是無(wú)法識(shí)別的。

碘伏溶液常被用來(lái)進(jìn)行陰道準(zhǔn)備。一些術(shù)者除了用碘伏溶液外還用凝膠，但是關(guān)于這種做法的研究數(shù)據(jù)是有沖突的：在用碘伏溶液進(jìn)行陰道擦洗后的30分鐘內(nèi)，細(xì)菌計(jì)數(shù)恢復(fù)到基線水平;但是，碘伏凝膠至少需要3個(gè)小時(shí)才能降低細(xì)菌數(shù)。一些隨機(jī)試驗(yàn)對(duì)比分析了在僅用碘伏溶液與碘伏溶液、凝膠共用的情況下是否能降低術(shù)后感染發(fā)病率，卻得到了不一致的結(jié)果。一項(xiàng)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)聯(lián)合使用碘伏溶液和凝膠能降低術(shù)后盆腔膿腫的風(fēng)險(xiǎn)。

氯己定是對(duì)碘伏過(guò)敏患者常用的外科消毒溶液。但是，氯己定陰道沖洗因?yàn)榘踩珕?wèn)題一直備受爭(zhēng)議。葡糖糖酸氯己定(洗必泰)的廠家商標(biāo)注明，生殖區(qū)域的使用有引起刺激、致敏、廣泛過(guò)敏反應(yīng)的報(bào)道，曾有一例發(fā)生陰道脫皮。但是，一些研究對(duì)超過(guò)700名婦女進(jìn)行洗必泰陰道沖洗，未報(bào)道有明顯不良反應(yīng)。一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn) (n=50) 對(duì)比了氯己定(4%與4%異丙醇)與碘伏在進(jìn)行經(jīng)陰子宮切除術(shù)前陰道準(zhǔn)備的效果，兩組均沒(méi)有陰道刺激或術(shù)后感染的病例。

ACOG表明，高濃度酒精的葡糖糖酸氯己定溶液(如70%)是陰道準(zhǔn)備的禁忌，然而低濃度酒精溶液(如4%葡糖糖酸氯己定與4%酒精)是既安全又有效的陰道準(zhǔn)備劑，它可以作為碘過(guò)敏患者的替代選擇或者根據(jù)術(shù)者習(xí)慣應(yīng)用。但一些醫(yī)院認(rèn)證組織不允許陰道內(nèi)使用氯已定。由于一些機(jī)構(gòu)禁止使用氯己定進(jìn)行陰道準(zhǔn)備，所以有些術(shù)者用無(wú)菌生理鹽水代替。在臨床實(shí)踐中，如果用生理鹽水進(jìn)行陰道準(zhǔn)備而且進(jìn)入腹腔手術(shù)，預(yù)防性使用抗生素，并在手術(shù)結(jié)束時(shí)徹底灌洗手術(shù)視野。如果術(shù)前不預(yù)防性使用抗生素，那么，手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)必須與艱難梭菌感染和抗生素耐藥性的風(fēng)險(xiǎn)相權(quán)衡。

血栓預(yù)防：靜脈血栓栓塞(VTE，如深靜脈血栓形成[DVT] 或肺栓塞)的風(fēng)險(xiǎn)在術(shù)中和術(shù)后顯著增加。

血栓預(yù)防旨在減少DVT和肺栓塞的發(fā)生。預(yù)防方法、劑量及時(shí)間的決定取決于患者形成血栓風(fēng)險(xiǎn)及圍手術(shù)期出血的衡量情況。

最受推崇的圍手術(shù)期血栓預(yù)防的指導(dǎo)方針由美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACCP)制訂出版。根據(jù)ACCP的指導(dǎo)方針，手術(shù)患者被分為幾種風(fēng)險(xiǎn)類別。血栓預(yù)防的方法根據(jù)該分類進(jìn)行指導(dǎo)。婦科手術(shù)患者中，一些因素會(huì)使血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)增加，包括妊娠、使用激素類避孕藥或絕經(jīng)后激素替代治療和婦科惡性腫瘤。這些因素都包含在風(fēng)險(xiǎn)分類里。

ACCP(美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì))的指導(dǎo)原則與ACOG(美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì))的指導(dǎo)原則稍微有所差異 。兩者均規(guī)定小手術(shù)持續(xù)時(shí)間小于30分鐘，但是ACCP在開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)規(guī)定上有所差別，明確規(guī)定所有腹腔鏡手術(shù)為小手術(shù)(不管手術(shù)時(shí)間和手術(shù)復(fù)雜性)。ACOG根據(jù)手術(shù)時(shí)間、患者年齡(?40歲，40—60歲和?60歲)和個(gè)體VTE風(fēng)險(xiǎn)因素(這些數(shù)據(jù)要么不循證，要么是25年以上的舊數(shù)據(jù))對(duì)病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分類。

關(guān)于腹腔鏡手術(shù)，有人認(rèn)為腹壁組織的創(chuàng)傷比開腹手術(shù)要小，但是凝血系統(tǒng)的激活與其相似。此外，腹腔鏡手術(shù)時(shí)間比開腹手術(shù)要長(zhǎng)，而且氣腹和頭高腳低位有利于靜脈淤血，可能引起血栓形成。但是，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)活動(dòng)得快。

沒(méi)有高質(zhì)量的研究來(lái)解決婦科腹腔鏡手術(shù)血栓預(yù)防的問(wèn)題。一項(xiàng)回顧性研究對(duì)1000余名行子宮切除術(shù)的患者進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)進(jìn)行血栓預(yù)防的人數(shù)比例根據(jù)手術(shù)方式不同有所差異(分別是腹腔鏡22%，經(jīng)腹38%，經(jīng)陰47%)，而三者VTE發(fā)生率無(wú)明顯差異(0.3%，0.2%,0.2%)。另一個(gè)回顧性研究對(duì)800余名因良性或惡性疾病進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的患者進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)VTE發(fā)生率隨手術(shù)復(fù)雜性的增加而增加：低發(fā)生率(診斷性腹腔鏡探查;沒(méi)有VTE發(fā)生)，中發(fā)生率(卵巢囊腫剝除術(shù)、輸卵管卵巢切除術(shù)、輸卵管結(jié)扎術(shù)、子宮切除術(shù);0.5%)和高發(fā)生率(根治性子宮切除術(shù)、淋巴結(jié)切除術(shù)、脾切除術(shù)、小腸結(jié)腸切除術(shù);2.8%)。有趣的是，惡性疾病與VTE風(fēng)險(xiǎn)的增加并不是顯著相關(guān)，但這可能是因?yàn)閮H有6例發(fā)生VTE，需要進(jìn)一步研究。

大劑量的糖皮質(zhì)激素：大劑量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用成為了對(duì)需糖皮質(zhì)激素治療患者的圍手術(shù)期常見(jiàn)處理。但是，這并不是對(duì)所有近期使用糖皮質(zhì)激素的患者來(lái)說(shuō)是必需的。近期主張根據(jù)患者平素糖皮質(zhì)激素?cái)z入量、手術(shù)類型及時(shí)間來(lái)決定糖皮質(zhì)激素的圍手術(shù)期使用。

腸道準(zhǔn)備：腸道準(zhǔn)備不再是婦科手術(shù)前的慣例。腸道準(zhǔn)備常見(jiàn)于有可能損傷腸道的手術(shù)前準(zhǔn)備(如重度內(nèi)異癥、婦科惡性腫瘤分期術(shù))。

心內(nèi)膜炎預(yù)防：美國(guó)心臟協(xié)會(huì) (AHA) 指南并沒(méi)有把婦科手術(shù)分為心內(nèi)膜感染的高危因素，因此不推薦術(shù)前常規(guī)預(yù)防性使用抗生素，即使是處于心臟高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)的患者。

可疑惡性疾病：如果可疑為惡性疾病，手術(shù)應(yīng)由能進(jìn)行腫瘤分期術(shù)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師，尤其是婦科腫瘤醫(yī)師進(jìn)行。

老年患者：年齡超過(guò)65歲的老年女性從1990年的3200萬(wàn)增至2010年的4000萬(wàn)，預(yù)計(jì)2050年將達(dá)7500萬(wàn)人。因此，婦科醫(yī)師必須加強(qiáng)處理老年患者的能力。在美國(guó)，75歲以上的女性平均還有12.4年的生存期望。在這十幾年中，老年女性是生理正常和生活獨(dú)立的。

僅僅是年齡并不是手術(shù)的禁忌癥。手術(shù)的決策必須根據(jù)健康狀況和患者意愿，家庭成員和其它照顧人的意見(jiàn)。術(shù)前應(yīng)該進(jìn)行相應(yīng)科室的會(huì)診咨詢來(lái)解決合并癥。

肥胖：肥胖患者的術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)包括增加圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)的疾病評(píng)估(如阻塞性睡眠呼吸暫停、心臟病)和相關(guān)的手術(shù)計(jì)劃(如手術(shù)切口選擇、特殊設(shè)備需求)。

骨外科疾病和身體殘疾：婦科患者應(yīng)問(wèn)及骨骼問(wèn)題(如慢性后背痛、近期臀部或膝部手術(shù))，因?yàn)檫@些問(wèn)題會(huì)影響手術(shù)體位。身體殘疾的患者可能需要術(shù)前調(diào)整準(zhǔn)備，包括替代的體位和器械。另外，活動(dòng)受限是血栓形成的危險(xiǎn)因素。就此問(wèn)題，手術(shù)計(jì)劃應(yīng)包括與患者家屬、進(jìn)行運(yùn)送管理的手術(shù)室工作人員溝通。如有需要，應(yīng)該進(jìn)行血栓預(yù)防方面的專業(yè)咨詢。

總結(jié)推薦

● 婦科手術(shù)的術(shù)前評(píng)估和術(shù)前準(zhǔn)備能夠解決那些影響手術(shù)和術(shù)后恢復(fù)的潛在問(wèn)題。

● 知情同意階段應(yīng)包括患者對(duì)可替代治療方案(包括期待治療)、手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和利益的全面咨詢?；颊邔?duì)手術(shù)的期望、目標(biāo)及對(duì)術(shù)后恢復(fù)階段的預(yù)期時(shí)間和要求都應(yīng)在考慮內(nèi)。

● 術(shù)前評(píng)估應(yīng)該包括現(xiàn)病史、手術(shù)史、藥物治療史、過(guò)敏史等，還有手術(shù)的指征和手術(shù)麻醉并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。體格檢查需認(rèn)真進(jìn)行。

● 對(duì)患者的合并癥和圍手術(shù)期的藥物治療應(yīng)該進(jìn)行專業(yè)醫(yī)學(xué)咨詢。

● 對(duì)所有育齡期患者均應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行妊娠試驗(yàn)。

● 生殖道感染的術(shù)前篩查通常沒(méi)有必要。例外的是細(xì)菌性陰道病;有細(xì)菌感染的癥狀或婦科檢查分泌物符合細(xì)菌感染表現(xiàn)的患者應(yīng)該在子宮切除術(shù)前進(jìn)行評(píng)估和治療。

● 使用大劑量糖皮質(zhì)激素并不是對(duì)所有近期糖皮質(zhì)激素治療患者來(lái)說(shuō)是必需的。近期主張根據(jù)患者平素糖皮質(zhì)激素?cái)z入量、手術(shù)類型及時(shí)間來(lái)決定糖皮質(zhì)激素的圍手術(shù)期使用。

● 腸道準(zhǔn)備并不是婦科手術(shù)前必需的。

● 如果手術(shù)經(jīng)生殖道進(jìn)行(如子宮切除術(shù))或經(jīng)陰進(jìn)行有可能污染腹腔(如人工流產(chǎn)、有感染風(fēng)險(xiǎn)的子宮輸卵管造影)，那么術(shù)前應(yīng)使用抗生素以預(yù)防手術(shù)部位的感染。

● 如果手術(shù)有陰道切口或者使用經(jīng)陰器械，建議進(jìn)行陰道無(wú)菌準(zhǔn)備(Grade 2C)。

● 根據(jù)手術(shù)和患者情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分類，并以此為指導(dǎo)進(jìn)行血栓預(yù)防。