冷松柏，黃　明

(贛南醫(yī)學院 1.2014級臨床醫(yī)學泌尿外科在讀碩士研究生；2.第三附屬醫(yī)院泌尿外科，江西　贛州　341000)

?

輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石(<2 cm)的臨床分析(附157例報告)*

冷松柏1，黃明2

(贛南醫(yī)學院 1.2014級臨床醫(yī)學泌尿外科在讀碩士研究生；2.第三附屬醫(yī)院泌尿外科，江西贛州341000)

目的：探討輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術(shù)在腎結(jié)石(<2 cm)微創(chuàng)治療中的安全性和有效性，分析其臨床應用價值。方法：回顧性分析行輸尿管軟鏡取石術(shù)治療157例腎結(jié)石(<2 cm)患者資料，包括結(jié)石清除率、平均手術(shù)時間、術(shù)后下床活動時間、平均住院時間、術(shù)后血紅蛋白下降水平以及術(shù)后各種并發(fā)癥等。結(jié)果：輸尿管軟鏡下碎石術(shù)的結(jié)石清除率95.54%，平均手術(shù)時間(36.3±14.8) min，術(shù)后下床活動時間(7.7±1.7) h，平均住院時間(49.5±5.3) h，術(shù)后血紅蛋白下降水平(0.38±0.07) g·dL-1，并發(fā)癥包括5例發(fā)熱和1例石街形成。結(jié)論：運用輸尿管軟鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石(<2 cm)，結(jié)石清除率高，創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少，術(shù)后恢復快。

輸尿管軟鏡；腎結(jié)石；鈥激光

目前治療腎結(jié)石的主要微創(chuàng)治療方法包括：體外沖擊波碎石(ESWL)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephro1ithotomy，PCNL)及輸尿管軟鏡碎石術(shù)(flexible ureteroscopy lithotripsic，F(xiàn)-URL)等。本研究通過對輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)治療腎結(jié)石(<2 cm)157例的臨床資料進行回顧性分析，探討其臨床應用價值，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料收集我院2014年2月至2016年2月有手術(shù)指征的腎結(jié)石(<2 cm)患者共157例，男81例，女76例，平均年齡43.2歲(24～59歲)，結(jié)石最大直徑0.7～1.9 cm。所有患者均行KUB、IVU、B超以及雙腎CT檢查明確診斷，所選病例均為單側(cè)腎結(jié)石， 其中39例為多發(fā)性腎結(jié)石。

1.2手術(shù)方法截石位，硬膜外麻醉或全身麻醉。先用輸尿管硬鏡直視下順導絲探查患側(cè)輸尿管，未見患側(cè)輸尿管狹窄等情況時，留置導絲后再沿導絲放置F12～14輸尿管鏡輸送鞘(美國COOK)，換用URF-P5 Olympus輸尿管軟鏡通過輸送鞘到達腎盂。若遇術(shù)中輸尿管開口小或輸尿管狹窄等情況時，可先行放置F5至F7雙“J”管，1～2周后行輸尿管軟鏡碎石術(shù)。軟鏡進入腎盂或腎盞并尋找結(jié)石后，通過操作通道置入200微米低能量、高頻率(0.8～1.2 J，10～20 Hz)鈥激光將結(jié)石擊碎成粉末狀，較大碎石采用套石籃取出。手術(shù)結(jié)束前均放置F5至F7雙“J”管引流并保留導尿管。

1.3觀察指標結(jié)石清除率、平均手術(shù)時間、術(shù)后下床活動時間、平均住院時間、術(shù)后血紅蛋白下降水平以及術(shù)后各種并發(fā)癥,并發(fā)癥采用Clavien-Dindo分級系統(tǒng)[1-2]進行分級。

1.4療效評價術(shù)后第1～2天復查KUB、B超或CT及術(shù)后4周復查KUB、B超或CT，無結(jié)石殘留或殘留結(jié)石直徑<4 mm但無臨床癥狀視為結(jié)石清除成功。

1.5統(tǒng)計學處理采用SPSS 14.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差形式表示。

2　結(jié)　果

2.1臨床相關(guān)指標157例患者均1期順利完成輸尿管軟鏡鈥激光碎石手術(shù)，術(shù)后第一天復查腹部X線平片了解結(jié)石清除及雙“J”管位置情況，結(jié)石殘留7例，雙“J”管術(shù)后2～4周復查腹部平片確認無需特殊處理后拔除。結(jié)石清除率為95.54%，平均手術(shù)時間(36.3±14.8) min，術(shù)后下床活動時間(8.7±1.7) h，平均住院時間(49.5±5.3) h，術(shù)后血紅蛋白下降水平(0.38±0.07) g·dL-1。

2.2手術(shù)接受度調(diào)查所有患者相對于經(jīng)皮腎鏡和開放手術(shù)，更容易接受此術(shù)式。

2.3并發(fā)癥及不良反應觀察本組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率3.82%，按照Clavien-Dindo分級系統(tǒng)，Ⅰ級、Ⅱ級和Ⅲ～Ⅴ級并發(fā)癥發(fā)生率分別為0.64%(1例)、3.18%(5例)和0%(無)。其中最常見的并發(fā)癥為發(fā)熱(≥38.5 ℃)，5例(3.18%)，其次石街1例(0.64%)，具體見表1。發(fā)熱患者經(jīng)抗炎補液等對癥治療好轉(zhuǎn)。1例石街患者，鼓勵其多喝水，適當運動，術(shù)后1月復查時已自行排出。

表1　157例輸尿管軟鏡取石術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生情況

3　討　論

隨著微創(chuàng)泌尿外科技術(shù)的迅速發(fā)展，20世紀90年代以來經(jīng)皮腎鏡在我國逐漸開展，目前成為腎結(jié)石主要治療方式。而F-URL是一項新興的微創(chuàng)技術(shù)，對輸尿管中上段結(jié)石及腎結(jié)石增加了新的治療方式。新一代輸尿管軟鏡增強了主動彎曲功能，能方便進入各個腎盞的集合系統(tǒng)，對腎結(jié)石(<2 cm)治療效果顯著。本組157例患者中僅7例腎結(jié)石未完全清除成功和6例并發(fā)癥。筆者認為這7例未完全清除成功的患者，與結(jié)石位置及多少有關(guān)，如結(jié)石處于腎下盞，被息肉包裹，存在腎實質(zhì)中，以及結(jié)石多發(fā)，分布各個腎盞，使得鏡下無法找到結(jié)石，以至無法完全清除結(jié)石；6例并發(fā)癥包括5例發(fā)熱和1例石街，發(fā)熱和術(shù)前患者合并感染、手術(shù)過程中水壓過高等有關(guān)，石街形成可能和結(jié)石擊碎后未全部排出等有關(guān)。

當腎結(jié)石(<2 cm)不適合體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)或重復體外沖擊波碎石術(shù)失敗患者，F(xiàn)-URL是可選擇的手術(shù)方式。如何選擇F-URL，可從以下方面考慮。(1)患者條件：極度肥胖患者，由于腎臟位置深， PCNL難以穿刺，Peel-away塑料鞘置入后操作空間及擺動幅度減小，可考慮F-URL治療[3]；老年人心肺功能差或本身患心肺疾病等患者，由于PCNL常采用俯臥位，長期俯臥位壓迫患者胸廓，造成患者呼吸困難，使患者不能耐受手術(shù)，可考慮F-URL治療；脊柱畸形患者或異位腎患者，腎臟位置偏離正常位置，常有其它臟器阻礙，行PCNL對手術(shù)者穿刺增加極大難度，可考慮F-URL； 妊娠合并腎結(jié)石需手術(shù)治療患者，可首先考慮F-URL，減少體位變動對患者子宮刺激[3]；出血性疾病或正在使用抗凝藥物患者， PCNL由于需人為穿刺，建立手術(shù)通道，容易并發(fā)大出血，選用F-URL較為安全；(2)腎臟條件：先天性腎臟疾病如孤立腎、馬蹄腎、腎臟旋轉(zhuǎn)不良、異位腎等合并結(jié)石，對術(shù)者操作穿刺造成困難，所以首先考慮F-URL[3]；對當患腎實質(zhì)較厚，沒有對腎臟造成積水，采用PCNL易人為損傷腎實質(zhì)，造成出血，由于積水量少，對術(shù)者穿刺有一定影響，所以F-URL可解決造成出血和穿刺困難問題；當腎結(jié)石合并感染時，如直接采用F-URL易導致感染性休克，這時可先行經(jīng)皮腎造瘺或雙“J”置管引流，待感染控制好后行PCNL或F-URL治療;(3)結(jié)石條件：結(jié)石多發(fā)性，分別部位廣泛，PCNL治療時要行多個穿刺點，增加手術(shù)創(chuàng)傷，可行F-URL治療；當腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石時，首選F-URL治療；對于腎實質(zhì)包裹或憩室中結(jié)石，PCNL治療難以解決輸尿管結(jié)石被腎實質(zhì)包裹或憩室中結(jié)石，F(xiàn)-URL治療更為適合，可先行腎實質(zhì)及憩室開窗再行手術(shù)治療[4]；結(jié)石合并腎盞旁囊腫時，當囊腫及結(jié)石一并處理，F(xiàn)-URL治療更為適合，由于F-URL可直接開窗腎囊腫行腎臟內(nèi)引流[5]。

綜上所述，對于腎結(jié)石(<2 cm)，F(xiàn)-URL治療清除率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，沒有發(fā)生Clavien-DindoⅢ以上并發(fā)癥，平均手術(shù)時間、住院時間及術(shù)后下床活動時間較短，所以運用輸尿管軟鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石(<2 cm)，結(jié)石清除率高、創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少，術(shù)后恢復快且患者容易接受，有較高的有效性和安全性，值得臨床選用。

[1]Clavien P A,Barkun J,de Oliveira M L,et al.The Clavien-Dindo classification of surgical complications: five-year experience[J].Ann Surg,2009,250(2):187-196.

[2]鄒曉峰，楊軍，張國璽，等.Clavien-Dindo系統(tǒng)在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)癥評估中的價值及危險因素分析[J].中華泌尿外科雜志,2014,35(10):739-744.

[3]高小峰，李凌. 輸尿管軟鏡在腎結(jié)石治療中的應用[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2011,16(5):387-390, 398.

[4]楊春，高小峰，周鐵，等.輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療合并臨床癥狀的腎盞憩室結(jié)石[J].中華泌尿外科雜志,2012,33(1):16-18.

[5]Zhao Q,Huang S,Li Q,et al.Treatment of Parapelvic Cyst by Internal Drainage Technology Using Ureteroscope and Holmium Laser[J].West Indian Med J,2015,64(3):1120-1124.

黃明，男，教授，主任醫(yī)師。E-mail:18270977835@163.com

R692.4

A

1001-5779(2016)03-0403-02

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.03.020

2016-04-07)(責任編輯：敖慧斌)