劉　毅

(贛南醫(yī)學(xué)院附屬市立醫(yī)院　贛州市立醫(yī)院麻醉科，江西　贛州　341000)

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亞麻醉劑量氯胺酮復(fù)合咪達(dá)唑侖用于纖維支氣管鏡檢查術(shù)的臨床觀察*

劉毅

(贛南醫(yī)學(xué)院附屬市立醫(yī)院贛州市立醫(yī)院麻醉科，江西贛州341000)

目的：觀察亞麻醉劑量氯胺酮復(fù)合咪達(dá)唑侖在纖維支氣管鏡檢查(纖支鏡)術(shù)中的可行性與安全性。方法：選擇我院2008年1月至2010年10月需無(wú)痛纖維支氣管檢查術(shù)患者50例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為F組(異丙酚-芬太尼)和K組(氯胺酮-咪達(dá)唑侖)，每組25例，分別記錄兩組患者的麻醉效果以及麻醉給藥前后的循環(huán)呼吸情況、術(shù)后清醒時(shí)間和離院時(shí)間的變化。結(jié)果：氯胺酮-咪達(dá)唑侖組的麻醉效果明顯優(yōu)于異丙酚-芬太尼組(P<0.05)，對(duì)循環(huán)和呼吸的抑制作用明顯小于異丙酚-芬太尼組(P<0.05)，而清醒時(shí)間明顯晚于異丙酚-芬太尼組(P<0.05)。結(jié)論：亞麻醉劑量氯胺酮復(fù)合咪達(dá)唑侖用于纖維支氣管鏡檢查術(shù)對(duì)患者循環(huán)、呼吸的影響小、麻醉效果好，是一種安全可行的用于纖維支氣管鏡檢查術(shù)的麻醉方法。

亞麻醉劑量；氯胺酮；纖維支氣管鏡

纖維支氣管鏡檢查術(shù)是一種常見(jiàn)的門診手術(shù),具有患者年齡大,手術(shù)時(shí)間短等特點(diǎn)。近年來(lái),人們?cè)絹?lái)越傾向于無(wú)痛下行纖維支氣管鏡檢查術(shù)。盡管手術(shù)時(shí)間短，然而需要術(shù)中保證充分的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜以達(dá)到無(wú)嗆咳或支氣管痙攣等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后要求蘇醒快以便安全離院。目前臨床上多選用靜脈全麻，但對(duì)于需無(wú)痛纖維支氣管檢查術(shù)患者使用靜脈全麻呼吸道管理很困難，因此選擇一種合適的麻醉方法使患者平穩(wěn)度過(guò)圍手術(shù)期，就顯得尤其重要。我院自2008年1月至2010年10月，對(duì)需無(wú)痛纖維支氣管檢查術(shù)患者通過(guò)采用亞麻醉劑量氯胺酮聯(lián)合咪達(dá)唑侖麻醉與常規(guī)異丙酚聯(lián)合芬太尼麻醉對(duì)比觀察，探討其臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，術(shù)前均簽署知情同意書。選擇擇期在全麻下行纖維支氣管鏡檢查術(shù)患者50例，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡18～60歲，性別不限，體重指數(shù)20～25 kg·m-2，無(wú)冠狀動(dòng)脈性心臟病、高血壓、內(nèi)分泌疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肝、腎功能正常、無(wú)明顯水、電解質(zhì)紊亂、無(wú)酒精成癮和濫用藥物史，隨機(jī)分為F組(異丙酚-芬太尼)和K組(氯胺酮-咪達(dá)唑侖)，每組25例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(見(jiàn)表1)。

表1　兩組患者一般情況比較±s

1.2麻醉方法患者術(shù)前常規(guī)禁飲禁食(禁食8 h，禁飲2～4 h)，術(shù)前30 min肌注鹽酸戊乙奎醚注射液0.01 mg·kg-1。入室后行無(wú)創(chuàng)血壓、心率及脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)，并開放上肢靜脈，輸入5%葡萄糖氯化鈉注射液500 mL·h-1，平臥面罩吸氧2 min待患者心情平靜后開始麻醉。麻醉方法：氯胺酮-咪達(dá)唑侖組(K組)：靜脈緩慢推注咪達(dá)唑侖1 mg，2 min后靜注氯胺酮0.2～0.5 mg·kg-1,速度1 mg·s-1,10 s后意識(shí)消失，30 s后呼之不應(yīng)，睫毛反射消失，兩眼呈凝視狀，開始手術(shù)。術(shù)中如出現(xiàn)肢體活動(dòng)則追加氯胺酮0.1 mg·kg-1，直到手術(shù)結(jié)束。異丙酚-芬太尼組(F組)：靜脈緩慢推注芬太尼0.1 mg·kg-1，1 min 后靜注丙泊酚2 mg·kg-1負(fù)荷量,繼以緩慢間斷推注丙泊酚10～30 mg,直至患者意識(shí)消失開始手術(shù),術(shù)中如發(fā)生體動(dòng)則通過(guò)每次加用丙泊酚10 mg直至體動(dòng)消失。

1.3鎮(zhèn)痛效果術(shù)中鎮(zhèn)痛效果[1]分為三級(jí)(鎮(zhèn)痛效果評(píng)定：優(yōu),聲門開放良好，患者無(wú)咳嗽或僅有1～2次輕咳；良：聲門開放良好，置入纖維支氣管鏡順利，輕咳3～4次；差,聲門開放不良，患者有明顯陣咳或出現(xiàn)體動(dòng)致手術(shù)無(wú)法進(jìn)行)。術(shù)后調(diào)查患者滿意度:優(yōu),非常滿意;良,滿意;差,非常不滿意，訴無(wú)法忍受。

1.4監(jiān)測(cè)指標(biāo)觀察分別記錄麻醉給藥前及給藥后的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、脈搏血氧飽和度(SPO2)以及呼吸抑制情況(術(shù)中患者發(fā)生呼吸停止1 min 以上即認(rèn)為呼吸抑制,并需要人工輔助呼吸)；記錄術(shù)后蘇醒時(shí)間(以患者呼之睜眼并能說(shuō)出自己姓名為判斷清醒標(biāo)準(zhǔn))及離院時(shí)間(指自清醒至離院時(shí)間)，記錄并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)。離院標(biāo)準(zhǔn)[2]為患者清醒、無(wú)頭暈頭痛、惡心嘔吐,能正常行走。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者鎮(zhèn)痛效果比較K組術(shù)中鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于F組(P<0.05),兩組術(shù)后腹痛情況無(wú)明顯差別(見(jiàn)表2)。

表2　兩組患者鎮(zhèn)痛效果/例

2.2兩組患者術(shù)中SBP、DBP、MAP、HR、SPO2變化及呼吸抑制情況F組患者麻醉給藥后BP、MAP、HR下降十分明顯(P<0.05)，其中5例BP一過(guò)性<90/60 mmHg,K組麻醉給藥后BP、MAP、HR輕微上升(P>0.05)。而RR、SPO2兩組均有一過(guò)性下降，F(xiàn)組呼吸抑制比較明顯(P<0.05)，其中有5例出現(xiàn)呼吸暫停，SPO2<90%，經(jīng)面罩輔助呼吸數(shù)分鐘后恢復(fù)正常(見(jiàn)表3、4)。

表3　兩組患者麻醉前后SBP、DBP、MAP、HR比較

注：與麻醉前比較△P<0.05。

表4　兩組患者麻醉前后RR、SPO2比較

注：與麻醉前比較：△P<0.05；兩組麻醉后組間比較：＊P<0.05。

2.3兩組患者術(shù)后蘇醒及離院時(shí)間F組患者蘇醒時(shí)間及離院時(shí)間優(yōu)于K組，K組有1例術(shù)后惡心，兩組患者術(shù)后均無(wú)呼吸抑制、瞻妄、視物模糊等不良反應(yīng)(見(jiàn)表5)。

表5　兩組患者術(shù)后情況

3　討　論

無(wú)痛纖維支氣管檢查術(shù)是內(nèi)鏡室常見(jiàn)的短小手術(shù),雖然時(shí)間短但對(duì)麻醉要求較高,既要術(shù)中充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,又要術(shù)后蘇醒迅速而徹底。目前國(guó)內(nèi)多采用異丙酚聯(lián)合芬太尼靜脈全麻。纖維支氣管鏡對(duì)氣道的刺激及阻塞，是導(dǎo)致患者術(shù)中通氣量下降的主要原因，患者功能殘氣量(FRC)、呼氣儲(chǔ)備容量(ERV)和肺總?cè)萘?TLC)都可能隨著纖維支氣管鏡的進(jìn)入而出現(xiàn)降低。因此，這些改變都有可能會(huì)引起小氣道閉塞從而導(dǎo)致肺泡塌陷、肺膨脹不全、通氣/血流失調(diào)、肺內(nèi)分流、甚至低氧血癥，間接的增加了術(shù)中氣道管理的難度。丙泊酚目前作為一種新型的快速、短效靜脈麻醉藥物,因具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、催眠效能以及蘇醒迅速?gòu)氐?持續(xù)輸注亦無(wú)蓄積等特點(diǎn)廣泛應(yīng)用于臨床，然而其鎮(zhèn)痛效果較弱[3-4]，并且對(duì)呼吸循環(huán)功能有抑制作用，呈劑量相關(guān)性，一般都需輔助阿片類藥物。由于阿片類藥物對(duì)呼吸亦有明顯抑制作用，這樣一來(lái)芬太尼與異丙酚合用時(shí)呼吸抑制就顯得更加明顯[5],從本文統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可以看出F組均有循環(huán)、呼吸明顯，而呼吸抑制表現(xiàn)尤為突出，甚至出現(xiàn)呼吸暫停。

氯胺酮是唯一具有止痛作用的靜脈全麻藥，起效快，作用時(shí)間短。在10～15 s起效，30 s可達(dá)到高峰，作用時(shí)間10～15 min，因價(jià)格低廉，被大眾患者廣泛接受[6-7]。通過(guò)氯胺酮應(yīng)用無(wú)痛纖維支氣管檢查術(shù)可使患者迅速進(jìn)入睡眠狀態(tài)，痛覺(jué)消失，以至纖維支氣管鏡置入聲門均無(wú)反應(yīng)。 然而臨床常用劑量產(chǎn)生的不良反應(yīng)多，特別是精神癥狀比較明顯，從而限制了其廣泛應(yīng)用。亞麻醉劑量氯胺酮(<1 mg·kg-1)是指低于臨床麻醉劑量，亦無(wú)分離麻醉作用，可具有明顯的鎮(zhèn)痛和循環(huán)興奮作用[8]。靜脈注射亞麻醉劑量氯胺酮0.2～0.4 mg·kg-1，其血漿藥物濃度達(dá)到0.1 μg·mL-1時(shí)痛閥提高，達(dá)0.2 μg·mL-1產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[9]。因此，小劑量、緩慢靜注時(shí)對(duì)呼吸影響小。咪達(dá)唑侖是苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥，具有順行性遺忘和中樞性肌松作用，可增強(qiáng)麻醉鎮(zhèn)痛藥或全身麻醉藥的作用[10-11]。當(dāng)兩藥復(fù)合時(shí)，即減少氯胺酮的劑量，又可抑制氯胺酮微弱的精神反應(yīng)及不良反應(yīng)，從而達(dá)到兩藥互補(bǔ)，產(chǎn)生優(yōu)良的效果。從本文統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可看出兩藥復(fù)合后對(duì)患者呼吸功能影響小，且術(shù)后無(wú)精神癥狀。兩組患者術(shù)后均能在術(shù)畢5～6 min內(nèi)蘇醒，K組并沒(méi)明顯的蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)。亞麻醉劑量氯胺酮不僅具有良好的鎮(zhèn)靜遺忘作用，并且其產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果的血藥濃度明顯低于其催眠濃度。因此，亞麻醉劑量氯胺酮不會(huì)影響患者的術(shù)后及時(shí)蘇醒[5]。

綜上所述，兩種方法都能滿足手術(shù)要求。亞麻醉劑量氯胺酮復(fù)合咪達(dá)唑侖麻醉方法對(duì)呼吸、循環(huán)影響小、麻醉效果確切?；颊咝g(shù)后無(wú)明顯精神障礙、蘇醒延遲等不良反應(yīng)。對(duì)纖維支氣管鏡檢查術(shù)優(yōu)于異丙酚復(fù)合芬太尼組，是一種安全、有效的方法。

[1]楊靜，夏氫，陳龍平.纖維支氣管鏡檢查術(shù)患者右美托咪定-瑞芬太尼麻醉的效果[J].醫(yī)學(xué)綜述，2014,20(15):2834-2836.

[2]李蕓，李天佐.日間手術(shù)麻醉離院標(biāo)準(zhǔn)[J].國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2011,32(6):742-746.

[3]胡思光，畢新生，梅華，等.異丙酚復(fù)合芬太尼或咪唑安定用于無(wú)痛腸鏡的對(duì)比觀察[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007,27(1):55-56.

[4]黃盛輝,陳秉學(xué),張文禮,等.丙泊酚用于人工流產(chǎn)手術(shù)時(shí)注藥方法的臨床觀察[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2000,2:100.

[5]王萬(wàn)輝，鐘欽文，葉軍明.異丙酚與芬太尼復(fù)合靜脈麻醉在小兒氣管異物取出術(shù)中的應(yīng)用[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009,29(2):208-209.

[6]張建中，黃建飛，吳范.氯胺酮復(fù)合丙泊酚及氯胺酮復(fù)合咪達(dá)唑侖在小兒麻醉中的麻醉效果對(duì)比[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2014,12(31):42-43.

[7]劉濟(jì)永.氯胺酮復(fù)合咪唑安定用于婦科手術(shù)的麻醉效果觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,19(6):134-135.

[8]夏繼林，馬玉林，周偉，等.亞麻醉劑量氯胺酮復(fù)合丙泊酚用于無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)的臨床觀察[J].吉林醫(yī)學(xué),2011,32(25):5254-5255.

[9]王海麗，潘華，屈海波.丙泊酚復(fù)合氯胺酮咪達(dá)唑侖在老年患者胃鏡檢查中的觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014,12(29):48-50.

[10]王振賢,許俊旭,鄭友峰,等.咪達(dá)唑侖靜脈麻醉在纖維支氣管鏡檢查和治療中的應(yīng)用[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2014，13(11):937-939.

[11]羅晨芳，劉德昭，高婉菱，等.丙泊酚復(fù)合咪達(dá)唑侖或氯胺酮用于老年人麻醉誘導(dǎo)的比較[J].中國(guó)老年醫(yī)學(xué)雜志，2014，34(1):9-11.

Clinical Observation of the Sub-anesthetic Doses of Ketamine with Midazolam for Fiberbronchoscopy Examination

LIUYi

(Dept.ofAnesthesiology,MunicipalHospitalofGanzhou,GanzhouJiangxi341000)

Objective: To investigate the clinical value of sub-anesthetic dose of ketamine with midazolam for fiberbronchoscopy, thus providing a reference for clinical anesthetic medication. Methods: Fifty patients with painless fiberbronchoscopy examination at our hospital from January 2008 to October 2010 were randomly divided into 2 groups. They included Group F: propofol-fentanyl and Group K: ketamine-midazolam Oakland, with 25 cases in each group. The anesthetic effects and breathing cycle before and after anesthesia administration, postoperative recovery time, and discharging time were compared. Results: The anesthetic effect of ketamine-midazolam group was significantly better than that of propofol-fentanyl group. In comparison with propofol-fentanyl group, the circulatory and respiratory inhibition in ketamine-midazolam group was significantly less and recovery time was significantly longer. Conclusion: The sub-anesthetic dose of ketamine with midazolam for fiberbronchoscopy achieved less circulation and respiration inhibition and better anesthetic effects, and was proved to be a safe and feasible anesthetic method for fiberbronchoscopy.

The sub-anesthetic dose；Ketamine；Fiberbronchoscopy

2011年贛州市科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：182)

R971+.2

A

1001-5779(2016)03-0405-04

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.03.021

2015-07-08)(責(zé)任編輯：敖慧斌)