周序鋒,居艷娟,謝東明,陽貽紅,鐘文婷

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 1.心內(nèi)二科；2.風(fēng)濕免疫科,江西　贛州　341000)

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右胸導(dǎo)聯(lián)在運動試驗中對冠狀動脈再狹窄檢測的作用

周序鋒1,居艷娟2,謝東明1,陽貽紅1,鐘文婷1

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 1.心內(nèi)二科；2.風(fēng)濕免疫科,江西贛州341000)

目的:評估附加V3R～V5R導(dǎo)聯(lián)在運動試驗中對檢測右冠狀動脈(RCA)和/或回旋支動脈(LCX)接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)無癥狀患者再狹窄診斷能力的作用。方法：129例在RCA和/或LCX接受PCI的患者，術(shù)前進(jìn)行運動試驗，6個月后，所有患者為檢測再狹窄導(dǎo)致的無癥狀心肌缺血均接受第二次平板運動試驗和冠脈造影，并記錄運動中標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)和V3R～V5R導(dǎo)聯(lián)的數(shù)據(jù)。結(jié)果：129例患者中，其中右冠狀動脈狹窄80例，回旋支狹窄26例，雙支血管狹窄23例。6個月后，分別有6例(RCA)、2例(LCX)及3例(雙支血管)出現(xiàn)再狹窄。PCI術(shù)后使用V3R～V5R導(dǎo)聯(lián)運動試驗的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值，陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確率均有改善(分別為73% VS 55%，97% VS 80%，73% VS 21%，97% VS 95%，95% VS 78%，除了陰性預(yù)測值外，P均<0.05)。PCI術(shù)后運動試驗導(dǎo)致最大ST段下移值(毫米)在12導(dǎo)聯(lián)中無變化(1.4±0.3 vs 1.5±0.3，P>0.05)，而在V3R～V5R導(dǎo)聯(lián)中有下降(0.2±0.2 vs 1.2±0.2，P<0.01)。結(jié)論：對右冠狀動脈(RCA)和/或回旋支動脈(LCX)接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)患者，使用附加V3R～V5R導(dǎo)聯(lián)可以提高標(biāo)準(zhǔn)運動試驗檢測再狹窄導(dǎo)致的無癥狀性心肌缺血的診斷能力。

右胸導(dǎo)聯(lián)；運動試驗；再狹窄

支架置入經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)已經(jīng)成為冠心病(CAD)患者心肌再血管化的一項非常成熟的技術(shù)。但是，支架植入6個月內(nèi)支架內(nèi)再狹窄依然存在，其中金屬裸支架者再狹窄約20%～30%，藥物洗脫支架再狹窄約<10%[1]。然而冠脈造影證實明顯再狹窄患者并非總會導(dǎo)致心絞痛的反復(fù)發(fā)作，其中有相當(dāng)一部分再狹窄患者屬于無癥狀類型[2]。目前已經(jīng)有研究報道[3-4]無癥狀心肌缺血對于冠心病患者是一項預(yù)測死亡和心血管事件的指標(biāo)，因此對于無癥狀患者尋找一種后續(xù)評估及非侵入預(yù)測再狹窄的方法是一項重要的臨床課題。

目前廣為接受的評估再狹窄的風(fēng)險及預(yù)警方法為PCI術(shù)后運動心電描述法[5]，但是，其用來預(yù)測再狹窄缺乏靈敏性，靈敏度范圍為33%～58%，顯著劣于單光子發(fā)射計算機斷層掃描(SPECT)[6]，并且運動試驗不利于回旋支區(qū)域病變的反映。而運動心電圖導(dǎo)聯(lián)數(shù)目和類型變化范圍大，2項研究[7-8]的初步結(jié)果顯示右胸導(dǎo)聯(lián)ST段偏移的不一致也許可以提高運動試驗的靈敏度(特異度無明顯下降)，原因主要可能是增加了檢測右冠狀動脈和回旋支動脈顯著狹窄的靈敏度。

本研究目的在于探討對于右冠和/或回旋支接受PCI患者，使用附加右胸導(dǎo)聯(lián)的運動試驗(ET)是否有助于提高檢測無癥狀患者再狹窄的診斷能力。

1　資料和方法

1.1研究對象入選2011年8月至2015年9月在贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院右冠狀動脈和/或回旋支動脈成功接受PCI的患者129例，所有患者同意參加此項研究并無排除標(biāo)準(zhǔn)。PCI前均接受最大跑步運動試驗，成功接受PCI術(shù)后6個月，為了證實再狹窄導(dǎo)致的可能存在的無癥狀心肌缺血，所有患者盡管沒有癥狀均常規(guī)接受第二次跑步試驗及第二次冠脈造影。所有患者均給予心臟病藥物治療：抗血小板藥物(阿司匹林或氯吡咯雷或兩者同時服用)，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體阻滯劑(ARB)，β-受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑，和/或他汀類藥物。

排除標(biāo)準(zhǔn)：左束支或右束支傳導(dǎo)阻滯患者、左室或右室肥大患者、室性早搏患者、既往心肌梗死患者、瓣膜病或先天性心臟病患者以及接受冠狀動脈旁路移植術(shù)或既往冠脈血管成形術(shù)及正在服用地高辛患者。β-受體阻滯劑、二氫吡啶類及硝酸酯類藥物運動試驗前至少中斷5個半衰期。

1.2跑步運動試驗所有患者在美國TMX425平板運動試驗系統(tǒng)接受最大運動試驗。每一位患者使用標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)加3個附加右胸導(dǎo)聯(lián)(V3R、V4R、V5R導(dǎo)聯(lián))心電圖記錄。標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)及右胸導(dǎo)聯(lián)的位置與既往描述一致。運動終止標(biāo)準(zhǔn)及陽性結(jié)果判定參照診斷標(biāo)準(zhǔn)[9],如涉及V3R～V5R導(dǎo)聯(lián)，ST段偏移≥1 mm認(rèn)為是陽性結(jié)果。同時當(dāng)血壓下降至少20 mmHg，或者如果嚴(yán)重室性心律失常導(dǎo)致典型胸痛出現(xiàn)也認(rèn)為是運動試驗陽性結(jié)果。心電圖測量由兩位不知曉冠脈造影結(jié)果的研究者使用放大鏡進(jìn)行測量。觀察者自身及各觀察者之間對ST段偏移的變異度分別為(0.07±0.05) mm和(0.08±0.04) mm(相關(guān)系數(shù)分別為0.98和0.99)。

1.3冠狀動脈造影和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療所有患者使用經(jīng)皮Judkins技術(shù)行選擇性冠脈造影術(shù)。左冠狀動脈選擇正位+頭位25°、左前斜45°+頭位/足位25°、右前斜30°+頭位/足位25°進(jìn)行投影，右冠狀動脈選擇左前斜45°、右前斜30°進(jìn)行投影。右冠狀動脈和回旋支動脈管腔直徑≥50%被看作是冠脈再狹窄。結(jié)果由兩位不知曉運動試驗結(jié)果的研究者評估。

2　結(jié)　果

2.1研究患者運動參數(shù)見表1，PCI成功6個月后大多數(shù)運動參數(shù)有改善：運動持續(xù)時間；最大心率；ST段壓低1 mm出現(xiàn)的時間；右胸導(dǎo)聯(lián)ST段壓低最大幅度；心絞痛發(fā)生率。

表1　研究患者的運動試驗參數(shù)

2.2接受PCI治療129例患者中，右冠明顯狹窄80例，回旋支明顯狹窄26例，右冠與回旋支均有狹窄23例。成功PCI術(shù)后6個月，11例患者通過冠脈造影證實再狹窄，其中右冠狹窄為6例，回旋支狹窄為2例，右冠和回旋支均有狹窄為3例。

2.3129例患者運動試驗結(jié)果見表2，依據(jù)結(jié)果，可以計算出PCI前后標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)運動試驗和右胸導(dǎo)聯(lián)(V3R～V5R)運動試驗的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及診斷準(zhǔn)確率(圖1)。應(yīng)用V3R～V5R導(dǎo)聯(lián)后運動試驗結(jié)果中各項指標(biāo)均有改善。

表2　研究患者的運動試驗陽性結(jié)果

注：單支血管病變=右冠狀動脈或回旋支動脈病變，雙支血管病變=右冠狀動脈和回旋支動脈病變，任何一支血管病變=右冠狀動脈和/或回旋支動脈病變，ET=運動試驗。

注：各組之間比較，P值均﹤0.05，除了陰性預(yù)測值。

3　討　論

本研究顯示標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)運動試驗對于檢測右冠病變是一項非常不敏感的診斷工具，尤其對于右冠和/或回旋支接受成功PCI后涉及右冠和/或回旋支再狹窄，靈敏度分別為53%和57%。這些比例與以往報道[10]一致，并且明顯差于其他非侵入性技術(shù)如SPECT(分別為87%[11]和87%[6])或壓力超聲心動圖(分別為86%[12]和63%[6])。根據(jù)我們研究結(jié)果，在標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)基礎(chǔ)上附加V3R～V5R導(dǎo)聯(lián)，提高了運動試驗在預(yù)測部分冠心病及再狹窄的靈敏度，同時也提高了運動試驗在預(yù)測右冠和/或回旋支患者成功實施PCI后6個月的再狹窄的特異度、預(yù)測值及準(zhǔn)確率。因此， PCI術(shù)后6個月15導(dǎo)聯(lián)(標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)和V3R～V5R)運動試驗陽性結(jié)果判定再狹窄可能性大，而陰性結(jié)果可以實際排除右冠狀動脈和/或回旋支的嚴(yán)重狹窄。

12導(dǎo)聯(lián)運動試驗對接受PCI患者晚期隨訪的價值不大，本研究結(jié)果(PCI術(shù)后6個月12導(dǎo)聯(lián)運動試驗預(yù)測無癥狀冠脈再狹窄靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確率分別為57%、80%、21%、95%及78%)與其它一些非侵入性技術(shù)預(yù)測再狹窄研究結(jié)果一致[10-12]。既往沒有關(guān)于15導(dǎo)聯(lián)運動試驗檢測冠脈再狹窄數(shù)據(jù)研究。依據(jù)我們研究結(jié)果，右胸導(dǎo)聯(lián)提高技術(shù)的可靠性(靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確率分別上升為79%、97%、69%、98%及95%)，與單光子發(fā)射計算機斷層掃描成像和壓力超聲心動圖相似甚至更高[6，12-13]。

本研究認(rèn)為右胸導(dǎo)聯(lián)可以提高運動試驗對檢測冠心病和右冠狀動脈及回旋支動脈再狹窄的能力，其可能原因為V3R～V5R導(dǎo)聯(lián)(它位于對稱的右側(cè)胸部V3R～V5R)投影在心臟的下側(cè)壁，而該部位主要由右冠狀動脈和回旋支動脈提供血供。

[1]Mercado N,Boersma E,Wijns W,et al.Clinical and quantitative coronary angiographic predictors of coronary restenosis: a comparative analysis from the balloon-to-stent era[J].J Am Coll Cardiol，2001，38:645-652.

[2]Ruygrok PN,Webster MWI,de Valk V,et al.Clinical and angiographic factors associated with asymptomatic restenosis after percutaneous coronary intervention[J].Circulation，2001，104:2289-2294.

[3]Davies RF,Goldberg AD,Forman S,et al.Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot (ACIP) study two-year follow-up:outcomes of patients randomized to initial strategies of medical therapy versus revascularization[J].Circulation，1997，95:2037-2043.

[4]Stone PH,Chaitman BR,Forman S,et al.Prognostic significance of myocardial ischemia detected by ambulatory electrocardiography,exercise treadmill testing and electrocardiogram at rest to predict cardiac events by one year[J].Am J Cardiol，1997，80:1395-1401.

[5]Laarman G,Luitjen HE,van Zeyl LG,et al.Assessment of silent restenosis and long-term follow-up after successful angioplasty in single vessel coronary artery disease:the value of quantitative exercise electrocardiography and quantitative coronary angiography[J].J Am Coll Cardiol，1990，16:578-585.

[6]Garzon P,Eisenberg MJ.Functional testing for the detection of restenosis after percutaneous transluminal coronary angioplasty:a meta-analysis[J].Can J Cardiol，2001，17:41-48.

[7]Michaelides AP,Psomadaki ZD,Dilaveris PE,et al.Improved detection of coronary artery disease by exercise electrocardiography with the use of right chest leads[J].N Engl J Med，1999，340:340-345.

[8]Michaelides AP,Fourlas CA,Andrikopoulos GK,et al.Role of right-sided chest leads in the detection of multivessel coronary artery disease in patients with extended Q-wave anterior myocardial infarction[J].Coron Artery Dis，2006，17:165-171.

[9]Lai HM,Aronow WS,Mercando AD,et al.Risk factor reduction in progression of angiographic coronary artery disease[J].Arch Med Sci,2012,8(3):444-448.

[10]Gibbons RJ,Balady GJ,Bricker JT,et al.ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines (committee to update the 1997 exercise testing guidelines)[J].Circulation，2002，106:1883-1892.

[11]Klocke FJ,BairdMG,Lorell BH,et al.ACC/AHA/ASNC guidelines for the clinical use of cardiac radionuclide imagingexecutive summary:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASNC Committee to Revise the 1995 Guidelines for the Clinical Use of Cardiac Radionuclide Imaging)[J].J Am Coll Cardiol，2003，42:1318-1333.

[12]Cheitlin MD,Armstrong WF,Aurigemma GP,et al.ACC/AHA/ASE 2003 guideline update for the clinical application of echocardiography-summary article:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASE Committee to Update the 1997 Guidelines for the Clinical Application of Echocardiography)[J].J Am Coll Cardiol，2003，42:954-970.

[13]Isaaz K,Afif Z,Prévot N,et al. The value of stress single photon emission computed tomography imaging performed routinely at 6 months in asymptomatic patients for predicting angiographic restenosis after successful direct percutaneous intervention for acute ST elevation myocardial infarction[J].Coron Artery Dis，2008，19:89-97.

The Role of Right-sided Chest Leads in Exercise Testing for Detection of Coronary Restenosis

ZHOUXu-feng1,JUYan-juan2,XIEDong-yang1,YANGYi-hong1,ZHONGWen-ting1

(1.Dept.ofCardiovascularMedicineII;2.Dept.ofRheumatismImmunity,theFirstAffiliatedHospitalofGannanMedicalUniversity,GanzhouJiangxi341000)

Objective:To evaluate the role of additional V3R through V5 R leads in exercise testing to detect restenosis in asymptomatic patients undergoing percutaneous coronary intervention (PCI) in the right coronary artery (RCA) or/and left circumflex (LCX). Methods:We studied 129 consecutive patients (54 ± 7 years old, 80 males) undergoing PCI in RCA or/and LCX. A treadmill test had been performed before PCI. Six months later, all patients underwent a second treadmill test and arteriography in order to detect silent ischemia due to restenosis. Recordings during exercise were obtained with the standard 12-leads plus V3R through V5R. Results:Out of 129 patients, 80 had stenosis in RCA, 26 in LCX, and 23 in both vessels while 6 months later, restenosis was detected in 6 (for RCA), 2 (for LCX), and 3(for both vessels) patients respectively. Sensitivity, specificity, positive prognostic value, negative prognostic value, and accuracy of exercise testing performed post PCI were ameliorated using V3R through V5R (73% VS 55%，97%VS 80%，73%VS 21%，97%VS 95%，95% VS 78%respectively,P<0.05 for all except negative prognostic value). Maximal exercise-induced ST-segment deviation (in mm) was not changed post PCI in 12 leads (1.4± 0.3 vs 1.5 ± 0.3,P=NS) while it decreased in V3R through V5R (0.2 ± 0.2 vs 1.2 ± 0.2,P<0.01). Conclusion:The addition of V3R through V5R improves the diagnostic ability of standard exercise testing in detecting silent ischemia due to restenosis in patients undergoing PCI in RCA or/and LCX.

Right-sided chest leads;Exercise testing;Restenosis

R541.4

A

1001-5779(2016)03-0388-04

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.03.016

2015-11-05)(責(zé)任編輯：敖慧斌)