謝賢生,劉勝初,廖馭國(guó),張顯強(qiáng),楊建雄,黃建斌,鐘云天,羅　捷

(河源市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東　河源　517000)

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前交通動(dòng)脈瘤血管內(nèi)栓塞介入治療的效果分析與評(píng)價(jià)*

謝賢生,劉勝初,廖馭國(guó),張顯強(qiáng),楊建雄,黃建斌,鐘云天,羅捷

(河源市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東河源517000)

目的：對(duì)血管內(nèi)栓塞介入治療前交通動(dòng)脈瘤的臨床治療效果進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)。方法：對(duì)我院2012年11月到2015年12月間收治的56例前交通動(dòng)脈瘤患者行血管內(nèi)栓塞介入治療，評(píng)估臨床療效、體征和預(yù)后情況。結(jié)果：血管內(nèi)栓塞介入治療后51例100%栓塞，4例95%栓塞，1例90%栓塞。治療后的GCS評(píng)分(14.6±1.7)明顯高于治療前(9.2±1.9)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)中并發(fā)癥輕微，患者6～24個(gè)月的隨訪中無(wú)再出血發(fā)生。患者出院時(shí)和末次隨訪時(shí)的GOS評(píng)分5分為43例(76.8%)和45例(80.4%)，且未出現(xiàn)1分，表明預(yù)后良好。結(jié)論：血管內(nèi)栓塞介入治療前交通動(dòng)脈瘤具有很好的療效，能顯著改善患者臨床癥狀，且安全性高，患者預(yù)后良好，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，具有重要的臨床推廣價(jià)值。

前交通動(dòng)脈瘤；血管內(nèi)栓塞；介入治療

前交通動(dòng)脈瘤的發(fā)生率占全部顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的30%左右，其破裂出血是蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見病因之一。前交通動(dòng)脈瘤解剖位置特殊且結(jié)構(gòu)復(fù)雜，常規(guī)手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤往往會(huì)損傷血管，手術(shù)具有較大的風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)，血管內(nèi)栓塞介入治療逐漸在前交通動(dòng)脈瘤治療中應(yīng)用，其具有創(chuàng)傷小、治療時(shí)間短、并發(fā)癥少和預(yù)后良好等特點(diǎn)[1-3]。我院對(duì)2012年11月到2015年12月間收治的56例前交通動(dòng)脈瘤患者行血管內(nèi)栓塞介入治療，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取我院2012年11月到2015年12月間收治的56例前交通動(dòng)脈瘤患者。其中男25例，女31例；年齡47～68歲，平均(41.4±8.7)歲。49例患者因蛛網(wǎng)膜下腔出血入院，表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐等，其中37例伴有短暫意識(shí)喪失；另外7例患者為未破裂前交通動(dòng)脈瘤。所有患者均經(jīng)頭顱CT或腦血管數(shù)字減影造影(DSA)確診為前交通動(dòng)脈瘤?；颊逪unt-Hess分級(jí)為：Ⅰ級(jí)19例，Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)13例，Ⅳ級(jí)6例，Ⅴ級(jí)2例。對(duì)所有患者行格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)，56例患者平均GCS評(píng)分為(9.2±1.9)。

1.2影像學(xué)檢查48例患者經(jīng)急診頭顱CT掃描證實(shí)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，其中42例為前縱裂或廣泛性蛛網(wǎng)膜下腔出血，合并腦血腫2例，合并腦室內(nèi)積血4例。所有患者經(jīng)DSA造影均確診為前交通動(dòng)脈瘤，單個(gè)前交通動(dòng)脈瘤54例，多發(fā)動(dòng)脈瘤2例，其中合并后交通動(dòng)脈瘤1例，合并大腦中動(dòng)脈瘤1例。前交通動(dòng)脈瘤瘤體大小為6～17 mm，直徑大于10 mm 1例，5～10 mm 41例，小于5 mm 14例；瘤頸2～6 mm，瘤頸大于4 mm 26例，小于4 mm 30例。DSA造影發(fā)現(xiàn)一側(cè)大腦A1段優(yōu)勢(shì)39例，雙側(cè)大腦A1段基本對(duì)稱17例。根據(jù)交通動(dòng)脈瘤瘤體軸線指向可以分為：前方瘤19例，上方瘤17例，后方瘤12例，下方瘤7例，復(fù)雜型1例。

1.3治療方法患者均取俯臥位，行氣管插管全身麻醉，全身肝素化。根據(jù)術(shù)前頭顱CT或DSA造影對(duì)病灶進(jìn)行定位，了解前交通動(dòng)脈瘤瘤頸、瘤體大小、計(jì)算瘤頸瘤體比，分析載瘤動(dòng)脈、腦血液循環(huán)等情況，選擇最佳治療工作角度。以Seldinger股動(dòng)脈法置入6F導(dǎo)引管于患側(cè)頸動(dòng)脈中，以微導(dǎo)管配合微導(dǎo)絲緩慢將微導(dǎo)管前段送入前交通動(dòng)脈瘤內(nèi)。根據(jù)造影測(cè)量結(jié)果，選擇合適數(shù)量和大小的彈簧圈(Axium或GDC微彈簧圈)，運(yùn)用MDS或GDC操作系統(tǒng)實(shí)施栓塞，直到完全閉塞動(dòng)脈瘤為止。對(duì)于單純彈簧栓塞存在困難的情況，以支架輔助和支架導(dǎo)管輔助技術(shù)輔助完成栓塞。栓塞完成后立即進(jìn)行至少2個(gè)角度的造影以驗(yàn)證栓塞效果。術(shù)后6 h后拔出導(dǎo)管鞘，密切觀察患者生命體征，給予脫水劑降低顱內(nèi)壓，防止腦血管痙攣，進(jìn)行抗凝及擴(kuò)容治療，積極預(yù)防并發(fā)癥。

1.4療效評(píng)價(jià)以顱內(nèi)動(dòng)脈瘤囊內(nèi)栓塞結(jié)果影像學(xué)判斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)[4]：以至少2個(gè)角度的造影未見動(dòng)脈瘤顯影者判斷為100%栓塞；動(dòng)脈瘤頸存在少量殘留為95%栓塞；瘤頸殘留為90%栓塞；瘤頸殘留并存在少量瘤體殘留為80%栓塞；一部分瘤體殘留為小于80%栓塞。同時(shí)對(duì)患者行血管內(nèi)栓塞介入治療前、后的GCS評(píng)分進(jìn)行對(duì)比，統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生情況，并使用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)評(píng)估患者出院時(shí)、末次隨訪時(shí)的預(yù)后情況。 GOS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下:5分：患者恢復(fù)良好，有輕度缺陷但能正常生活；4分：患者輕度殘疾但可獨(dú)立生活，并能在保護(hù)下工作；3分：患者重度殘疾但意識(shí)清醒，需要在照料下進(jìn)行日常生活；2分：患者植物生存，僅有最小限度反應(yīng)；1分：患者死亡。

2　結(jié)　果

2.1治療效果采用血管內(nèi)栓塞介入治療56例前交通動(dòng)脈瘤患者，經(jīng)過(guò)頭顱CT和DSA造影對(duì)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果表明51例100%栓塞，4例95%栓塞，1例90%栓塞。絕大多數(shù)前交通動(dòng)脈瘤患者的完全栓塞(91.1%)，與治療前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=93.6，P<0.05)；血管內(nèi)栓塞介入治療后患者主訴效果良好，治療后的GCS評(píng)分(14.6±1.7)明顯高于治療前(9.2±1.9)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.65，P<0.05)。

2.2并發(fā)癥術(shù)中并發(fā)一過(guò)性腦血管痙攣12例，以導(dǎo)管內(nèi)推注維拉帕米后緩解；術(shù)中前交通動(dòng)脈瘤破裂2例，栓塞完畢后止血，患者恢復(fù)情況良好；術(shù)中血栓形成4例，經(jīng)輕微溶栓后再通，未影響手術(shù)進(jìn)行。

2.3隨訪結(jié)果對(duì)所有患者進(jìn)行6～24個(gè)月的隨訪，平均(9.6±2.6)個(gè)月?；颊郀顟B(tài)良好，無(wú)再出血發(fā)生；有37例患者進(jìn)行頭顱CT或DSA造影復(fù)查，其中35例未見前交通動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)，2例術(shù)后12個(gè)月內(nèi)時(shí)出現(xiàn)明顯復(fù)發(fā)，行再次血管內(nèi)栓塞介入治療后消失。

2.4預(yù)后情況分別以GOS評(píng)分評(píng)估患者出院時(shí)和末次隨訪時(shí)的預(yù)后情況，結(jié)果如表1。出院時(shí)的GOS評(píng)分5分為43例(76.8%)，4分為7例(12.5%)，3分為4例(7.1%)，2分為2例(3.6%)，1分為0例；末次隨訪時(shí)的GOS評(píng)分5分為45例(80.4%)，4分為6例(10.7%)，3分為4例(7.1%)，2分為1例(1.8%)，1分為0例。兩次GOS評(píng)分均為5分的患者占大多數(shù)，且未出現(xiàn)1分，表明預(yù)后良好。

表1　患者出院時(shí)和末次隨訪時(shí)的GOS評(píng)分

2.5血管內(nèi)栓塞介入治療術(shù)前術(shù)后對(duì)比見圖1、圖2。

圖1術(shù)前(A1)、術(shù)后(A2)，瘤體完全栓塞

圖2　術(shù)前(A1)，術(shù)后(A2)瘤體已不顯影

3　討　論

前交通動(dòng)脈是大腦雙側(cè)前動(dòng)脈之間血液循環(huán)的重要通道，也是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的最易發(fā)部位之一[5]。前交通動(dòng)脈瘤破裂前一般沒(méi)有明顯臨床癥狀，而破裂后多表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，在本組中的發(fā)生率也高達(dá)85.7%。王凱等[6]研究表明，前交通動(dòng)脈瘤的破裂風(fēng)險(xiǎn)主要取決于最大瘤體長(zhǎng)度/載瘤動(dòng)脈直徑(SR)、動(dòng)脈瘤體積/瘤頸面積(VOR)、A1直徑/A2直徑(A1/A2)等幾何學(xué)指標(biāo)。對(duì)前交通動(dòng)脈患者行早期頭顱CT或DSA造影，可提高檢出率和預(yù)判的準(zhǔn)確率，并能確定動(dòng)脈瘤指向與破口方向，并指導(dǎo)選擇合理的手術(shù)方式，從而有效提高治愈率[7]。本組中所有患者經(jīng)頭顱CT檢查，懷疑有前交通動(dòng)脈瘤，經(jīng)DSA造影確診率為100%，故頭顱CT是本病診斷的重要輔助手段。

前交通動(dòng)脈瘤部位較深，且該區(qū)域血管復(fù)雜，導(dǎo)致其常規(guī)手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤困難，極易損傷神經(jīng)組織及周圍血管，預(yù)后較差。隨著近年來(lái)介入手術(shù)的發(fā)展，在影像學(xué)結(jié)果支持下行血管內(nèi)栓塞介入治療前交通動(dòng)脈瘤已成為大部分患者的首選治療方案，動(dòng)脈瘤完全閉塞率高且預(yù)后率高，因而栓塞治療失敗的才會(huì)再考慮手術(shù)夾閉治療[8-9]。侍海存等[10]對(duì)血管內(nèi)栓塞和手術(shù)夾閉治療破裂性前交通動(dòng)脈瘤急性期進(jìn)行了對(duì)照研究，結(jié)果指出血管內(nèi)栓塞組Barthel指數(shù)作生活量表(ADL)評(píng)分顯著高于手術(shù)夾閉組，栓塞治療顯著提高了患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。呼鐵民等[11]研究也表明，顯微手術(shù)夾閉與血管內(nèi)介入栓塞術(shù)對(duì)高分級(jí)大腦中動(dòng)脈瘤(MCAA)治療效果均較好，治療后Fisher分級(jí)、BI評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率均無(wú)顯著差異。

術(shù)中并發(fā)癥的處理，術(shù)中并發(fā)腦血管痙攣(CVS)12例，CVS均于介入栓塞治療過(guò)程中通過(guò)腦血管造影發(fā)現(xiàn)，有5例患者為介入手術(shù)開始前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有血管痙攣，另7例患者為介入過(guò)程或手術(shù)完畢時(shí)造影發(fā)現(xiàn)。灌注治療均在完成動(dòng)脈瘤栓塞后進(jìn)行，使用DSA先了解有無(wú)新的出血，再將5F造影管置于明顯痙攣血管相應(yīng)的頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈內(nèi)或直接在導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)，將每5 mg維拉帕米稀釋至10 mL生理鹽水內(nèi)作為一個(gè)灌注劑量，在1 min內(nèi)通過(guò)導(dǎo)管于相應(yīng)動(dòng)脈內(nèi)注射完畢，然后復(fù)查造影并比較痙攣血管是否改善，如果痙攣仍然嚴(yán)重可以重復(fù)注射，每根血管內(nèi)重復(fù)注射不超過(guò)3次,均解除痙攣；術(shù)中前交通動(dòng)脈瘤破裂2例，破裂發(fā)生后立即用同等量魚精蛋白中和肝素，繼續(xù)微彈簧圈致密填塞，造影證實(shí)止血徹底，栓塞完畢后止血可靠，患者恢復(fù)情況良好；術(shù)中血栓形成4例，術(shù)中經(jīng)微導(dǎo)管或指引導(dǎo)管注入尿激酶50～100萬(wàn)單位，在溶栓過(guò)程中每15 min造影一次，了解溶栓進(jìn)展情況，血管再通后即停止推注溶栓藥，接著經(jīng)微導(dǎo)管或指引導(dǎo)管鹽酸替羅非班氯化鈉30 min注入為0.4 μg·kg-1·min-1，術(shù)后再靜脈注入0.1 μg·kg-1·min-1的速率維持滴注，持續(xù)給藥36 h，術(shù)后均效果良好。

在本研究中，以血管內(nèi)栓塞介入治療56例前交通動(dòng)脈瘤患者，結(jié)果表明51例100%栓塞，4例為95%栓塞，1例為90%栓塞。絕大多數(shù)為完全栓塞(91.1%)，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=93.6，P<0.05)。治療后的GCS評(píng)分(14.6±1.7)明顯高于治療前(9.2±1.9)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.7，P<0.05)。且術(shù)中并發(fā)癥輕微，對(duì)患者行6～24個(gè)月的隨訪結(jié)果也表明患者狀態(tài)良好，無(wú)再出血發(fā)生。37例頭顱CT或DSA造影復(fù)查僅有2例術(shù)后復(fù)發(fā)，行再次血管內(nèi)栓塞介入治療后消失?；颊叱鲈簳r(shí)和末次隨訪時(shí)的GOS評(píng)分5分別為43例(76.8%)和45例(80.4%)，且未出現(xiàn)死亡患者，表明預(yù)后良好。

綜上所述，血管內(nèi)栓塞介入治療前交通動(dòng)脈瘤具有很好的療效，能顯著改善患者的臨床癥狀，且安全性高，患者預(yù)后良好，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，具有重要的臨床推廣價(jià)值。

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Analysis and Evaluation of Effect of Interventional Treatment on Anterior Communicating Artery Aneurysm with Endovascular Embolization

XIEXian-sheng,LIUSheng-chu,LIAOYu-guo,ZHANGXian-qiang,YANGJian-xiong,HUANGJian-bin,ZHONGYu-tian,LUOJie

(Dept.ofNeurosurgery,HeyuanPeople'sHospital,HeyuanGuangdong517000)

Objective: To analyze and elevate the clinical effect of interventional treatment on anterior communicating artery aneurysm with endovascular embolization. Methods:Fifty cases of patients with anterior communicating artery aneurysm hospitalized in our hospital from January 2013 to December 2014 were given interventional treatment of endovascular embolization followed by evaluation of the clinical efficacy, signs, and prognosis.Results:There were 51 cases of patients with 100% embolization after interventional treatment of endovascular embolization, 4 cases of patients with 95% embolization, and 1 case of patient with 90% embolization. GCS score after treatment (14.6±1.7) was significantly higher than the score prior to the treatment (9.2±1.9), and the difference was statistically significant (P<0.05). There were very few complications and no re-bleeding occurrence during the follow-up of 6～24 months. There were 43 cases (76.8%) of patients and 45 cases (80.4%) of patients with GCS score of 5 at discharge and at the last follow-up, and there was no 1 score cases, indicating good prognosis.Conclusion:Endovascular embolization exhibited great effect in the treatment of anterior communicating artery aneurysms, which significantly improved the clinical symptoms of patients and is highly safe to the patients. Considering its good prognosis and low recurrence rate, endovascular embolization therapy has an important promoting value in clinic.

Anterior communicating artery aneurysm; Endovascular embolization; Interventional treatment

河源市社會(huì)發(fā)展科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：2013-003)

R732.2+1

A

1001-5779(2016)03-0384-04

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.03.015

2016-03-29)(責(zé)任編輯：敖慧斌)