朱紅云　　趙囡囡　　周洪英　　田桂鎖　　秦秀英

宮頸擴(kuò)張球囊用于足月妊娠促宮頸成熟及引產(chǎn)的臨床研究

朱紅云趙囡囡周洪英田桂鎖秦秀英

目的：探討宮頸擴(kuò)張球囊用于足月妊娠引產(chǎn)中促宮頸成熟的有效性、安全性及影響陰道分娩率的相關(guān)因素。方法：選取有水囊引產(chǎn)指征的足月妊娠產(chǎn)婦100例。觀察置放前后宮頸評分改善程度、不同臨床指征的陰道分娩率、剖宮產(chǎn)指征、新生兒評分、產(chǎn)褥感染率等。結(jié)果：球囊引產(chǎn)宮頸促成熟有效性為93%、陰道分娩率為75%，陰道分娩率與孕周、胎兒大小、球囊置放至分娩時間有關(guān)，與破膜先后無關(guān)。剖宮產(chǎn)指征主要為產(chǎn)程異常、宮頸不成熟、胎兒宮內(nèi)窘迫，無一例發(fā)生產(chǎn)褥感染、宮頸裂傷、羊水栓塞。結(jié)論：宮頸擴(kuò)張球囊引產(chǎn)可有效促進(jìn)孕足月晚期妊娠宮頸成熟，能提高陰道分娩率。

宮頸擴(kuò)張球囊；引產(chǎn)；宮頸成熟；晚期妊娠

2011年1月1日至12月31日收集我國39家醫(yī)院所有住院分娩產(chǎn)婦的臨床資料分析顯示，剖宮產(chǎn)率高居不下，達(dá)55.5%，其中無指征剖宮產(chǎn)占總剖宮產(chǎn)率13.4%，有指征剖宮產(chǎn)占總剖宮產(chǎn)數(shù)的41.1%，如慢性高血壓合并妊娠、輕度子癇前期、羊水偏少、臍帶繞頸等［1］。隨著二孩政策的全面放寬，更多待產(chǎn)婦希望陰道分娩，隨之更多需終止妊娠但無臨產(chǎn)先兆的待產(chǎn)婦增加，這些待產(chǎn)婦往往宮頸成熟度差，傳統(tǒng)的縮宮素引產(chǎn)不能短時間促宮頸成熟，而前列腺素藥物引產(chǎn)雖有較好的促宮頸成熟作用，但文獻(xiàn)報道風(fēng)險較大，部分省市已禁止此藥用于晚期妊娠引產(chǎn)。本研究旨在探討如何正確使用球囊，從而提高球囊引產(chǎn)的陰道分娩率，進(jìn)而有效而安全地降低剖宮產(chǎn)率。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2013年8月至2015年11月儀征市人民醫(yī)院因延期妊娠、妊娠期并發(fā)癥或合并癥等需要引產(chǎn)，但宮頸宮頸條件不成熟（Bishop評分＜4分）的足月產(chǎn)婦100例為研究對象，所有產(chǎn)婦均經(jīng)過知情同意，予以球囊引產(chǎn)，年齡20～34歲，孕周38～42周，其中初產(chǎn)婦95例，經(jīng)產(chǎn)婦5例，均有明確引產(chǎn)指征。所有待產(chǎn)婦均為單胎妊娠，先露-3以下（包括先露-3）、頭先露，無嚴(yán)重生殖道感染，無陰道見紅、腹痛、破膜（水）等臨產(chǎn)先兆。排除標(biāo)準(zhǔn)：疤痕子宮、前置胎盤、胎兒畸形、雙胎妊娠等其他引產(chǎn)禁忌［2］。

1.2方法對需要引產(chǎn)的產(chǎn)婦進(jìn)行宮頸評分，Bishop評分＜4分者、B超測定胎盤附著位置、胎心監(jiān)護(hù)正常，排空膀胱，使用江蘇愛源醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的一次性球囊宮頸擴(kuò)張器，由高年資主治以上醫(yī)師置放。使用方法：（1）注意包裝的有效期及完整性。（2）產(chǎn)婦膀胱截石位，嚴(yán)格消毒后打開窺陰器，暴露宮頸，尤其宮頸后唇，再次碘伏消毒。（3）無齒卵圓鉗鉗夾球囊前段輕柔置放子宮頸管內(nèi)口，放置時勿觸及陰道壁，避免感染，于當(dāng)日18：00置放于宮頸內(nèi)口，推注液體150m l，（4）碘伏消毒后取出窺陰器。再次陰道檢查確定球囊置放于宮頸內(nèi)口。（5）導(dǎo)管末端用膠布固定于股內(nèi)側(cè)。放置后，囑產(chǎn)婦臥床休息15分鐘后下床活動，勤聽胎心，如出現(xiàn)胎膜早破、宮縮過強(qiáng)、胎心異常則取出水囊。如無異常且無球囊牽出次日晨（14小時后）抽取液體后取出球囊并再次進(jìn)行Bishop評分，同時行胎心監(jiān)測。（6）取出球囊后根據(jù)子宮頸宮口擴(kuò)張大小、宮縮程度、顯露高低予以縮宮素靜滴試產(chǎn)或人工破膜后縮宮素靜滴試產(chǎn)。

1.3促宮頸成熟有效性評價有效：水囊置放12h后宮頸Bishop評分≥6分，或?qū)m頸Bishop評分改善≥2分視為改善宮頸條件有效。無效：球囊放置12h后宮頸Bishop評分改善≤2分，且靜滴縮宮素12h內(nèi)仍不能進(jìn)入活躍期視為無效。

2　結(jié)果

2.1水囊引產(chǎn)產(chǎn)婦的一般資料球囊促宮頸成熟有效93例，無效7例，宮頸成熟有效性達(dá)93%。100例使用球囊引產(chǎn)的產(chǎn)婦中，孕周38～42周，胎兒體重≥3750g的18例，＜3750g的82例。球囊置放至分娩時間在24h以內(nèi)的94例，24h以后的6例。見表1。

表1　100例水囊引產(chǎn)產(chǎn)婦臨床特征及因素分析

2.2水囊引產(chǎn)的不同引產(chǎn)指征100例使用球囊引產(chǎn)的產(chǎn)婦中，其中包括32例延期妊娠，32例孕婦主動要求引產(chǎn)（孕39～39.857周4例、孕40～40.857周28例），羊水偏少18例，妊高征7例，ICP6例，胎盤功能低下2例，羊水過少2例，巨大兒1例。見表2。

表2　100例水囊引產(chǎn)產(chǎn)婦引產(chǎn)指征情況

2.3人工破膜先后在球囊引產(chǎn)中的應(yīng)用本研究中有4例置入球囊后產(chǎn)生規(guī)律宮縮并于12小時內(nèi)臨產(chǎn)，產(chǎn)時未使用縮宮素靜滴。7例因?qū)m口開1cm或未開，即使靜滴縮宮素后也未人工破膜而直接剖宮產(chǎn)。89例產(chǎn)婦取出水囊后需靜滴縮宮素試產(chǎn)，其中20例取出水囊后同時予人工破膜，69例先行縮宮素靜滴試產(chǎn)，宮口開4cm以上再予人工破膜，結(jié)果陰道分娩率前者為80%（16/20），后者為79.8%（55/69）。先行破膜者第一產(chǎn)程時間（7.23±1.1）小時，后行破膜者第一產(chǎn)程時間（5.77±0.9）小時。

2.4不良反應(yīng)81例產(chǎn)婦夜間有不規(guī)則宮縮，但給予安定5mg口服后能間斷入睡，有15例產(chǎn)婦無明顯宮縮，正常入睡。球囊引產(chǎn)過程中，4例胎兒宮內(nèi)窘迫，1例宮腔感染，1例胎膜早破，1例臍帶脫垂，1例急產(chǎn)。

3　討論

成功的陰道分娩與產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒、產(chǎn)婦精神心理因素有關(guān)，宮頸成熟度直接影響引產(chǎn)方法的選擇及引產(chǎn)成功率。研究認(rèn)為評分≤3分縮宮素試產(chǎn)陰道分娩失敗率高，必須先促宮頸成熟后才能順利陰道分娩3］，球囊引產(chǎn)主要通過機(jī)械性擴(kuò)張宮頸，促進(jìn)宮頸局部前列腺腺合成與釋放，從而促進(jìn)宮頸軟化成熟，無任何藥物副作用［4］。常見的球囊有雙球囊、FOLEY水囊、COOK球囊、尿管自制水囊［5］，本研究的球囊為一次性宮頸擴(kuò)張單球囊，操作簡便，只需一人操作，宮頸擴(kuò)張球囊需放置在宮腔，如何正確置放至關(guān)重要，置放過程應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，完全暴露宮頸，尤其宮頸后唇。

本研究球囊促宮頸成熟有效93例，無效7例，宮頸成熟有效性達(dá)93%，與李云秀等報道相似［6］，高于郝英東等的報道［7］。雖然有93例宮頸成熟有效，但仍有18例待產(chǎn)婦臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)，故總陰道分娩率75%（75/ 100），胎兒體重3750～4000g的陰道分娩率為55.6%，與胎兒體重≥4000g的陰道分娩率相似，但低于體重≤3750g的陰道分娩率（P＜0.01）。隨著孕周的增加，陰道分娩率逐漸增高，孕41周以后再引產(chǎn)，即使宮頸不成熟，引產(chǎn)成功率較高，這與孕后期可能縮宮素受體敏感度增高有關(guān)［8］。陰道分娩率還與水囊置放后進(jìn)入活躍期時間有關(guān)，水囊置放24h以后未進(jìn)入活躍期的陰道分娩率低于24h內(nèi)，故如孕期合理營養(yǎng)，控制胎兒體重（≤3750g）、孕41周以后再引產(chǎn)、水囊置放后超過24小時仍未進(jìn)入活躍期需尋找產(chǎn)程延長原因，積極處理，可以提高陰道分娩率。

宮頸球囊應(yīng)用指征主要為延期妊娠、臍帶繞頸、妊娠期糖尿病、羊水少、子癇前期（輕度）、胎盤功能低下等宮頸成熟條件不好需終止妊娠待產(chǎn)婦。本研究顯示因羊水少、延期妊娠、孕40～40.857周、ICP而球囊引產(chǎn)的陰道分娩率均＞70%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于妊高征的陰道分娩率42.3%。故成功的球囊引產(chǎn)除了與胎兒大小、孕周有關(guān)，還與引產(chǎn)指征有關(guān)，對于病理因素指征引產(chǎn)需加強(qiáng)醫(yī)患溝通，必要時放寬剖宮產(chǎn)指征，減少醫(yī)療糾紛。但是否水囊注水越多或放置時間越長，宮頸成熟度越好需要今后進(jìn)一步安全論證。

取出球囊后是否先行人工破膜，避免宮頸回縮，可以提高陰道分娩率，本研究中有89例產(chǎn)婦取出水囊后需靜滴縮宮素試產(chǎn)，其中20例產(chǎn)婦取水囊同時行人工破膜，先行破膜者陰道分娩率為80%，后行破膜者為79.8%；先行破膜第一產(chǎn)程時間長于后行破膜者，但陰道分娩率類似，這可能與產(chǎn)婦在潛伏期破膜，會擔(dān)心產(chǎn)程異常，影響產(chǎn)程進(jìn)展，從而人為造成臨產(chǎn)后產(chǎn)程延長，甚至?xí)罱K剖宮產(chǎn)，故即使水囊引產(chǎn)，取出水囊后宮口擴(kuò)張4cm以內(nèi)，不主張常規(guī)人工破膜，宮頸不會回縮，可予縮宮素靜滴試產(chǎn)，與常規(guī)臨產(chǎn)后產(chǎn)程處理相似，盡量避免不必要的有創(chuàng)處理［9］。

球囊放置后可引起子宮收縮過強(qiáng)，本研究僅有1例產(chǎn)婦發(fā)生急產(chǎn)，4例臨產(chǎn)后因胎兒宮內(nèi)窘迫而剖宮產(chǎn)，其中2例臨產(chǎn)破膜后發(fā)現(xiàn)羊水Ⅲ度渾濁，1例臨產(chǎn)后突然出現(xiàn)胎心快，1例取出水囊時發(fā)現(xiàn)臍帶隱性脫垂，胎窘發(fā)生率為4%，低于正常產(chǎn)程發(fā)生率，這與球囊引產(chǎn)有效促宮頸成熟，縮短產(chǎn)程，減少了宮縮總次數(shù)，從而減輕了胎盤負(fù)荷，減少了胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生率有關(guān)，同時可能與本研究例數(shù)較少，高危產(chǎn)婦已轉(zhuǎn)至三級醫(yī)院有關(guān)。本研究90例置放球囊12～24h分娩，6例置放24小時后分娩，白天分娩率為90%，這樣產(chǎn)婦夜間休息，白天體力較好，醫(yī)護(hù)人員較多，大部分產(chǎn)婦能有計(jì)劃地在白天分娩，有效地避免了夜間值班醫(yī)師年輕化和醫(yī)護(hù)人員少而導(dǎo)致的分娩糾紛。

綜上所述，經(jīng)宮頸球囊放置可有效地改善子宮頸條件，適用于宮頸評分＜4分的需要終止妊娠孕產(chǎn)婦，是一種安全、有效的引產(chǎn)方法，尤其適用于胎兒體重＜3750g、延期妊娠需終止妊娠待產(chǎn)婦，對于孕40～40.857周產(chǎn)婦如有要求也可以放寬指征，擇日白天陰道分娩，取出水囊后無需即刻人工破膜，可提高陰道分娩率，從而進(jìn)一步降低剖宮產(chǎn)率。但因本樣本例數(shù)較少，其安全性仍需大樣本進(jìn)一步研究。

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A

1004-2725（2016）06-0455-03

211400江蘇 儀征，儀征市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科

朱紅云，E-mail：zhuhongyun07@163.com