劉歲元

光動(dòng)力綜合療法治療皮膚腫瘤臨床研究

劉歲元

目的：觀察光動(dòng)力綜合療法治療皮膚腫瘤的臨床療效。方法：對(duì)20例經(jīng)組織病理學(xué)確診的皮膚基底細(xì)胞癌（BCC）、鱗狀細(xì)胞癌（SCC）、Bowen病、Paget病進(jìn)行了光動(dòng)力綜合療法，并與經(jīng)超脈沖CO2點(diǎn)陣激光治療的20例同樣病種的患者進(jìn)行了臨床療效的比較。結(jié)果：治療組完全緩解18例，顯效率95%。復(fù)發(fā)3例，復(fù)發(fā)率15%。對(duì)照組完全緩解5例，顯效率40%。復(fù)發(fā)11例，復(fù)發(fā)率55%。兩組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：光動(dòng)力綜合療法治療皮膚腫瘤療效滿意，尤其適宜于不愿意接受手術(shù)治療的頭面部皮膚基底細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌和生殖器部位Bowen病、Paget病、增殖性紅斑、鮑溫樣丘疹病等皮膚癌、癌前期病變，可保持面部容貌的完整及生殖器重要器官的功能。

皮膚腫瘤；光動(dòng)力；5-氨基酮戊酸

光動(dòng)力療法（Photon Dynamic Treatment，PDT）是上世紀(jì)七十年代出現(xiàn)的一項(xiàng)治療新技術(shù)，是一種聯(lián)合應(yīng)用光敏劑及相應(yīng)光源，通過(guò)光動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，選擇性破壞病變組織而治療多種腫瘤的全新的治療技術(shù)［1］。在皮膚科，PDT主要應(yīng)用于皮膚癌和癌前期病變等皮膚腫瘤［2］。皮膚癌最常見(jiàn)的為基底細(xì)胞癌和鱗狀細(xì)胞癌［3］，癌前期病變主要有Bowen病、Paget病、增殖性紅斑及鮑溫樣丘疹病等。頭面部和生殖器部位的皮膚癌和癌前期病變應(yīng)用光動(dòng)力綜合療法可最大限度地保持面部容貌的完整及生殖器重要器官的功能，患者臨床療效好，美容滿意度高。本研究自2012年1月至2014年6月，對(duì)入選的20例皮膚腫瘤患者進(jìn)行光動(dòng)力綜合療法，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料所有病例均為2012年1月至2014年6月我院皮膚科門診經(jīng)臨床和組織病理檢查確診的皮膚腫瘤患者，共40例。其中，皮膚基底細(xì)胞癌16例、鱗狀細(xì)胞癌16例、Bowen病4例、Paget病4例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已知對(duì)鹽酸氨基酮戊酸有過(guò)敏史；②有光敏史；③伴有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾??；④長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及維甲酸類藥物；⑤目前處于放療、化療治療期間；⑥妊娠或哺乳期婦女等。40例入選的皮膚腫瘤患者按就診順序隨機(jī)分為兩組，治療組20例，對(duì)照組20例。兩組患者一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異P＞0.05），具有可比性。

1.2試劑及儀器光敏劑選用上海復(fù)旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)的5-氨基酮戊酸（ALA），規(guī)格為118mg/瓶，避光保存。光源采用艾拉光動(dòng)力激光治療儀（ALA-PDT），波長(zhǎng)635 nm，輸出功率0～300mW連續(xù)可調(diào)，功率密度0～381.97mW/cm2。超脈沖CO2點(diǎn)陣激光為吉林省科英激光技術(shù)有限公司生產(chǎn)，KL型，波長(zhǎng)10.6μm，輸出功率0.3～15W。

1.3治療方法

1.3.1對(duì)照組。對(duì)照組采用一步療法，即超脈沖CO2點(diǎn)陣激光治療：皮損常規(guī)消毒，采用復(fù)方利多卡因乳膏表面麻醉或基底部應(yīng)用2%利多卡因注射液局部麻醉后，使用超脈沖CO2點(diǎn)陣激光，徹底清除肉眼可見(jiàn)的顯性皮損或表皮增生物。

1.3.2治療組。治療組采用三步療法：①首先用超脈沖CO2點(diǎn)陣激光徹底清除肉眼可見(jiàn)的顯性皮損或表皮增生物，隨之進(jìn)入第二步。②光動(dòng)力治療：將新鮮配制的20%ALA乳膏均勻涂于皮損及周圍1.0cm范圍，厚度約2mm，用不透光黑色塑料薄膜封包，3～4小時(shí)后ALA-PDT激光照射，選擇輸出功率＞150mW，根據(jù)光斑大小及照射時(shí)間計(jì)算每次的照射能量密度，使其達(dá)100～120J/cm2，照射時(shí)間為40分鐘。20%ALA光敏劑外敷及ALA-PDT激光1周照射治療1次，一般連續(xù)照射治療3次（或5次）后進(jìn)入第三步。③中藥外敷：選用項(xiàng)目組自我研制的麥積拔毒散，病變部位局部外敷，1日1次，連續(xù)1月為一療程。三步治療結(jié)束后，每半月到門診復(fù)查1次，連續(xù)觀察2月后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)完全緩解為皮損面積總和縮小大于或等于95%以上；顯效為皮損面積總和大于或等于60%；好轉(zhuǎn)為皮損面積總和大于或等于20%；無(wú)效為皮損面積總和小于20%或較原皮損面積總和擴(kuò)大。復(fù)發(fā)為在原消失皮損處出現(xiàn)新發(fā)損害。顯效率=完全緩解+顯效?？傆行?完全緩解+顯效+好轉(zhuǎn)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)以SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1臨床療效治療組完全緩解18例，顯效1例，好轉(zhuǎn)1例，顯效率95%，總有效率100%。對(duì)照組為完全緩解5例，顯效3例，好轉(zhuǎn)6例，無(wú)效6例顯效率40%，總有效率70%。治療組復(fù)發(fā)3例，復(fù)發(fā)率15%，復(fù)發(fā)后繼續(xù)進(jìn)行光動(dòng)力綜合療法，療效滿意（復(fù)發(fā)率降至5%）。對(duì)照組復(fù)發(fā)11例，復(fù)發(fā)率55%，復(fù)發(fā)后繼續(xù)進(jìn)行超脈沖CO2點(diǎn)陣激光治療（復(fù)發(fā)率降為45%）。治療組（光動(dòng)力綜合療法）臨床完全緩解率、顯效率明顯高于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，兩組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2組織病理復(fù)查結(jié)果20例治療組患者，有3例基底細(xì)胞癌、5例鱗狀細(xì)胞癌、2例Bowen病和2例Paget病患者因多種原因未能進(jìn)行療程結(jié)束后的組織病理復(fù)查。有8例患者完成了組織病理復(fù)查。結(jié)果顯示，治療前組織病理檢查腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)評(píng)分高的患者，最好20%ALA光敏劑外敷及ALA-PDT激光照射治療的次數(shù)增加到3至5次，可獲得非常滿意的臨床療效及病理學(xué)效果。鱗狀上皮表面過(guò)度角化并出血、壞死，棘層細(xì)胞增生，向下延伸，真皮淺層可見(jiàn)鱗狀上皮團(tuán)巢，部分不規(guī)則，可見(jiàn)核分裂，周圍纖維組織增生，慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)。病理診斷：高分化鱗狀細(xì)胞癌。見(jiàn)圖1。

圖1　　皮膚鱗狀細(xì)胞癌光動(dòng)力治療前組織病理圖片（10×40HE）

2.3不良反應(yīng)主要有超脈沖CO2點(diǎn)陣激光和光動(dòng)力治療（ALA-PDT）過(guò)程中病灶局部出現(xiàn)的水腫、水皰、糜爛、紅斑及疼痛、燒灼感、瘙癢、色素沉著或減退等癥狀，一般不需特殊處理，個(gè)別病例經(jīng)降低治療儀器功率或局部濕敷換藥后數(shù)日多迅速緩解。兩組治療過(guò)程中均無(wú)瘢痕產(chǎn)生。

3　討論

PDT在皮膚科主要應(yīng)用于多種皮膚腫瘤，尤其是皮膚癌和癌前期病變等。皮膚癌臨床最常見(jiàn)的為基底細(xì)胞癌和鱗狀細(xì)胞癌，好發(fā)于身體暴露部位，如頭、面、頸、手背等部位。癌前期病變主要有Bowen病、Paget病、增殖性紅斑、鮑溫樣丘疹病及高危尖銳濕疣等，多發(fā)生于生殖器部位。皮膚癌、癌前期病變等皮膚腫瘤多年來(lái)傳統(tǒng)多采用手術(shù)、激光、電灼、冷凍、放療等物理療法以及局部外用5-Fu、鬼臼毒素等化學(xué)腐蝕劑治療，由于創(chuàng)傷大、治療不徹底、復(fù)發(fā)率高且多次物理或化學(xué)刺激有可能加速惡變傾向及程度，也可能遺留較大瘢痕影響外形（頭面頸或外生殖器）和器官功能而限制了其臨床應(yīng)用。

本研究第一步用超脈沖CO2點(diǎn)陣激光徹底去除肉眼可見(jiàn)的顯性皮損或表皮增生物（對(duì)比較大的皮膚腫瘤配合外科手術(shù)）。超脈沖CO2點(diǎn)陣激光一方面可迅速氣化碳化皮膚增生物而致創(chuàng)面基底清晰暴露，同時(shí)以激光微束形式產(chǎn)生顯微治療區(qū)域而有利于光敏劑的滲透和創(chuàng)面的修復(fù)。第二步采用光動(dòng)力療法（ALAPDT）。光動(dòng)力療法（ALA-PDT）利用新型光敏劑5-氨基酮戊酸（ALA）具有和腫瘤組織高度親和的特點(diǎn)，用特定波長(zhǎng)的激光照射腫瘤組織致光敏劑發(fā)生光動(dòng)力效應(yīng)，產(chǎn)生具有殺傷腫瘤細(xì)胞的單線態(tài)氧和自由基等細(xì)胞毒性物質(zhì)，從而殺死增生活躍的腫瘤細(xì)胞，而對(duì)周圍正常組織細(xì)胞無(wú)損傷［4］。第三步應(yīng)用自制中藥麥積拔毒散外敷病變部位。麥積拔毒散中主要藥物有馬錢子、露蜂房、生白芍、土茯苓、蒲公英、紅花、三七、天冬等，諸藥配伍，可發(fā)揮通絡(luò)止痛、消腫散結(jié)、除風(fēng)攻毒之功，進(jìn)一步減少或阻隔腫瘤細(xì)胞的復(fù)發(fā)或再生。

ALA-PDT與傳統(tǒng)的手術(shù)、激光、電灼、冷凍、放療等相比，具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)毒、可消滅隱性癌病灶、可重復(fù)治療、無(wú)明顯瘢痕并可保護(hù)面部容貌及生殖器器官功能等特點(diǎn)，現(xiàn)已成為治療頭面部和生殖器部位非黑素性皮膚癌及癌前期病變的一種新選擇［5］。目前，歐美日等許多發(fā)達(dá)國(guó)家早已獲得政府相關(guān)部門的正式批準(zhǔn)，ALA-PDT現(xiàn)已成為在全球范圍治療惡性腫瘤的一項(xiàng)常規(guī)手段。我們國(guó)家越來(lái)越多的醫(yī)院已將光動(dòng)力治療作為皮膚癌、癌前期病變和頑固反復(fù)發(fā)作性尖銳濕疣等皮膚腫瘤一種新的治療手段，臨床應(yīng)用日益廣泛。

本項(xiàng)目結(jié)果表明，光動(dòng)力綜合療法治療皮膚腫瘤取得了滿意的臨床療效。光動(dòng)力療法配合超脈沖CO2點(diǎn)陣激光治療和麥積拔毒散局部外敷，組合成光動(dòng)力綜合療法，與對(duì)照組相比，臨床顯效率達(dá)95%，總有效率達(dá)100%。光動(dòng)力綜合療法適宜應(yīng)用于晚期腫瘤患者，或因高齡、心肺肝腎功能不全、血友病而不能接受手術(shù)治療的腫瘤患者，尤其宜于不愿意接受手術(shù)治療的頭面部皮膚基底細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌和生殖器部位Bowen病、Paget病、增殖性紅斑、鮑溫樣丘疹病等皮膚癌、癌前期病變，可保持面部容貌的完整及生殖器重要器官的功能。由于光動(dòng)力綜合療法的創(chuàng)傷非常輕微，毒副作用極低，住院時(shí)間明顯縮短，治療后病人恢復(fù)迅速，復(fù)發(fā)率很低，特別是患者接受程度好，美容效果滿意度高，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］Mitchel P.Goldman MD.Photodynamic Therapy［M］.New York:Elsevier Pte Ltd，2007:65.

［2］孫彩虹，顧恒.皮膚光動(dòng)力療法的研究進(jìn)展［J］.中華皮膚科雜志，2014，47（6）:449-451.

［3］董慧婷，張永紅，楊蕾，等.皮膚鱗狀細(xì)胞癌300例臨床及病理回顧分析［J］.中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志，2011，25（4）:275-277.

［4］Webler J，Herman M，Kesl D，et al.Phot qlynamic trealmenlof neoplaslie lesions of he gastmintestlnal tract.Reeent advan（in techniques and results）［J］.LangenbeksA rrh Surg，2010，385（4）:299-304.

［5］Morton CA，Brown SB，Collins S，et al.Guidelines for topical photodynamic therapy:report of a workshop of the British Photodermatology Group［J］.Br JDermatol，2002，146（2）:552-567.

A

1004-2725（2016）06-0443-03

天水市2013年第二批市列科學(xué)技術(shù)研究與開發(fā)項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：天財(cái)建［2013］652號(hào)）

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作者：劉歲元，E-mail：lsy19830901@yeah.net