閆秋明，張玉秋

(清華大學(xué)玉泉醫(yī)院藥劑科，北京　100040)

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2015年清華大學(xué)玉泉醫(yī)院門診中成藥處方點(diǎn)評(píng)與分析

閆秋明*，張玉秋

(清華大學(xué)玉泉醫(yī)院藥劑科，北京100040)

目的：了解清華大學(xué)玉泉醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)門診中成藥的使用情況，為促進(jìn)臨床合理用藥提供參考依據(jù)。方法：采用回顧性分析方法，隨機(jī)抽取我院2015年門診中成藥處方，每月各100張，共抽取1 200張，從不規(guī)范處方、用藥不適宜處方、超常處方等方面進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與分析。結(jié)果：1 200張?zhí)幏街校幏狡骄盟幤贩N數(shù)為1.7種，處方平均金額為233.8元，國(guó)家基本藥物使用率為35.32%；其中，不合理處方205張，處方不合理率為17.08%，為不規(guī)范處方和用藥不適宜處方，主要表現(xiàn)在重復(fù)用藥、用法與用量不適宜、聯(lián)合用藥不適宜、適應(yīng)證不適宜等方面。結(jié)論：我院門診中成藥處方存在的問(wèn)題較多，今后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師及藥師的中醫(yī)藥理論知識(shí)培訓(xùn)，促進(jìn)臨床合理應(yīng)用中成藥。

門診； 中成藥； 處方點(diǎn)評(píng)； 合理用藥

中成藥是在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，以中藥材為原料，按規(guī)定的處方和標(biāo)準(zhǔn)制成的具有一定規(guī)格的劑型，是我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)藥的重要組成部分，在疾病的預(yù)防和治療中占據(jù)著不可或缺的地位。然而，隨著中成藥應(yīng)用的日益廣泛，凸顯的問(wèn)題也逐漸增多。為了解門診中成藥的使用情況，現(xiàn)對(duì)清華大學(xué)玉泉醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)門診中成藥處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析，以期提高門診中成藥處方質(zhì)量，確保合理用藥。

1　資料與方法

2015年1—12月，每月隨機(jī)抽取我院門診中成藥處方100張，共1 200張。根據(jù)《處方管理辦法》(衛(wèi)生部令第53號(hào))[1]、《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕30號(hào))[2]及藥品說(shuō)明書的要求，以《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號(hào))[3]中不合理處方的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)及處方點(diǎn)評(píng)工作表為依據(jù)，對(duì)抽查處方逐一審核，并對(duì)處方的用藥品種數(shù)、金額、不合理處方數(shù)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2　結(jié)果

2015年我院門診中成藥處方平均用藥品種數(shù)為1.7種，處方平均金額為233.8元，國(guó)家基本藥物使用率為35.32%；1 200張門診中成藥處方中，不合理處方205張，處方不合理率為17.08%，不合理處方類型分布見(jiàn)表1。中醫(yī)師開(kāi)具處方187張，不合理處方22張，中醫(yī)師處方不合理率為11.76%；西醫(yī)師開(kāi)具處方1 013張，不合理處方183張，西醫(yī)師處方不合理率為18.07%。

表1　2015年我院門診不合理中成藥處方的類型分布Tab 1　Distribution of types of irrational outpatient traditional Chinese medicine prescriptions in our hospital in 2015

3　討論

2015年我院門診中成藥處方平均用藥品種數(shù)及國(guó)家基本藥物使用率等方面均較合理，但處方平均金額較高。造成藥品費(fèi)用增長(zhǎng)的因素歸納起來(lái)有2個(gè)方面：一是合理因素，如人口增加和老齡化、疾病譜的改變和居民保健意識(shí)的增強(qiáng)等；二是不合理因素，如價(jià)格管理存在漏洞、醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制不完善、現(xiàn)行醫(yī)療制度的弊端等，特別是不合理用藥，據(jù)報(bào)道我國(guó)醫(yī)院不合理用藥病例數(shù)占用藥總病例數(shù)的12%～30%[4]?，F(xiàn)針對(duì)抽查的不合理處方進(jìn)行分析。

3.1不規(guī)范處方

主要表現(xiàn)為臨床診斷書寫不全。例如：妊娠期婦女診斷為“妊娠26周”，處方開(kāi)具滋腎育胎丸；哺乳期婦女診斷為“產(chǎn)后”，處方開(kāi)具催乳顆粒、鮮益母草膠囊；新生兒診斷為“查體”，處方開(kāi)具茵梔黃顆粒等。另外，醫(yī)師修改處方未簽字也偶有發(fā)生。

3.2用藥不適宜處方

3.2.1重復(fù)用藥：重復(fù)給藥處方數(shù)量最多，為53張，占不合理處方數(shù)的25.85%。中成藥的聯(lián)合應(yīng)用，應(yīng)遵循藥效互補(bǔ)及增效減毒原則，功能相同或基本相同的中成藥原則上不宜疊加使用[5]。例如某男性患者，70歲，診斷為“上呼吸道感染、扁桃體炎、咽痛”，處方開(kāi)具蒲地藍(lán)消炎口服液、金蓮花顆粒、牛黃上清丸。這3種藥皆為苦寒之品，功效以清熱解毒、瀉火、消腫利咽為主，每種藥單用即可治療該患者的癥狀，且該患者年歲已高，3藥合用，有損傷脾胃陽(yáng)氣的弊端。又如某女性患者，73歲，診斷為“冠心病心絞痛”，處方開(kāi)具復(fù)方丹參滴丸、通心絡(luò)膠囊。這2藥同為理血?jiǎng)?，均具有擴(kuò)張血管、抑制血栓形成、改善微循環(huán)和降低血液黏稠度等功效，只是通心絡(luò)更適用于伴有高脂血癥冠心病患者的治療[6]。因此，這2藥合用治療冠心病心絞痛有重復(fù)用藥的嫌疑，無(wú)形中造成了藥品的浪費(fèi)，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2.2適應(yīng)證不適宜：中成藥的使用應(yīng)遵循中醫(yī)辨證論治的基本原則，西醫(yī)師缺乏中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識(shí)，用藥不當(dāng)?shù)默F(xiàn)象比較突出。例如某女性患者，47歲，診斷為“上呼吸道感染、咳嗽”，處方開(kāi)具藿香正氣軟膠囊，處方日期為11月2日。上呼吸道感染往往以伴隨鼻腔及咽喉部急性炎癥為特點(diǎn)，冬季及春季較多發(fā)。而藿香正氣軟膠囊治以外感風(fēng)寒、內(nèi)傷濕滯或夏傷暑濕所致的感冒及胃腸型感冒，多以惡寒發(fā)熱、嘔吐泄瀉為疾病的主要癥狀，化濕理氣和中為其治病特點(diǎn)[7]。我國(guó)北方冬季寒冷干燥，故以藿香正氣軟膠囊治療上呼吸道感染、咳嗽，顯然醫(yī)師辨證不清，忽略了因時(shí)、因地制宜的治療原則。又如某男性患者，53歲，診斷為“咳嗽變異型哮喘、高血壓病”，處方開(kāi)具蘇黃止咳膠囊、牛黃降壓片。其中蘇黃止咳膠囊屬高血壓病患者的慎用藥品，因?yàn)槠渲饕幚沓煞种泻新辄S堿，臨床主要用于治療支氣管哮喘發(fā)作和緩解輕度哮喘發(fā)作以及各種原因引起的鼻黏膜充血、腫脹等，大量長(zhǎng)期使用可引起震顫、焦慮、失眠、心悸等不良反應(yīng)，甲狀腺功能亢進(jìn)癥、高血壓病、動(dòng)脈硬化、心絞痛等患者禁用[8]。故蘇黃止咳膠囊不適用于該患者。

3.2.3用法與用量不適宜：點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)不按藥品說(shuō)明書規(guī)定的劑量使用中成藥、隨意加減的現(xiàn)象較為突出?！吨谐伤幣R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》指出，對(duì)于有明確使用劑量的藥品，應(yīng)慎重超劑量使用。有使用劑量范圍的中成藥，老年人使用劑量應(yīng)取偏小值。非兒童專用中成藥，應(yīng)結(jié)合具體病情，在保證有效性和安全性的前提下，根據(jù)兒童年齡與體質(zhì)量選擇相應(yīng)藥量。一般情況下，3歲以內(nèi)兒童服1/4成人量，3～5歲可服1/3成人量，5～10歲可服1/2成人量，10歲以上與成人量相差不大即可[2]。點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)存在超劑量用藥現(xiàn)象，尤其是老人、兒童等特殊人群。例如某男性患者，83歲，診斷為“良性前列腺增生癥”，處方開(kāi)具癃閉舒膠囊、口服、1日3次、1次3粒。其說(shuō)明書規(guī)定的劑量為1日2次、1次3粒。又如某女性患者，73歲，診斷為“冠心病心絞痛”，處方開(kāi)具速效救心丸、口服、1日3次、1次10丸。速效救心丸的常規(guī)用量為1日3次、1次4～6粒，疾病急性發(fā)作時(shí)1次10～15粒，故該例也屬于用量過(guò)大。再如1例3歲女童，診斷為“扁桃體炎”，處方開(kāi)具蒲地藍(lán)消炎口服液、口服、1日2次、1次10 ml。然而2～4歲小兒急性上呼吸道感染口服中等劑量蒲地藍(lán)消炎口服液(1日3次、1次5 ml)即有效，且可避免大劑量用藥帶來(lái)的潛在不良反應(yīng)[9]。

3.2.4聯(lián)合用藥不適宜：同一患者往往同時(shí)患有多種疾病，這就要求醫(yī)師在開(kāi)具處方時(shí)應(yīng)有整體觀念，不僅要遴選適宜的治療藥物，還要注意合用藥物之間的相互作用。例如某男性患者，56歲，診斷為“感冒、陰虛盜汗”，處方開(kāi)具感冒清熱顆粒、六味地黃丸。這2種藥品同時(shí)應(yīng)用，可謂表癥未解，又加以滋膩之品，難免造成閉門留寇的后果，不利于表邪的驅(qū)散。又如某男性患者，80歲，診斷為“中風(fēng)、肢體麻木，肺燥干咳”，處方開(kāi)具強(qiáng)力天麻杜仲膠囊、養(yǎng)陰清肺口服液。強(qiáng)力天麻杜仲膠囊含有制草烏、制附子，養(yǎng)陰清肺口服液含有川貝母，2藥合用違背了中藥“十八反”中“烏頭反貝母”的配伍禁忌，應(yīng)酌情選用其他同類藥品替代，避免出現(xiàn)相反、相惡的配伍禁忌。

3.2.5遴選的藥品不適宜：主要體現(xiàn)在兒童、妊娠及圍產(chǎn)期婦女、老年人等特殊群體的藥品選擇方面。例如某妊娠期婦女由于痰熱咳嗽使用復(fù)方鮮竹瀝液，然而其組方中含有生半夏，屬妊娠慎用藥品。實(shí)踐證明，半夏對(duì)妊娠期婦女有諸多不良反應(yīng)，不論對(duì)患者本身還是從現(xiàn)代的優(yōu)生角度而言，都不宜選用[10]。又如某男性患者，85歲，由于便秘使用牛黃上清丸。此藥組方以牛黃、大黃、黃連、黃芩、黃柏等苦寒之品為主，治以由火毒內(nèi)盛引起的大便燥結(jié)。然而老年便秘普遍以“氣陰兩虛”夾“熱結(jié)”“肝郁”為致病主因，益氣養(yǎng)陰、疏肝清熱為其治療方法[11]。如果不注意大多數(shù)老年便秘患者脾腎同虛的病證特點(diǎn)而長(zhǎng)期服用苦寒類瀉下藥，短期由秘轉(zhuǎn)泄，長(zhǎng)期則更加依賴此類藥物，不能自主排便；并最終損傷脾胃陽(yáng)氣，引發(fā)食欲減退、易外感等，或誘發(fā)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上的大腸黑變[12]。

我院大部分中成藥處方由西醫(yī)師開(kāi)具，西醫(yī)師缺乏對(duì)藥物組方、功能主治等方面的系統(tǒng)了解，導(dǎo)致不合理用藥現(xiàn)象較為突出。不合理用藥不僅存在用藥安全隱患、增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也會(huì)造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。因此，今后應(yīng)著重培訓(xùn)醫(yī)師對(duì)中醫(yī)辨證論治和中成藥組方規(guī)律的認(rèn)識(shí)，掌握我院臨床常用中成藥的藥味組成、功能主治、臨床應(yīng)用及配伍禁忌等知識(shí)。建議在醫(yī)院信息系統(tǒng)中嵌入合理用藥軟件，增加重復(fù)用藥、藥物配伍禁忌警告及超劑量用藥攔截等功能；同時(shí)，積極發(fā)揮藥師的作用，嚴(yán)格審方，根據(jù)工作實(shí)際不斷增補(bǔ)、完善合理用藥軟件，并堅(jiān)持長(zhǎng)期的處方點(diǎn)評(píng)制度、不良反應(yīng)報(bào)告制度及用藥咨詢常態(tài)化介入等，以促進(jìn)我院中成藥臨床使用更加安全、有效、經(jīng)濟(jì)。

[1]衛(wèi)生部.處方管理辦法[S].衛(wèi)生部令第53號(hào).2007-02-14.

[2]衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局.關(guān)于印發(fā)中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的通知[S].國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕30號(hào).2010-06-11.

[3]衛(wèi)生部.關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》的通知[S].衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號(hào).2010-02-10.

[4]符銳，韓方璇，陳萍，等.藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)及其在控制藥品費(fèi)用中的作用[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，38(16)：3239-3241.

[5]王杏娥，黃云祥，陳勇軍，等.我院門診中成藥處方分析[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，19(9)：85-86.

[6]付燕，王波.復(fù)方丹參滴丸與通心絡(luò)膠囊治療心絞痛療效比較[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2015，11(4)：135-136.

[7]楊毅恒.抗感冒中成藥的合理選用[J].藥品評(píng)價(jià)，2010，7(2)：50-54.

[8]熊毅，常大珂.含麻黃中成藥臨床用藥安全性探討[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2013，29(3)：448-449.

[9]孫淑蘭，郝曉東，孫紅玲，等.不同劑量蒲地藍(lán)消炎口服液治療小兒急性上呼吸道感染療效觀察[J].吉林醫(yī)學(xué)，2013，34(25)：5204-5206.

[10]王全權(quán)，宗芳，陳海林，等.對(duì)半夏妊娠毒性的探討[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2007，18(2)：330-331.

[11]梅應(yīng)兵，甘愛(ài)萍，李高文，等.老年便秘的中醫(yī)證型及不同年齡分布規(guī)律[J].湖北中醫(yī)雜志，2013，35(4)：23-25.

[12]朱元民.蒽醌類瀉藥與大腸黑變病[J].中華消化雜志，2004，24(5)：314-315.

Review and Analysis on Outpatient Traditional Chinese Medicine Prescriptions in Yuquan Hospital Affiliated to Tsinghua University in 2015

YAN Qiuming, ZHANG Yuqiu

(Dept.of Pharmacy, Yuquan Hospital Affiliated to Tsinghua University, Beijing 100040, China)

OBJECTIVE：To investigate the application status of traditional Chinese medicine in outpatient department of Yuquan Hospital Affiliated to Tsinghua University(hereinafter referred to as “our hospital”), so as to provide reference for the promotion of rational drug use in clinic. METHODS: Retrospective analysis method was adopted, outpatient traditional Chinese medicine prescriptions were randomly extracted in our hospital in 2015, 100 prescriptions for each month, totally 1200 prescriptions. Review and analysis was conducted on non-standard prescriptions, improper administration prescriptions and abnormal prescriptions, etc.. RESULTS: Of the 1200 prescriptions, the average number of drug categories were 1.7, the average amount of prescriptions were 233.8 yuan and the application rate of national essential drugs was 35.32%; among which, 205 prescriptions were irrational, accounting for 17.08%; non-standard prescriptions and improper administration prescriptions mainly performed as repeated dosage, improper usage and dosage, improper drug combination and improper indications. CONCLUSIONS: There are a few problems existed in outpatient traditional Chinese medicine prescriptions in our hospital, it is necessary to strengthen the train of knowledge of traditional Chinese medicine in clinicians and clinical pharmacists, so as to promote the rational application of traditional Chinese medicine.

Outpatient department; Traditional Chinese medicine; Prescriptions review; Rational drug use

R97

A

1672-2124(2016)09-1276-03

10.14009/j.issn.1672-2124.2016.09.045

2016-06-30)

*中藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。E-mail：1120223092@qq.com