趙　瑛，徐寧路

(1.武漢科技大學附屬天佑醫(yī)院藥劑科，湖北 武漢　430064； 2.武漢科技大學附屬天佑醫(yī)院骨科，湖北 武漢　430064)

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1 271例骨科Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物分析

趙瑛1*，徐寧路2 #

(1.武漢科技大學附屬天佑醫(yī)院藥劑科，湖北 武漢430064； 2.武漢科技大學附屬天佑醫(yī)院骨科，湖北 武漢430064)

目的：了解武漢科技大學附屬天佑醫(yī)院(以下簡稱“我院”)骨科Ⅰ類切口手術圍術期預防性使用抗菌藥物的情況，找出所存在的問題，提出改進措施。方法：回顧性調查分析2013—2015年我院骨科1 271例Ⅰ類切口手術患者圍術期抗菌藥物預防性使用率、給藥時間合理率、品種選擇合理率、用藥療程和聯(lián)合用藥情況，其中2013年377例、2014年405例、2015年489例。結果：2013—2015年我院骨科Ⅰ類切口手術患者圍術期抗菌藥物預防性使用率分別為96.02%(362/377)、78.27%(317/405)、59.92%(293/489)，給藥時間合理率分別為74.86%(271/362)、90.54%(287/317)、97.27%(285/293)，品種選擇合理率分別為58.01%(210/362)、76.97%(244/317)、93.17%(273/293)，抗菌藥物平均用藥療程分別為(8.5±1.6)、(5.7±1.5)、(3.3±1.1) d。結論：我院骨科Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物的各項指標總體呈下降趨勢，但抗菌藥物預防性使用率、預防性用藥療程仍未達到要求，仍需加強規(guī)范骨科Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物的預防性應用。

Ⅰ類切口手術； 骨科； 抗菌藥物； 用藥分析

2015年衛(wèi)計委重新下發(fā)了修訂后的《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》[1](以下簡稱《原則》)，積極引領臨床醫(yī)師規(guī)范使用抗菌藥物，在“預防用藥原則”部分增加了預防性使用抗菌藥物方案，以增強合理預防性用藥及其相應監(jiān)測、管理的可操作性。武漢科技大學附屬天佑醫(yī)院(以下簡稱“我院”)從2011年開始實施抗菌藥物臨床應用專項整治工作，尤其是嚴格控制Ⅰ類切口手術抗菌藥物的預防性應用，每月對我院全部Ⅰ類切口手術病歷進行點評，評價抗菌藥物使用的合理性，并及時干預和改進。現(xiàn)對我院骨科Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物的情況進行回顧性分析，探討用藥合理性。

1　資料與方法

1.1資料來源

資料來源于2013—2015年骨科Ⅰ類切口手術患者1 271例，其中2013年377例、2014年405例、2015年489例。

1.2方法

對手術名稱、切口類型、手術持續(xù)時間、術前抗菌藥物的選擇、用法與用量、術前給藥時間、停止給藥時間等方面進行匯總分析。

1.3預防性用藥合理性評價標準

參照《原則》《湖北省抗菌藥物臨床應用情況專項督導檢查標準及評估表》和我院圍術期抗菌藥物預防性應用管理規(guī)定，結合我院骨科Ⅰ類切口手術的實際情況，判斷抗菌藥物的預防性應用是否合理[2]。Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物的合理性評價標準見表1。預防性應用抗菌藥物品種選擇的合理性方面，《原則》要求，預防Ⅰ類切口術后切口感染，應針對金黃色葡萄球菌選用抗菌藥物；在其附錄文件《常見手術預防用抗菌藥物表》中亦規(guī)定，Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物常用第1代頭孢菌素(頭孢唑林或頭孢拉定)，對頭孢菌素類抗菌藥物過敏者可選用克林霉素；Ⅰ類切口手術預防性聯(lián)合應用抗菌藥物不予以支持[1]。

表1　Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物的合理性 評價標準Tab 1　Evaluation criteria of prophylactic antibiotics in type Ⅰ incision during perioperative period

2　結果

1 271例骨科Ⅰ類切口手術中，有植入物的內固定術最多，其次為內固定物取出術，這2類手術病例數(shù)占比>70%，見表2。2013年我院骨科Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物的5項指標均不符合要求，2014年僅給藥時間合理率符合要求，2015年僅給藥時間合理率及品種選擇合理率2項指標符合要求，見表3。2013—2015年我院1271例骨科Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物的品種分布見表4，根據(jù)評價標準，將第1代頭孢菌素、頭孢曲松、林可酰胺類和青霉素類抗菌藥物的預防性應用歸于合理項下，其他抗菌藥物的預防性應用均為不合理，則2013—2015年分別由220、244、273例次預防性用藥符合要求。

表2　2013—2015年我院1271例骨科Ⅰ類切口手術種類分布Tab 2　Distribution of operative types in 1 271 patients with type Ⅰ incision in our hospital during 2013-2015

表3　2013—2015年我院1271例骨科Ⅰ類切口手術圍術期 抗菌藥物預防性應用情況Tab 3　Prophylactic application status of antibiotics in 1 271 patients with type Ⅰ incision in department of orthopaedics during perioperative period in our hospital during 2013-2015

表4　2013—2015年我院1 271例骨科Ⅰ類切口手術 圍術期預防性應用抗菌藥物的品種分布Tab 4　Distribution of categories of antibiotics in 1 271 patients with type Ⅰ incision in department of orthopaedics during perioperative period in our hospital during 2013-2015

3　討論

抗菌藥物的不合理應用已成為社會普遍關注的問題，手術患者是抗菌藥物不合理使用的“重災區(qū)”，Ⅰ類切口手術圍術期不合理預防性應用抗菌藥物則是“重中之重”。近5年來，我國醫(yī)療機構抗菌藥物使用率均保持在67%～82%，普遍存在抗菌藥物不合理應用情況，其中圍術期不合理預防性應用抗菌藥物尤為突出[3-4]。圍術期合理預防性應用抗菌藥物可降低手術部位切口感染，但不合理用藥則會引發(fā)二重感染、誘發(fā)細菌耐藥性[5]。我院骨科Ⅰ類切口手術在外科手術中的占比較大，其圍術期預防性應用抗菌藥物是全院抗菌藥物使用情況的縮影，可在一定程度上反映目前臨床上存在的抗菌藥物不合理使用的問題。

3.1存在的問題

3.1.1骨科Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物預防性使用率過高：我院骨科Ⅰ類切口手術多有異物植入，符合預防性應用抗菌藥物的標準[1]。有關臨床研究資料顯示[2]，圍術期抗菌藥物的使用可減少術后感染的發(fā)生，但并非所有的骨科手術均需預防性應用抗菌藥物，如腰椎間盤手術、部分內固定物取出術，可于術后采用傷口換藥方式預防術后感染。

3.1.2給藥時間合理率有待進一步提高：手術患者發(fā)生細菌污染的高危期是從手術開始直到術后的一段時間，以手術末期的危險性最大。預防性給藥時間過早，很難保證有效血藥濃度，達不到預防感染的目的；給藥時間過遲，則已失去了預防切口感染的作用[6]?！对瓌t》明確規(guī)定，應在術前0.5～1.0 h或麻醉開始時使用抗菌藥物。雖然2014—2015年我院骨科Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防性給藥時間均符合要求，大多數(shù)骨科醫(yī)師對預防性給藥時間的掌握較為合適，但仍有個別醫(yī)師在術前1d或術后1h預防性給藥，有待改善。

3.1.3品種選擇起點高或不合理：骨科Ⅰ類切口手術感染病原菌主要為皮膚常見定植菌如葡萄球菌屬，原則上應選擇廣譜、有效的殺菌劑而非抑菌劑，并兼顧安全、價廉，頭孢菌素類抗菌藥物是最符合上述條件的，對頭孢菌素類抗菌藥物過敏者可選擇克林霉素或萬古霉素[7-8]。2013、2014年我院骨科Ⅰ類切口手術圍術期預防性用藥品種選用第2代頭孢菌素的例次數(shù)分別占31.03%、10.37%，頭霉素類抗菌藥物分別占5.84%、8.62%。頭霉素類抗菌藥物具有抗厭氧菌作用，對β-內酰胺酶穩(wěn)定性強，主要用于耐藥菌引起的感染或合并厭氧菌的混合感染，不宜將其作為預防性用藥[9]。2013、2014年各有幾例使用氟喹諾酮類抗菌藥物和哌拉西林舒巴坦作為預防性用藥，《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》明確規(guī)定，嚴格限制氟喹諾酮類抗菌藥物作為圍術期的預防性用藥，對β-內酰胺類抗菌藥物過敏的患者，可選用克林霉素預防葡萄球菌感染或選用氨曲南預防革蘭陰性桿菌感染，必要時兩者聯(lián)合應用?？梢?，不少骨科醫(yī)師仍不理解預防性使用抗菌藥物的目的，有待改善。

3.1.4術后用藥時間過長：Ⅰ類切口手術圍術期預防性用藥時間應≤24 h，雖然3年來我院骨科Ⅰ類切口手術預防性用藥療程逐年縮短，但均未達到要求。對于術后48 h未感染的切口，再繼續(xù)使用抗菌藥物并無必要[10]。術后繼續(xù)長時間使用抗菌藥物，不僅不能降低手術切口感染的發(fā)生率[8]，而且會增加細菌耐藥性的產(chǎn)生，還會加重患者的痛苦和經(jīng)濟負擔，造成不必要的醫(yī)療資源的浪費。因此，仍需進一步加強對骨科Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物療程的管理。

3.2Ⅰ類切口手術圍術期預防性合理應用抗菌藥物

預防性應用抗菌藥物是骨科手術治療的一個重要環(huán)節(jié)，不僅可減少感染的發(fā)生，還能提高手術安全性、提高治愈率、減少術后并發(fā)癥的發(fā)生[11]。骨科Ⅰ類切口手術除手術范圍大、時間長、異物植入、高齡、糖尿病、免疫功能低下、營養(yǎng)不良等因素外，通常不需預防性使用抗菌藥物[12]；對手術部位感染的預防，還可通過縮短術前住院時間、正確的備皮、無菌操作和洗手等措施來完成，不應完全依賴抗菌藥物。雖然近3年來我院骨科Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物的各項指標在逐步改善，但離上級衛(wèi)生行政部門的要求還有一定的差距，存在預防性用藥率過高、用藥療程過長、品種選擇不合理及給藥時間不合理等問題，需進一步規(guī)范。

3.3改進措施

應采取相應措施，遏制抗菌藥物的不合理應用：(1)完善抗菌藥物合理應用的各項制度，并加強貫徹力度；(2)積極開展藥學服務，臨床藥師可通過主題講解、定期點評、重點溝通等方式干預骨科Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物的預防性應用；(3)行政管理部門應嚴格規(guī)范醫(yī)師用藥，分清職責、賞罰分明。

[1]國家衛(wèi)生計生委辦公廳，國家中醫(yī)藥管理局辦公室，解放軍總后勤部衛(wèi)生部藥品器材局.關于印發(fā)抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)的通知[S].國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號.2015-07-24.

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Analysis on Prophylactic Application of Antibiotics in 1 271 Patients with Type Ⅰ Incision in Department of Orthopaedics During Perioperative Period

ZHAO Ying1, XU Ninglu2

(1.Dept.of Pharmacy, the Affiliated Tianyou Hospital of Wuhan University of Science and Technology,Hubei Wuhan 430064, China; 2.Dept.of Orthopaedies, the Affiliated Tianyou Hospital of Wuhan University of Science and Technology,Hubei Wuhan 430064, China)

OBJECTIVE：To investigate the prophylactic application status of antibiotics in 1 271 patients with type I incision in department of orthopaedics during perioperative period(hereinafter referred to as “our hospital”), so as to find out the existing problems and put forward improvement measures. METHODS: Retrospective analysis was conducted on the prophylactic application of antibiotics in 1 271 patients with type I incision in department of orthopaedics during perioperative period during 2013-2015 in terms of the prophylactic application rate, the rational rate of administration time and categories selection, treatment course and drug combination, among which, there were 377 cases in 2013, 405 cases in 2014 and 489 cases in 2015. RESULTS: During 2013-2015, the prophylactic application rate were respectively 96.02%(362/377), 78.27%(317/405) and 59.92%(293/489), the rational rate of administration time were respectively 74.86%(271/362), 90.54%(287/317) and 97.27%(285/293), the rational rate of categories selection were respectively 58.01%(210/362), 76.97%(244/317) and 93.17%(273/293), and the average treatment course were respectively (8.5±1.6) d,(5.7±1.5) d and(3.3±1.1) d. CONCLUSIONS: The indicators of prophylactic application of antibiotics in type I incision showed downward trend in our hospital, yet the prophylactic application rate and treatment course are still blew the required standard. It is necessary to strengthen the prophylactic application of antibiotics in patients with type I incision in department of orthopaedics during perioperative period.

Type I incision; Department of orthopaedies; Antibiotics; Application analysis

副主任醫(yī)師。研究方向：骨科診療與合理用藥。E-mail：1095454743@qq.com

R978.1

A

1672-2124(2016)09-1264-03

10.14009/j.issn.1672-2124.2016.09.041

2016-05-31)

*主管藥師。研究方向：藥品調劑、臨床藥學。E-mail：8220480@qq.com