王新偉，　傅全威，　周儉平，　姚天明，　付　洋，　張怡冰

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 醫(yī)療科，遼寧 沈陽　110016

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·臨床報道·

某三甲醫(yī)院重癥醫(yī)學醫(yī)療質(zhì)量管理現(xiàn)狀調(diào)查

王新偉，傅全威，周儉平，姚天明，付洋，張怡冰

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 醫(yī)療科，遼寧 沈陽110016

目的對某大型綜合性醫(yī)療機構重癥醫(yī)學醫(yī)療質(zhì)量控制現(xiàn)況進行調(diào)查分析。方法從結構指標、過程指標和結果指標3個方面對2014-2015年醫(yī)院重癥醫(yī)學建設進行回顧性分析。 結果2015年，ICU患者收治率為14.6%，ICU患者收治床日率為3.95%，ICU危重患者比例超過60%，ICU靜脈血栓栓塞癥預防率較高，ICU非計劃氣管插管拔管率為3.6%，非計劃轉(zhuǎn)入ICU率5.3%，轉(zhuǎn)出ICU后48H內(nèi)重返率0.9%；呼吸機相關肺炎感染率1.5‰，導管相關血流感染0.8‰，導尿管相關泌尿系感染0.3‰等。結論強化ICU質(zhì)量控制規(guī)范化、質(zhì)量監(jiān)測常態(tài)化、ICU質(zhì)量管理?？苹唾|(zhì)量建設體系化。

重癥醫(yī)學；醫(yī)療質(zhì)量管理；ICU；質(zhì)量控制

Critical care medicine;Medical quality management;ICU;Quality control

2015年國家衛(wèi)計委印發(fā)的《重癥醫(yī)學專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(2015年版)》(以下簡稱“質(zhì)控指標”)，某三甲醫(yī)院緊跟國家質(zhì)控標準，規(guī)范醫(yī)院相關專業(yè)質(zhì)量控制，提高醫(yī)療服務質(zhì)量。該研究對某大型綜合性醫(yī)療機構重癥醫(yī)學醫(yī)療質(zhì)量控制情況進行調(diào)查分析，以了解該醫(yī)院重癥醫(yī)學醫(yī)療質(zhì)量控制現(xiàn)狀，提高重癥醫(yī)學管理服務水平。

1　對象與方法

1.1研究對象根據(jù)當?shù)蒯t(yī)保部門提供的數(shù)據(jù)，選取危重患者較多的，病例組合指數(shù)(CMI)為1.6，以當?shù)嘏琶谝坏哪炒笮腿揍t(yī)院作為調(diào)查對象，調(diào)查重癥監(jiān)護室相關指標情況(各監(jiān)護室用各科室名稱代替，其中，急診科和呼吸內(nèi)科ICU為綜合ICU，其他為?？艻CU)。

1.2研究方法從結構指標、過程指標和結果指標3個方面對2014-2015年醫(yī)院重癥醫(yī)學建設進行回顧性分析。

1.3統(tǒng)計學方法采用Excel 2007建立數(shù)據(jù)庫，并對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。

2　結果

2.1結構指標

2.1.1ICU患者收治率科室分布情況全院ICU患者收治率為14.6%，各科室ICU收治率分別為神經(jīng)外科5.2%，心外科3.8%，心內(nèi)科2.8%，神經(jīng)內(nèi)科1.4%，1.1%，急診科1.0%。與2014年比較，各科室ICU患者收治率均有所提升。見表1。

表1　ICU患者收治率統(tǒng)計/%

2.1.2ICU患者收治床日率科室分布情況2015年全院ICU患者收治床日率4.0%，其中神經(jīng)外科為0.9%，急診科0.7%，呼吸內(nèi)科0.7%，心內(nèi)科0.6%，神經(jīng)內(nèi)科0.5%，心外科0.5%。見表2。

表2　ICU患者收治床日率統(tǒng)計/%

2.1.3ICU收治患者病情危重程度各科室APACHEⅡ評分≥15分患者收治率分別為心外科90.0%、呼吸內(nèi)科82.1%、急診科77.7%、神經(jīng)外科73.0%。心內(nèi)科GRACE評分≥109分(中、高危)的患者比例占85.7%。神經(jīng)內(nèi)科 NIHHS評分≥20分患者比例為62.5%，意識障礙GCS≤9分患者比例占70.0%。

2.2過程指標

2.2.1感染性休克3 h和6 h集束化治療完成率神經(jīng)內(nèi)科全年共收治感染性休克5例，3 h集束化治療完成率為100.0%， 6 h集束化治療完成率為0。急診科共收治感染性休克68例，3 h和6 h集束化治療均完成56例，完成率為82.4%。呼吸內(nèi)科共收治感染性休克61例，其中58例完成了6 h集束化治療，完成率95.0%。

2.2.2抗菌藥物使用微生物送檢率各ICU中，心內(nèi)科涉及患者例數(shù)較少，兩項指標均達到100.0%；呼吸內(nèi)科、急診科、神經(jīng)內(nèi)科兩項指標也較好；心外科和神經(jīng)外科特殊級抗菌藥物送檢率未達標，分別為61.0%和72.7%。見表3、4。

表3　2015年限制級抗菌藥物使用微生物送檢率統(tǒng)計/例

表4　2015年特殊級抗菌藥物使用微生物送檢率統(tǒng)計/例

2.2.3ICU靜脈血栓栓塞癥預防率神經(jīng)外科為94.0%，呼吸內(nèi)科為100.0%，急診科為99.1%。

2.3結果指標

2.3.1ICU非計劃氣管插管拔管率心外科氣管插管拔管2810例，非計劃氣管插管拔管118例，占4.2%；神經(jīng)內(nèi)科氣管插管拔管率132例，其中，3例非計劃拔管，占2.3%；呼吸內(nèi)科氣管插管拔管174例，其中，3例非計劃拔管，占1.7%；急診科氣管插管拔管364例，無非計劃拔管。ICU氣管插管拔管后48 h內(nèi)再插管率：心外科82例，占2.9%，主要原因是患者病情自然加重；呼吸內(nèi)科1例，占0.6%；急診科無氣管插管拔管后48 h再插管。見表5。

表5　ICU非計劃氣管插管拔管率統(tǒng)計/例

2.3.2非計劃轉(zhuǎn)入ICU率神經(jīng)外科ICU于2015年9-10月份共收治患者684例，非計劃轉(zhuǎn)入ICU的患者數(shù)共29例，占4.2%。神經(jīng)內(nèi)科ICU共收治患者1 000例，非計劃轉(zhuǎn)入ICU者12例，占1.2%；心外科共收治患者2 789例，非計劃轉(zhuǎn)入者179例，占6.4%。見表6。

2.3.3轉(zhuǎn)出ICU后48 h內(nèi)重返率該指標主要反映醫(yī)務人員對ICU患者轉(zhuǎn)出ICU指征的把握能力。其中，神經(jīng)外科2.3%，呼吸內(nèi)科1.0%，心外科0.5%，神經(jīng)內(nèi)科0.5%，急診科0.4%。見表7。

表6　非計劃轉(zhuǎn)入ICU率統(tǒng)計/例

注：神經(jīng)外科為2015年9-10月兩個月數(shù)據(jù)

2.3.4ICU“三管”感染情況共對急診科、心外科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)外科4個科室ICU進行了監(jiān)測，監(jiān)測患者7675例。其中，留置導尿管6 382例，動靜脈插管5 066例，使用呼吸機2 500例。2015年全院“三管”感染率分別為呼吸機相關肺炎感染率(VAP)1.5‰、導管相關血流感染率(CAUTI)0.8‰，導尿管相關泌尿系感染率(CRBSI)0.3‰。見表8。

表7　轉(zhuǎn)出ICU后48H內(nèi)重返率統(tǒng)計/例

注：神經(jīng)外科為2015年9-10月兩個月數(shù)據(jù)

表8　“三管”感染率統(tǒng)計/‰

3　討論

本次調(diào)查顯示，該醫(yī)院重癥醫(yī)學質(zhì)量指標總體較優(yōu)，如重癥患者收治比例高，各ICU APACHEⅡ評分≥15分以及相應危重程度患者比例≥60%，并根據(jù)國內(nèi)外相關指南做好VTE預防和治療。但也存在一些問題需要深入分析探討。

非計劃轉(zhuǎn)入ICU主要集中在心外科和神經(jīng)外科。心外科179例非計劃轉(zhuǎn)入ICU患者中，術前153例，術后二次搬入監(jiān)護室26例。其原因主要是：(1)心外科患者心肺功能較差，易出現(xiàn)心衰、呼吸困難、血氧飽和度降低；(2)心外科患者易出現(xiàn)心率失常等并發(fā)癥。神經(jīng)外科29例非計劃轉(zhuǎn)入ICU患者中，16例為麻醉原因造成，11例為手術原因。其主要原因：(1)部分術后患者麻醉未醒，未拔管，為加快手術室周轉(zhuǎn)利用，需轉(zhuǎn)入ICU呼吸機維持至患者自主呼吸恢復后拔管；(2)部分患者術中出現(xiàn)腦水腫，或腦水腫加重，術后需要轉(zhuǎn)入ICU；(3)部分患者手術比預期復雜。

國內(nèi)有文獻報道，ICU非計劃氣管插管拔管率為2.8%～20.6%[1]。發(fā)生原因主要有：(1)沒有有效鎮(zhèn)靜；(2)其他醫(yī)療護理操作不規(guī)范，導致脫落；(3)不必要的拔管延遲；(4)氣管插管缺乏妥善固定；(5)護理人員缺乏經(jīng)驗。

轉(zhuǎn)出ICU后48 h內(nèi)重返患者主要集中在神經(jīng)外科，重返原因主要是：(1)患者自然病情加重或出現(xiàn)并發(fā)癥，如“腦出血術后再出血”和“繼發(fā)肺部感染”；(2)由于ICU費用負擔較重等，患者家屬強烈要求轉(zhuǎn)出ICU；(3)ICU為了加快周轉(zhuǎn)，病情相對較輕的患者過早轉(zhuǎn)出。該指標因限于48 h，低于國內(nèi)外報道數(shù)據(jù)，國外報道非計劃重返ICU 發(fā)生率為7.0%～14.4%，國內(nèi)報道為5.45%～7.66%[2-3]。

“三管”感染率均低于相關文獻報道數(shù)據(jù)[4-5]，與去年同期相比，呼吸機相關肺炎的感染率下降較為明顯；從各科室分布可以看出，急診科和呼吸內(nèi)科導管相關血流感染率較高，神經(jīng)外科和心外科呼吸機相關肺炎感染率較高，分別為3.7‰和3.6‰。2015年急診科聘用一名感控專職人員與科室感控小組成員共同對全科室的感控工作進行管理，定期與感控科共同分析監(jiān)測數(shù)據(jù)，導尿管相關泌尿系感染率比去年同期下降2.2‰。2015年呼吸內(nèi)科血管導管使用人數(shù)增加30.0%，增加了感染的概率，感染率上升了1.4‰。

心外科和神經(jīng)外科特殊級抗菌藥物送檢率未達到80.0%的國家標準，分別為61.0%和72.7%。主要問題是特殊級別抗菌藥物用藥指征不明確，部分醫(yī)師在患者無明確病原學證據(jù)的情況下，預防或經(jīng)驗性使用特殊級別抗菌藥，代表藥物為“注射用亞胺培南西司他丁鈉”。

加強ICU管理和規(guī)劃可以從以下方面入手：(1)ICU質(zhì)量控制規(guī)范化。ICU的特點可簡單概括為“患者病情危、急、難、重，醫(yī)務人員任務強度大、工作流程細、業(yè)務要求高、質(zhì)量標準嚴”。因此，要確保ICU救治質(zhì)量，提升ICU救治水平，必須規(guī)范先行。對照質(zhì)控指標，抓住質(zhì)控重點，設計質(zhì)控流程，增加ICU患者標化病死指數(shù)等指標監(jiān)測分析，改變零散的、不統(tǒng)一的質(zhì)量控制現(xiàn)狀。(2)ICU質(zhì)量監(jiān)測常態(tài)化。常態(tài)化就是要將ICU質(zhì)量控制全員化、持續(xù)化、動態(tài)化，形成一個質(zhì)量控制閉環(huán)，內(nèi)化一種醫(yī)療行為習慣。在新的15個指標中，大部分指標都沒有參考標準，也就是既沒有下限，也沒有上限，這就要求轉(zhuǎn)變質(zhì)量控制達標觀念，強化持續(xù)改進意識。(3)ICU質(zhì)量管理?？苹?。國家質(zhì)控指標中部分指標對?？艻CU質(zhì)量評價和指導有局限性，各科室科根據(jù)實際選擇該指標進行評估。如心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科都有自己專業(yè)的疾病嚴重程度評分標準和系統(tǒng)，可將APACHEⅡ評分作為參考性指標；再如感染性休克病人集束化治療雖然短期效果較好，但半年存活率在循證醫(yī)學上也沒有有效差異。(4)ICU質(zhì)量建設體系化。要關注ICU質(zhì)量體系完善，要多問“為什么”而不是“誰的錯”。一是強化制度機制建設，成立重癥醫(yī)學委員會，制定通用性重癥治療方案標準，明確急危重癥管理考核指標；二是加強監(jiān)護室醫(yī)務人員配置，并通過集中辦理培訓班、外派學習等措施，提升醫(yī)務人員業(yè)務能力；三是開展重癥醫(yī)學相關檢查檢驗，快速有效評估危重患者病情，更好把握轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入ICU指征。

[1]廖常菊,丁娟,張會禮,等.HFMEA應用于氣管插管非計劃性拔管的效果觀察[J].護理研究,2015,29(1):88-90.

[2]陳奇祥，方楸淑，陳斂明.非計劃性重返加護病房病患危險因子及預后之探討[D].臺北：臺灣國立大學.

[3]徐紹蓮,解紹芹.ICU轉(zhuǎn)出患者重返原因分析及護理對策[J].護理研究,2012,26(6):1500-l501.

[4]趙利群,易俊文,貢偉,等.重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2009,19(24):3335-3337.

[5]侯章梅,吳曉春,成燕,等.某院綜合ICU目標性監(jiān)測分析[J].中國感染控制雜志,2015,14(2):127-129.

王新偉(1987-)，男，陜西延安人，主治醫(yī)師，碩士

傅全威，E-mail：38196008@qq.com

2095-5561(2016)05-0308-04

R197

B

∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.05.15

2016-04-09